性別苦惱的臨床研究新進(jìn)展（DSM-5新標(biāo)準(zhǔn)）

鄧明昱博士

美國.東西方人類性學(xué)研究所教授、研究員（紐約）E-mail: millerdeng95@ gmail.com

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性別苦惱的臨床研究新進(jìn)展（DSM-5新標(biāo)準(zhǔn)）

鄧明昱博士

美國.東西方人類性學(xué)研究所教授、研究員（紐約）E-mail: millerdeng95@ gmail.com

【摘要】性別苦惱（Gender dysphoria）既往稱為性別認(rèn)同障礙（Gender identity disorder），又稱性別改變癥（Transsexualism）。是指一個人在心理上無法認(rèn)同自己與生俱來的性別，相信自己應(yīng)該屬于另一種性別?；蚴侵感詣e方面的心理障礙者深信稱之為自己是另一性別的人，并可能考慮改變自己的性別角色，對自己的身體進(jìn)行女性化或男性化處理，以取得更大的舒適性與自我認(rèn)同的性身份。美國精神病學(xué)會在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版（DSM-5）。DSM-5去除“性別認(rèn)同障礙”診斷名稱，而改為“性別苦惱”。這等同于“性別認(rèn)同”的“去病化”，肯定性別認(rèn)同的“多元性”。自此，性別認(rèn)同的差異不再有正常與不正常之分。近年來，在人類性學(xué)、精神病學(xué)和臨床心理學(xué)領(lǐng)域?qū)π詣e苦惱進(jìn)行了大量的臨床研究。根據(jù)DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)和新的臨床研究成果，本文對性別苦惱的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)防和保健進(jìn)行了分析。

【關(guān)鍵詞】性別苦惱；性別認(rèn)同障礙；《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版；臨床研究；性心理學(xué)

性別苦惱（Gender dysphoria）既往稱為性別認(rèn)同障礙（Gender identity disorder），又稱性別改變癥（Transsexualism）、易性癥、變性欲。是指一個人的性別自覺（性別認(rèn)同）與其生理性別完全相反，極想改變其性別?；蚴侵感詣e方面的心理障礙患者深信稱之為自己是另一性別的人，為此常要求手術(shù)使其性解剖結(jié)構(gòu)符合個人信念［1］。

美國精神病學(xué)會在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版（DSM-5）。DSM-5去除“性別認(rèn)同障礙”診斷名稱，也就是認(rèn)為，性別認(rèn)同的差異不再視為一種障礙或疾病，例如“我是男或是女”、“我是男也是女”、“我什么都不屬于”等等；自我性別認(rèn)同的與眾不同或你我彼此之間認(rèn)同的不同，自此，不再有正常與不正常之分。因此性別差異認(rèn)同的“去病化”，也讓多元的性別認(rèn)同“正?；薄Ｈコ靶詣e認(rèn)同障礙”的診斷名稱而改為“性別苦惱”［2］，等同于“性別認(rèn)同”的“去病化”，肯定性別認(rèn)同的“多元性”。有學(xué)者認(rèn)為，這一改名的舉足可比擬數(shù)十年前不再將同性戀視為精神病的重大決定。

在二十世紀(jì)的下半葉，增加了對于性別苦惱的覺察，健康專業(yè)人員開始協(xié)助患者減緩性別苦惱的特征，透過激素治療和手術(shù)來改變主要和次要性別特征，以及改變性別角色［3］。雖然Harry Benjamin已經(jīng)指出非性別常規(guī)的光譜現(xiàn)象15，然而，最初的臨床措施大都是聚焦于找出最適合進(jìn)行性別重置的人選，并且盡可能地促成完全從男性轉(zhuǎn)變到女性，或女性轉(zhuǎn)變?yōu)槟行缘纳砀淖儭＿@個措施經(jīng)過廣泛的檢驗(yàn)，并且證明效果是非常地顯著。各個研究的滿意度范圍，從男變女（MtF）患者的87%到女變男（FtM）患者的97%之間，而且后悔是極其罕見的［男變女（MtF）患者是1～1.5%，女變男（FtM）患者是＜1%］。事實(shí)上，對許多人而言，為了減緩性別苦惱的狀態(tài)，性激素治療和手術(shù)是必要的［4］。

世界上第一個進(jìn)行正式外科變性手術(shù)是1953年在丹麥開展的。此后，歐美各國相繼出現(xiàn)了一些為變性欲者服務(wù)的特別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在亞洲，新加坡于1977年、臺灣于1979年、香港于1981年、北京于1983年、上海于1990年均有變性手術(shù)的報(bào)告。全球變性欲者人數(shù)估計(jì)有20～30萬人，男女之比為2: 1。

性別苦惱經(jīng)過治療之后，絕大部分都可以獲得緩解。因此，雖然變性者可能在生命中的某一時刻經(jīng)歷到性別苦惱，但許多人在接受治療之后，將可以找出一個令自己感到舒適的性別角色和展現(xiàn)，盡管這些是不同于他們在出生時的指定性別，或是主流的性別規(guī)范與期待。

1　原因

性別苦惱的原因不明。他們的性染色體和性征并無異常，也未發(fā)現(xiàn)確切的遺傳證據(jù)。一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)，性別苦惱的發(fā)生與源于子宮內(nèi)發(fā)育時期的激素異常有關(guān)，認(rèn)為是胚胎發(fā)育時激素不協(xié)調(diào)的影響所致。這類稱之為原發(fā)性或先天性，或真性性別苦惱［5］。

