日間嗜睡與急性缺血性卒中短期預(yù)后的關(guān)系

謝子珍，李常紅，孟曉梅，于逢春

腦血管疾病的常見危險(xiǎn)因素包括吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等。除此之外，近年來關(guān)于睡眠障礙與腦血管病的研究越來越多，但結(jié)果存在分歧。日間嗜睡患病率隨著年齡的增加而增加[1]。有研究顯示對(duì)于既往無腦血管病病史的老年患者，日間嗜睡增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[2]。一項(xiàng)隨訪長(zhǎng)達(dá)6年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，日間嗜睡為缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。但也有研究顯示不同的結(jié)論，如Gangwisch等的研究認(rèn)為日間嗜睡并非女性缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本研究旨在探討日間嗜睡程度與缺血性卒中患者急性期神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2015年6月-9月在北京市海淀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的發(fā)病48 h內(nèi)急性缺血性卒中患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)2014年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]，符合急性缺血性卒中診斷，包括腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）；③發(fā)病48 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中前有嚴(yán)重認(rèn)知損害者或癡呆者；②卒中前有嚴(yán)重精神疾病者；③有意識(shí)障礙、失語、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、耳聾和嚴(yán)重的視力障礙而影響量表測(cè)評(píng)者；④存在嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等合并癥和并發(fā)癥而不能完成檢查者；⑤拒絕參加本項(xiàng)研究者。

1.2 資料收集 收集患者以下信息：①人口學(xué)特征：性別、年齡等；②缺血性卒中危險(xiǎn)因素：高血壓[6]、糖尿病[7]、腦出血[8]、缺血性卒中和TIA病史[5]、高脂血癥[9]、心功能衰竭[10]、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[11]、心房顫動(dòng)[12]、周圍血管病[13]、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（kg/m2）、吸煙史（一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者）、飲酒史（平均每天飲酒精量＞50 g）等；③其他資料，包括腰圍、頸圍、睡眠時(shí)間等。

量表測(cè)評(píng)：入院時(shí)測(cè)評(píng)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分及日間嗜睡量表[愛波沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）]，回顧發(fā)病前1個(gè)月ESS評(píng)分，隨訪發(fā)病14 d時(shí)NIHSS評(píng)分。所有量表均由獲得資質(zhì)的神經(jīng)科醫(yī)師專人測(cè)評(píng)。

1.3 資料分析方法 分析患者發(fā)病前1個(gè)月ESS評(píng)分與基線特點(diǎn)、入院NIHSS評(píng)分、入院ESS評(píng)分、發(fā)病14 d NIHSS評(píng)分、發(fā)病14 d與發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分差值（△NIHSS=入院NIHSS-14 d NIHSS）之間的相關(guān)性。

根據(jù)發(fā)病前1個(gè)月的ESS評(píng)分分組，將ESS≥6分定義為嗜睡組，ESS