某些學(xué)者更側(cè)重性別苦惱是異常性別角色獲得的結(jié)果。不僅重視胎兒期和圍產(chǎn)期雄激素對人類男性分化的決定性作用，也強(qiáng)調(diào)嬰兒出生后父母的性別態(tài)度，幼年性指定和習(xí)得行為（learning behaviour）的重要性。他們認(rèn)為，性別苦惱是幼童時某種家庭、環(huán)境或養(yǎng)育上的問題所致或有些人在極度心理壓力下產(chǎn)生變性的想法，此種類型稱之為繼發(fā)性或后天性，或暫時性性別苦惱［5］。

一些學(xué)者對產(chǎn)生性別苦惱的多種假說進(jìn)行了歸納［5-8］。其一，懲罪神學(xué)論，因?yàn)橛腥嗽贏phrodite女神殿偷東西，神給予的懲罰；其二，大腦皮質(zhì)受到破壞，產(chǎn)生性與性別不協(xié)調(diào)；其三，內(nèi)分泌不平衡，引起生理的改變；其四，外陰部過度傷害，有些學(xué)者認(rèn)為因?yàn)橥怅幉渴苓^多的傷害而改變了個性；其五，家庭環(huán)境造成，父母在子女表現(xiàn)某種性別時就高興，反之就懲罰，久之成為環(huán)境的條件反射而變更性別；其六，分離焦慮說，弗洛伊德認(rèn)為，男孩與母親的戀母情結(jié)過長，兒子怕與母親分離，久之，認(rèn)為自己即是母親就不會分離而產(chǎn)生性別的改變；其七，基因論，性與性別的基因在染色體之排列應(yīng)當(dāng)一致，但某種情況下排列不在一起而導(dǎo)致心理與生理的不協(xié)調(diào)。假說只能說明癥狀的一部分，卻無法解釋全部，目前最為學(xué)者肯定的是基因論。

2　臨床表現(xiàn)

2.1一般表現(xiàn)

臨床上多起病于青春期前，無明顯誘因，且緩慢起始，部分性別苦惱者甚至起始于“剛懂事”的童年。一開始便是對自己的性征不滿意與否定，并有改變性別身份的強(qiáng)烈愿望。喜著異性服裝，與異性伙伴一起玩，模仿異性的聲調(diào)、表情、姿勢并參加異性偏愛的活動。

許多性別苦惱者為了改變性別身份，自服可使體態(tài)發(fā)生異性化改變的藥物（如男性用雌激素，女性用雄激素）。此外，男性還用電解法除毛和胡須，求醫(yī)生切除自己的陰莖、睪丸，作人工陰道等。而女性則在雄激素幫助下，刺激胡須生長和喉頭生長，使聲調(diào)變低，體脂減少，并要手術(shù)切除雙乳、子宮等女性生殖器，并希望作人工陰莖。盡管患者的性意向指向同性的心理很強(qiáng)烈，但這些患者的性驅(qū)力卻不高，很少有自慰和其它類型的性活動如肛交、口交等［9］。

性別苦惱者雖無特征性的人格障礙，但一部分人可表現(xiàn)明顯的自我中心、好表現(xiàn)、富幻想的性格。據(jù)Walinder報(bào)告，約16%的性別苦惱者有自殺企圖。

2.2兒童期的表現(xiàn)

當(dāng)兒童兩歲時，可能會表現(xiàn)出性別苦惱的征兆。他們可能表達(dá)出想成為另一個性別的意愿，并且對他們的身體性征與功能感到不悅。此外，他們可能比較喜歡屬于另一個性別的衣服、玩具和游戲，以及喜歡跟另一個性別的同伴玩耍。然而，這些特征是異質(zhì)性的:有些兒童呈現(xiàn)強(qiáng)烈的非性別常規(guī)的行為與意愿，伴隨著對他們的主要性征，持續(xù)且極度地感到不自在。對其它的兒童而言，這些特征比較沒有那么地強(qiáng)烈，或僅是部分的存在。

性別苦惱的兒童可出現(xiàn)共存的內(nèi)化疾患，例如焦慮和憂郁。自閉癥類群障礙的盛行率，在臨床轉(zhuǎn)介之性別苦惱的兒童當(dāng)中，似乎比在一般大眾的比率還要高。

2.3青少年期的表現(xiàn)

對大部分兒童而言，性別苦惱將在青春期之前或早期的階段消失。然而，某些兒童對于這些感覺反而是更加地劇烈，并且當(dāng)他們成為青少年和發(fā)展出第二性征時，將會產(chǎn)生或增加對身體的厭惡感。一項(xiàng)研究資料指出，在兒童期出現(xiàn)較劇烈的非性別常規(guī)行為，乃是與性別苦惱持續(xù)至青春后期和成年早期有關(guān)聯(lián)性。當(dāng)然，許多性別苦惱的青少年和成人，在過去并沒有出現(xiàn)童年期的非性別常規(guī)行為。因此，當(dāng)青少年的性別苦惱首次在青春期變得明顯時，會令其它人（父母、其它家庭成員、朋友、和社區(qū)成員）感到驚訝不已［10］。

青少年經(jīng)歷到他們的主要和（或）次要性征，以及他們出生時的指定性別，與他們非常規(guī)的性別認(rèn)同時，可能會產(chǎn)生強(qiáng)烈的困擾。許多，但并非全部，性別苦惱的青少年對性激素和手術(shù)治療有強(qiáng)烈的渴望。越來越多的青少年，在進(jìn)入高中時就已經(jīng)開始以他們想要的性別角色生活。

被轉(zhuǎn)介到性別認(rèn)同門診的青少年，是具有接受早期醫(yī)療處遇的資格，在Tanner stage的第一階段，開始使用促性腺素釋放激素類似物21來抑制青春期（不同的國家和治療中心會有所差異）［11］。并非所有的門診都提供青春期抑制療法。如果有提供這樣的治療，青少年被允許展開治療的階段，有從青春發(fā)育期的Tanner stage第二階段到第四階段之間的差異。青少年接受治療的百分比，很可能受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)、文化差異、健康專業(yè)人員的意見、以及不同地區(qū)所提供的診斷程序的影響。

缺乏經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，可能將性別苦惱的特征誤認(rèn)為是一種妄想。從現(xiàn)象學(xué)而言，性別苦惱和妄想，或與其它精神癥狀，在表現(xiàn)上有本質(zhì)的差異。性別苦惱的兒童和青少年，絕大多數(shù)并沒有得到潛在的嚴(yán)重精神疾病，例如精神障礙。

性別苦惱的青少年，有共存的內(nèi)化疾患是很常見的，例如焦慮與憂郁，和/（或）外化疾患，例如對立反抗癥。如同在兒童期的現(xiàn)象，自閉癥類群障礙的盛行率，在臨床轉(zhuǎn)介之性別不安的青少年當(dāng)中，似乎比在一般青少年群體的比率還要高。

3　診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSM-5關(guān)于性別苦惱的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:

3.1兒童性別苦惱

個體體驗(yàn)或表達(dá)的性別與生理性別之間顯著地不一致，持續(xù)至少6個月，表現(xiàn)為下列至少6項(xiàng)（其中1項(xiàng)必須為診斷標(biāo)準(zhǔn)A1）情況:①有強(qiáng)烈的成為另一種性別的欲望或堅(jiān)持他（她）就是另一種性別（或?qū)ι硇詣e不同的某種替代性別）；②男孩（生理性別）對變裝的強(qiáng)烈偏好或模仿女性裝扮；女孩（生理性別）對只穿典型的男性服裝的偏好，以及對穿典型的女性服裝的強(qiáng)烈抵抗；③對在假裝游戲或幻想游戲中扮演相反性別角色的強(qiáng)烈偏好；④對被另一種性別通常使用或參與的玩具、游戲或活動的強(qiáng)烈偏好；⑤對另一種性別的玩伴的強(qiáng)烈偏好；⑥男孩（生理性別）強(qiáng)烈地排斥典型的男性化玩具、游戲和活動，以及強(qiáng)烈地回避打斗游戲；或女孩（生理性別）強(qiáng)烈地排斥典型的女性化玩具、游戲和活動；⑦對自己的性生理特征的強(qiáng)烈厭惡；⑧有希望第一和（或）第二性特征與自己體驗(yàn)的性別相匹配的強(qiáng)烈愿望。

該狀況與有臨床意義的痛苦或社交、學(xué)?；蚱渌匾δ芊矫娴膿p害有關(guān)，伴某種性發(fā)育障礙（例如，先天性腎上腺生殖器障礙:如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥或雄激素不敏感綜合征）。

3.2青少年和成人的性別苦惱

個體體驗(yàn)或表達(dá)的性別與生理性別之間顯著地不一致，持續(xù)至少6個月，表現(xiàn)為下列至少2項(xiàng)情況:①體驗(yàn)或表達(dá)的性別與第一和（或）第二性特征之間顯著地不一致（或在青少年早期，則為預(yù)期的第二性特征）；②由于與體驗(yàn)或表達(dá)的性別顯著地不一致，因而產(chǎn)生去除自己第一和（或）第二性特征的強(qiáng)烈欲望（或在青少年早期，防止預(yù)期的第二性特征的欲望）；③對擁有另一種性別的第一和（或）第二性特征的強(qiáng)烈欲望；④成為另一種性別的強(qiáng)烈欲望（或與生理性別不同的某種替代性別）；⑤希望被視為另一種性別的強(qiáng)烈欲望（或與生理性別不同的某種替代性別）；⑥深信自己擁有另一種性別的典型感覺和反應(yīng)（或與生理性別不同的某種替代性別）。

該狀況與有臨床意義的痛苦或社交、學(xué)校或其他重要功能方面的損害有關(guān)。①伴某種性發(fā)育障礙（例如，先天性腎上腺生殖器障礙:如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥或雄激素不敏感綜合征）；②變性后，個體已經(jīng)完全過渡到所渴求性別的全時生活中（有或沒有法律上的性別改變認(rèn)定），且經(jīng)歷過（或準(zhǔn)備接受）至少1次變性的醫(yī)學(xué)操作或治療程序-即定期的變性激素治療或符合所渴求性別的變性手術(shù)（如先天性男性的陰莖切除術(shù)，陰道成形術(shù)；先天性女性的乳房切除術(shù)或陰莖成形術(shù)）。

4　診斷與鑒別診斷

有些人經(jīng)歷到性別苦惱，并且困擾的程度已經(jīng)達(dá)到正式診斷的標(biāo)準(zhǔn)，便有可能被歸類為一種精神障礙。這種診斷并不是污名化烙印或剝奪公民權(quán)與人權(quán)的許可證?，F(xiàn)有的分類系統(tǒng)，如《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版（美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會）和《國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)》（世界衛(wèi)生組織）定義數(shù)以百計(jì)的精神障礙，不論是在發(fā)病、持續(xù)時間、病理、臨床表現(xiàn)、以及治療方面，都是截然地不同。這些系統(tǒng)全部都是嘗試分類集群的癥狀和條件，而不是針對個人本身。所謂的障礙，只是描述一個人對抗著某種事物，而不是描述這個人的本身或個人的認(rèn)同［12］。

性別苦惱以對現(xiàn)存的性別身份的否定，并謀求性別轉(zhuǎn)換為特征，典型病例的診斷不難。

4.1病史、心理測驗(yàn)、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

斷定是否真性性別苦惱者，要由各科專家組成的性別認(rèn)同小組根據(jù)多方面的檢驗(yàn)和長期觀察來做出決定。性別認(rèn)同小組一般包括有精神科、臨床心理學(xué)、遺傳醫(yī)學(xué)、外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、婦科、心理衛(wèi)生、社會學(xué)、律師等專家組成。求診者須接受如下一些特殊檢查來取得詳盡的病史資料［13］。①一系列標(biāo)準(zhǔn)的心理測驗(yàn)，如“Bem性別角色量表”（Bem sex role inventory，BSRI）、性別角色信念量表（Gender role beliefs scale，GRBS），男性角色量表和女性角色量表（masculine gender roles scale and feminine gender roles scale）、MMPI，16PF等；②各科化驗(yàn)，尤其是性激素水平的測定；③腦電波及陰莖檢測；④邀請求診者家人面談或接受部分心理測驗(yàn)。

4.2診斷要點(diǎn)

①強(qiáng)烈而持續(xù)認(rèn)同異性的性別。對自己的性別持續(xù)感覺煩惱，或?qū)ψ约盒詣e的性別角色感覺不適當(dāng)；②上述表現(xiàn)至少持續(xù)6個月。

4.3鑒別診斷

4.3.1異性裝扮障礙（Transvestic disorder）指穿異性服裝既不是為了尋求性興奮，也不是希望改變性別和性角色，而是為了暫時獲得異性的成員資格，喜歡異性裝扮。

多數(shù)男子性別苦惱者與男子異性裝扮障礙者一樣著女裝，但心理上卻截然相反。前者著女裝以表明自己的女性身份，并不產(chǎn)生性喚起，而后者著女裝以激起性興奮，但他們?nèi)匀幻靼鬃约旱哪行陨矸?。前者討厭自己的性器官，而后者認(rèn)為自己的性器官是愉悅的來源。

4.3.2跨性別（Transgender）是指那些不認(rèn)為自己的性別與他們出生時基于生殖器官而被決定的性別表現(xiàn)為一致的人?；蛘哒f各人的真實(shí)性別沒有在其出生時被真實(shí)的反映出來。

跨性別者一般不會進(jìn)行醫(yī)學(xué)性別重整治療（Medical gender reassignment therapy）。

有人認(rèn)為跨性別者是性別苦惱者的一同義詞。這種用法的問題是，它混淆了跨性別者和性別苦惱者之間的區(qū)別。跨性別者認(rèn)為自己是不同于男性和女性的另一種性別；而性別苦惱者則認(rèn)為自己是在“女性身體里的男性”或“男性身體里的女性”，進(jìn)而希望通過手術(shù)“改變性別”。

4.3.3雙性人（Intersex）雙性人，在醫(yī)學(xué)上稱為兩性畸形或性別畸形，俗稱“陰陽人”，是指生殖器官發(fā)生變異，出現(xiàn)與正常的男女生殖器官不同的器官的人。雌雄同體的人在不同文化中有不同待遇。在某些文化中這種人被歸類為“第三性”或性別混合的社會角色。在大部分社會中，雌雄同體的人期待選擇一個生物性別，并順從此性別的社會性別角色?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在西方社會興起后，性別不明的雌雄同體個體會以手術(shù)改變其生殖器，使生殖器看來像雄性或雌性。

5　處理

性別苦惱者常常要求治療自己的身體，而不是心理。因此，針對他們欲改變性別觀念的心理治療，罕有獲得成功的。在20世紀(jì)下半葉，增加了對于性別苦惱的覺察，健康專業(yè)人員開始協(xié)助患者減緩性別苦惱的特征，透過性激素治療和手術(shù)來改變主要和次要性別特征，以及改變性別角色。然而，最初的臨床措施大都是聚焦于找出最適合進(jìn)行性別重置的人選，并且盡可能地促成完全從男性轉(zhuǎn)變到女性，或女性轉(zhuǎn)變?yōu)槟行缘纳砀淖?。這個措施經(jīng)過廣泛的檢驗(yàn)，并且證明效果是非常地顯著。各個研究的滿意度范圍，從男變女（MtF）患者的87%，到女變男（FtM）患者的97%之間，而且后悔是極其罕見的（男變女患者是1～1.5%，女變男患者是＜1%）。

隨著該領(lǐng)域日益發(fā)展成熟，健康專業(yè)人員了解到盡管有許多人同時需要性激素和手術(shù)治療，以便減緩他們的性別苦惱狀況，但是其它人只需要這些治療選項(xiàng)的其中之一，甚至有些人什么都不需要。通常在心理治療的協(xié)助下，有些人統(tǒng)整了跨性別的感覺，并且融入于他們出生時所指定的性別角色之中，而不認(rèn)為有將身體變成女性或男性的需要。對于其它人而言，性別角色和展現(xiàn)的改變，將有效地減緩性別苦惱狀況。有些患者可能需要性激素來幫助性別角色的改變，但不需要手術(shù)；其它人可能需要經(jīng)由手術(shù)來改變性別角色，但不需要性激素。換句話說，性別苦惱的處理已經(jīng)變得更加個別化［13-15］。

5.1心理治療

心理治療的一般目標(biāo)，是設(shè)法將個人的整體心理福祉、生活質(zhì)量和自我實(shí)現(xiàn)，提升到最大極限。心理治療并不打算去改變個人的性別認(rèn)同；而是，心理治療可以協(xié)助個人去探索性別的問題，并且設(shè)法去減緩性別苦惱。最典型的狀況是，治療的中心目標(biāo)放在協(xié)助他們性別認(rèn)同的展現(xiàn)，擁有長期的自在感受，并且有真實(shí)的機(jī)會，能夠在他們的關(guān)系、教育、和工作上獲得成功。

針對性別苦惱者提供社會支持與心理治療時，心理健康專業(yè)人員應(yīng)該大致遵循以下幾點(diǎn):①心理健康專業(yè)人員應(yīng)該協(xié)助家庭，以接納和理解的態(tài)度，響應(yīng)他們性別苦惱的兒童或青少年的問題。家庭在青少年的心理健康和福祉上，扮演著重要的角色。這也適用于社區(qū)的輔導(dǎo)者，他們可以成為社會支持的其它來源；②心理治療應(yīng)該聚焦于減緩兒童或青少年與性別苦惱有關(guān)的困擾，并且改善任何其它的心理困擾。針對尋求變性的青少年，心理治療可以聚焦在手術(shù)之前、進(jìn)行中和手術(shù)后，給予他們支持。過去曾經(jīng)將治療目標(biāo)放在改變個人的性別認(rèn)同上，使其更符合出生時的指定性別，但是這樣的嘗試并沒有成功。特別是從長期來看，這樣的治療已經(jīng)不再被認(rèn)為是合乎倫理規(guī)范；③協(xié)助家庭處理對于他們的孩童或青少年的性心理結(jié)果，所產(chǎn)生的不確定與焦慮感受，以及在幫助年輕人發(fā)展正向的自我概念上予以協(xié)助；④心理健康專業(yè)人員不應(yīng)該將二元的性別觀念強(qiáng)加于他人身上。他們應(yīng)該給予個案足夠的空間，去探索性別展現(xiàn)的不同選擇。性激素或手術(shù)治療對于某些青少年而言是適當(dāng)?shù)?，但是對于其它人卻不一定合適；⑤協(xié)助個案和他們的家屬做出困難的決定，包括在何種程度上允許個案展現(xiàn)與他們的性別認(rèn)同一致的性別角色，以及性別角色和可能之社會轉(zhuǎn)換的時間點(diǎn)。例如，個案在就學(xué)期間僅進(jìn)行部分的社會轉(zhuǎn)換（例如，反映出性別認(rèn)同的穿著打扮與發(fā)型）或完全的社會轉(zhuǎn)換（例如，加上使用和性別認(rèn)同一致的名字和別名）。困難的問題包括是否與何時應(yīng)該告知其它人關(guān)于個案的狀況，以及生活周遭的他人又應(yīng)該如何響應(yīng)；⑥心理健康專業(yè)人員應(yīng)該協(xié)助個案和他們的家屬，在與社區(qū)成員和官方機(jī)構(gòu)，例如教師、學(xué)校董事會和法院互動時，扮演教育和倡導(dǎo)者的角色；⑦心理健康專業(yè)人員應(yīng)該努力與非性別常規(guī)的兒童（青少年）和他們的家屬，在任何后續(xù)的社會轉(zhuǎn)換或生理介入治療過程，維持治療性的關(guān)系。以便確保性別展現(xiàn)的決定和性別苦惱的治療，是經(jīng)過深思熟慮和反復(fù)考慮。同樣的道理也適用于在與心理健康專業(yè)人員會面之前，就已經(jīng)進(jìn)行社會性別角色轉(zhuǎn)換的兒童或青少年。

5.2性激素治療

5.2.1性激素治療的醫(yī)療必要性女性化/男性化的性激素治療，是指通過外源性內(nèi)分泌制劑的投藥，促成女性化或男性化的改變。對性別苦惱的變性者而言，是必要的介入治療。有些人追求最大的女性化/男性化效果，但是，其它人則對于兼性的呈現(xiàn)感到輕松自在，此乃是性激素將現(xiàn)存的第二性征削弱至最低程度所造成的效果。

性激素治療乃是根據(jù)患者的目標(biāo)、藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)/效益比、其它身體病況的存在、以及社會與經(jīng)濟(jì)問題的考慮，因此必須是個別化的。對于不愿意進(jìn)行社會性別角色的轉(zhuǎn)換或接受手術(shù)治療，或者無法做到這一點(diǎn)的患者，性激素治療能夠帶來極大的自在感受。荷爾蒙治療是提供給某些人的建議標(biāo)準(zhǔn)，但不是針對所有的人，性別苦惱的手術(shù)治療也是如此。

5.2.2性激素治療入選的標(biāo)準(zhǔn)①屬于持續(xù)且確定診斷的性別苦惱；②具備作出充分知情的決定和同意接受治療的能力；③達(dá)到某一國家的法定成年年齡；④如果存在顯著的醫(yī)療或心理健康問題，它們必須得到相當(dāng)良好的控制。

5.2.3性激素治療的生理效果女性化/男性化性激素治療將造成生理的變化，因而能夠與患者的性別認(rèn)同更加地一致。在FtM患者當(dāng)中，以下是預(yù)期將會發(fā)生的生理變化:聲音變低沉，陰蒂增大（變異性）、臉部和身體毛發(fā)增生、停經(jīng)、乳房組織萎縮、性欲增加、以及與肌肉質(zhì)量相比較，身體脂肪的百分比較為減少。在MtF患者當(dāng)中，以下是預(yù)期將會發(fā)生的生理變化:乳房發(fā)育（變異性）、性欲和勃起功能下降、睪丸尺寸縮小、以及與肌肉質(zhì)量相比較，身體脂肪的百分比較為增加。無論是促成女性化或男性化的改變，大多數(shù)的生理變化都是在兩年內(nèi)發(fā)生。生理變化的數(shù)量和產(chǎn)生效果的確切時間表，可能會有很大變異性。

生理效果的程度和比例，取決于使用的劑量、投藥的路徑、和使用的藥物，這是根據(jù)患者特定的醫(yī)療目標(biāo)（例如，改變性別角色的展現(xiàn)、計(jì)劃進(jìn)行性別重建手術(shù)），以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評估來作選擇。目前沒有證據(jù)顯示，對于性激素治療的反應(yīng)-FtM者的聲音變得低沉可能是個例外-可以依據(jù)年齡、體型、種族、或家族外觀來準(zhǔn)確地預(yù)測。在所有其它的因素都相同之下，仍沒有證據(jù)顯示，對于產(chǎn)生出所欲求的生理變化，任何醫(yī)療核準(zhǔn)的性激素的種類或使用方法，能夠比其它方式更加地有效。

5.2.4性激素治療的臨床狀況性激素治療的銜接:無論是由臨床醫(yī)生開處方，或是透過其它方式獲得（例如，在網(wǎng)絡(luò)上購買），患者在就診前，可能已經(jīng)接受過性激素治療。臨床醫(yī)生可以提供有限的（1～6個月）的性激素處方，并且協(xié)助患者找到可以開出長期性激素治療處方的提供者。提供者應(yīng)該要評估患者目前之治療方案的安全性，以及藥物的交互作用，當(dāng)有必要時，以更安全的藥物或劑量替代之。如果性激素是先前開出的處方，應(yīng)該要求查閱醫(yī)療記錄（在患者的同意之下），以便獲知基準(zhǔn)線的檢查和實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)，以及任何不良事件的結(jié)果。性激素提供者也應(yīng)該要與任何正在照護(hù)患者的心理健康專業(yè)人員進(jìn)行溝通。提供者需要讓患者了解，銜接的性激素處方只限于在銜接治療的過渡期間內(nèi)開出。

性腺切除后的性激素治療:在卵巢切除手術(shù)或睪丸切除手術(shù)之后，進(jìn)行雌激素或睪固酮的性激素替代療法，通常是持續(xù)終生的，除非是出現(xiàn)醫(yī)學(xué)上的禁忌癥。由于在這些手術(shù)之后，性激素的使用劑量通常會降低，而且只需要隨著年齡和共病的健康問題來進(jìn)行調(diào)整，在這種情況下的性激素處置，非常類似于任何性腺功能低下之患者的性激素替代療法。

性腺切除前的性激素維持治療:當(dāng)患者使用性激素而達(dá)到最大之女性化/男性化改變的效益后（通常是兩年或兩年以上），他們?nèi)猿掷m(xù)接受性激素的維持劑量。維持劑量乃根據(jù)健康情形、老化、或其它方面的考慮，例如因應(yīng)生活方式的改變而進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)接受性激素維持治療的患者就診時，提供者應(yīng)該要評估患者目前治療方案的安全性，以及藥物的交互作用，當(dāng)有必要時，以更安全的藥物或劑量替代之。患者應(yīng)該持續(xù)接受定期的生理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測的醫(yī)療監(jiān)控。當(dāng)患者有任何健康狀況的改變，以及有證據(jù)顯示出現(xiàn)性激素的潛在長期風(fēng)險(xiǎn)時，則應(yīng)該要定期的重新評估性激素的劑量和形式。

展開女性化/男性化性激素治療:在這種臨床情況下，需要提供者在時間和專業(yè)上給予最大的承諾。性激素治療必須是個別化的，此乃根據(jù)患者的目標(biāo)、藥物的風(fēng)險(xiǎn)/效益比、其它身體病況的存在、并且考慮社會和經(jīng)濟(jì)問題。

5.3手術(shù)治療

5.3.1選擇進(jìn)行變性手術(shù)的程序選擇進(jìn)行變性手術(shù)需要一個復(fù)雜而漫長的臨床過程。當(dāng)病史資料收集后，需進(jìn)行如下程序:①性別認(rèn)同小組研討會診，初步得出診斷，提出處理辦法；②求診者每12個月接受一年一度的檢驗(yàn)，為期5年；③性別認(rèn)同小組確診為變性欲者后，并計(jì)劃進(jìn)行變性手術(shù)時開始要求求診者在社會中以異性身份生活，建立異性形象，以異性身份尋找工作。在此期間，性別認(rèn)同小組應(yīng)幫助其辦理有關(guān)性身份等一切證件上的性別問題；④術(shù)前需進(jìn)行法律咨詢，包括法律意見及法律后果（婚姻、兒女、有關(guān)“性”的犯罪）；⑤建立其異性身份1年后，接受性別認(rèn)同小組的再度評估，如認(rèn)為心理狀況穩(wěn)定，則開始接受性激素治療。異性身份建立2年后，再接受評估，確定合格方能接受變性手術(shù)；⑥施行變性手術(shù):男性轉(zhuǎn)女性切去雙側(cè)睪丸、陰莖并造人工陰道；女性轉(zhuǎn)男性則切除雙側(cè)乳房、子宮、卵巢并作人工陰莖；⑦手術(shù)前后都要接受性激素及心理治療；⑧變性手術(shù)獲成功的病例，長期心理治療亦不可缺少。因?yàn)楦男允中g(shù)并不能治愈早已存在的精神病理學(xué)改變。術(shù)后的性別再指定、性定向和對異性角色的適應(yīng)都是一個長期的過程。

5.3.2變性手術(shù)的內(nèi)容①針對男變女（MtF）的患者，手術(shù)治療可能包括以下內(nèi)容: a.乳房/胸部手術(shù):隆乳手術(shù)（植入手術(shù)/脂肪填充手術(shù)）；b.生殖器手術(shù):陰莖切除手術(shù)、睪丸切除手術(shù)、陰道成形手術(shù)、陰蒂整型手術(shù)、外陰部成形手術(shù)；c.非生殖器、非乳房手術(shù):臉部女性化手術(shù)、抽脂手術(shù)、脂肪填充手術(shù)、嗓音手術(shù)、甲狀軟骨縮小手術(shù)、臀部增大手術(shù)（植入手術(shù)/脂肪填充手術(shù)）、頭發(fā)重建、以及各種美容手術(shù)；②針對女變男（FtM）的患者，手術(shù)治療可能包括以下內(nèi)容: a.乳房/胸部手術(shù):皮下乳房切除手術(shù)、塑造男性胸部；b.生殖器手術(shù):子宮切除手術(shù)/雙側(cè)卵巢切除手術(shù)、重建尿道的固定部分，結(jié)合陰核釋出手術(shù)或陰莖成形手術(shù)（采用帶蒂或帶血管的皮瓣）、陰道切除手術(shù)、陰囊成形手術(shù)、以及植入勃起和/或睪丸的假體；c.非生殖器、非乳房手術(shù):嗓音手術(shù)（罕見）、抽脂手術(shù)、脂肪填充手術(shù)、胸部植入手術(shù)，以及各種美容手術(shù)。

5.3.3變性手術(shù)前后的注意點(diǎn)

5.3.3.1變性手術(shù)是不可逆轉(zhuǎn)的男變女的變性手術(shù)，會隆胸及切除睪丸陰莖，再于直腸與尿道之間制造一條信道作為假陰道；女變男的手術(shù)會切除病人的乳房、子宮及卵巢，再為當(dāng)事人以其四肢組織移植制成假陽具。這是一個不可逆轉(zhuǎn)的手術(shù)，并且手術(shù)會帶來極大的痛楚，所以當(dāng)事人要清楚了解自己的需要，避免做成錯誤決定。

早前有變性人表示他們不是變性，而是還原。因?yàn)樗J(rèn)為自己根本就是另一個性別，變性手術(shù)只是將錯配的身體還原過來。這說法是將人的性別焦點(diǎn)集中在性別身份（Gender Identity）方面，忽略了生理性別（Sex）的層面?；蛘呖梢赃@樣說，變性手術(shù)是醫(yī)學(xué)上的外科及整形手術(shù)，只能產(chǎn)生身體器官上的改變，藉此幫助變性人處理性別認(rèn)同上的問題，好讓他們能接納自己的身體，解決生活上遇到的困難，能以變性后的性別生活。

5.3.3.2變性手術(shù)并不能真正改變性別變性人在手術(shù)后能成功變?yōu)榱硪粋€性別嗎？其實(shí)，任何手術(shù)都不能更改人的生理性別（Sex），XX（女生）或XY（男生）的性染色體會跟著我們終老。故此，變性人在醫(yī)學(xué)上不能算作性轉(zhuǎn)變，雖然身體外觀改變了，但性染色體是不能改變的。變性人雖然可進(jìn)行性交，但不能成孕。男變女者（MtF）不會排卵，人造陰道沒有分泌物，更沒有月經(jīng)。女變男者（FtM）沒有精子，不能射精，人造陰莖不能像正常陰莖般受刺激時勃起，所以一直都是呈現(xiàn)勃起狀態(tài)。而且，變性人在手術(shù)后仍需持續(xù)服用性激素，才能維持第二性征上的轉(zhuǎn)變。另一方面，他們不論是否進(jìn)行變性手術(shù)，都打從心底認(rèn)為自己應(yīng)該屬于另一種性別。所以，手術(shù)本身對一個人的生理性別（Sex）和性別身份（Gender Identity）未能造成任何改動。

5.3.3.3“性別轉(zhuǎn)換手術(shù)”到底改變了什么？“性別轉(zhuǎn)換手術(shù)”能改變的是法律上的性別定位。以生理性別是男的變性人為例，雖然他們自覺是女性，但一日未進(jìn)行變性手術(shù)，不論他們的性別表達(dá)是如何的女性化，法律仍然視他們是男性?；疾∽≡簳r要進(jìn)入男病房，犯罪后要進(jìn)入男性監(jiān)獄；他們進(jìn)出洗手間、出入境檢查證件、求職等都有可能產(chǎn)生誤會和困難。

當(dāng)完成一系列的心理評估、性激素治療及變性手術(shù)后，他們能更改法律上的性別身份，以變性后的性別生活。當(dāng)變性人結(jié)婚權(quán)的終審判決后，他們亦能與另一性別的人結(jié)婚。

5.3.3.4不同程度的變性手術(shù)可致混亂變性手術(shù)可以對身體器官有不同程度的改動。如果男變女的變性人隆胸但保留陰莖，而女變男的變性人切除乳房但保留子宮，會產(chǎn)生十分混亂的后果。外國曾有保留子宮的男變性人（FTM）懷孕產(chǎn)子，亦有保留陰莖的女變性人（MTF）進(jìn)入女更衣室對使用者造成困擾。

6　終身預(yù)防與基層醫(yī)療保健

變性手術(shù)后需要終身的健康保健服務(wù)［14，16］。例如，在相對年輕的年齡時，已經(jīng)進(jìn)行生殖器手術(shù)和/或接受長期且大量的性激素治療，為了避免負(fù)面的繼發(fā)效應(yīng)，患者乃需要在基層保健和跨性別健康上有經(jīng)驗(yàn)的提供者，給予醫(yī)療上的保健服務(wù)。假使所有的服務(wù)無法由單一的提供者提供，則所有提供服務(wù)的人必須要進(jìn)行持續(xù)的溝通。

基層醫(yī)療保健和健康維護(hù)的問題，應(yīng)該在為了減輕性別苦惱而進(jìn)行任何可能之性別角色的改變和介入治療之前、在此期間當(dāng)中、及之后，得到妥善地處理。盡管性激素的提供者和外科醫(yī)生，在預(yù)防保健上扮演著重要的角色，然而，針對整體的保健需求而言，每一位變性者仍應(yīng)該要有基層醫(yī)療保健提供者的陪伴。

6.1一般的預(yù)防保健

為社會大眾所發(fā)展的篩檢指引是適用于身體器官系統(tǒng)，此乃較不會受到女性化/男性化的性激素治療的影響。然而，在某些范疇上，例如心血管疾病的危險(xiǎn)因子、骨質(zhì)疏松癥和某些癌癥（乳癌、子宮頸癌、卵巢癌、子宮癌、和前列腺癌），若使用一般的指引來篩檢接受荷爾蒙治療的個體時，可能會高估或低估其成本效益。

針對接受女性化/男性化的性激素治療的患者，有些資源提供了詳細(xì)的基層醫(yī)療方案，包括性別重建手術(shù)的術(shù)后治療。臨床醫(yī)生應(yīng)該參考這些證據(jù)，以及根據(jù)性激素治療在患者的基準(zhǔn)線風(fēng)險(xiǎn)上的影響，并且和他們討論篩檢的結(jié)果。

6.2癌癥篩檢

對于變性者，與性相關(guān)的器官系統(tǒng)的癌癥篩檢，將會面臨特別的醫(yī)療和心理上的挑戰(zhàn)。

由于缺乏大規(guī)模的前瞻性研究，因此對于此類型的群體，預(yù)防保健人員不太可能有足夠的證據(jù)來決定癌癥篩檢的適當(dāng)類型和頻率。

過度的篩檢將造成較高的健康保健成本、以及較高的偽陽性比率，而且往往是不必要地暴露于輻射和/或診斷的介入措施，例如活組織的切片檢查。然而，不足的篩檢將會導(dǎo)致潛在可治療之癌癥的延遲診斷。

患者會發(fā)現(xiàn)在癌癥篩檢的過程中，需要面臨性別的確認(rèn)（例如當(dāng)MtF患者進(jìn)行乳房X光檢查時）或是同時遭受到肉體和精神上的痛苦（例如當(dāng)FtM患者接受持續(xù)性的子宮頸抹片檢查）。

6.3泌尿與生殖系統(tǒng)的保健

同時對于兩個性別的變性者而言，婦科保健可能是必要的。在FtM患者的群體當(dāng)中，此類型的保健主要是針對沒有進(jìn)行生殖器手術(shù)的患者。在MtF患者的群體當(dāng)中，進(jìn)行生殖器手術(shù)之后乃是需要這類型的保健。雖然許多外科醫(yī)生為患者提供術(shù)后的泌尿與生殖的保健，但是，基層家庭醫(yī)師和婦科醫(yī)生，也應(yīng)該要熟悉這類型群體之特殊的生殖器問題。

所有的MtF患者應(yīng)該接受有關(guān)生殖器衛(wèi)生、性學(xué)和預(yù)防性傳染疾病的咨詢；對于接受生殖器手術(shù)的患者，也應(yīng)要告知需要定期地進(jìn)行陰道擴(kuò)張或插入式性交，以便維持陰道的深度和寬度。因?yàn)槟行缘墓桥?、人工陰道的軸度和尺寸，相較于自然的陰道，乃是有解剖結(jié)構(gòu)上的顯著差異。如果MtF患者和他們的伴侶并不理解上述的狀況，此解剖上的差異將會對性交造成影響。

下尿路感染經(jīng)常發(fā)生在接受手術(shù)的MtF患者身上，原因在于重建手術(shù)所造成的尿道縮短。此外，這些患者可能常困擾于下尿路的功能障礙；這種疾病可能是因?yàn)樵谥蹦c和膀胱之間進(jìn)行分割的過程中，損壞了膀胱下壁的自主神經(jīng)系統(tǒng)，以及膀胱本身的位置改變所造成的結(jié)果。膀胱的功能障礙（如膀胱過動癥，壓力或急迫性尿失禁）可能會在性別重建手術(shù)之后發(fā)生。

大多數(shù)的FtM患者并沒有進(jìn)行陰道切除手術(shù)。雖然當(dāng)患者接受男性化性激素的治療時，睪固酮有可能會轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に兀侨阅軌蛞?guī)則地觀察到陰道襯里的萎縮，并且可能導(dǎo)致瘙癢或灼熱感。進(jìn)行

·論著·（精神衛(wèi)生）

New Progress of Clinical Research to Gender Dysphora（DSM-5 Update）

Deng Mingyu
M D，Ph.D.Professor＆Researcher，Institute for Oriental-Western Human Sexuality，New York，USA

【Abstract】Gender dysphoria（GD）previously called gender identity disorder（GID），also known transsexualism.It refers to a discomfort with one’s gender assigned at birth.Individuals who have persistent gender dysphoria typically have an experienced gender identity that differs significantly from the sex they were assigned at birth，and may consider changing their gender role and feminize or masculinize their body to achieve greater comfort with self and identity.American Psychiatry Association（APA）has published＜Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition＞（DSM-5）in 2013.DSM -5 has removed the "gender identity disorder"’s diagnosis name and change to "gender dysphoria".This is equivalent to " gender identity" into "treat illness"，and affirmed gender identity of "diversity".Since then，difference of gender identity is no normal or abnormal points.In recent years，A lot of clinical research on gender dysphoria has been practiced in human sexuality，psychiatry，and clinical psychology fields.According to update of DSM-5 and new achievement of clinical research，this paper has analyzed to etiology and pathogenesis，clinical manifestations，diagnostic criteria，diagnosis and differential diagnosis，treatment，prevention and health care of gender dysphoria.

【Key words】Gender dysphoria；GID；DSM-5；Clinical research；Sexual psgchlogg

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.01.001

中圖分類號：R395.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號:1005-1252（2016）01-0001-08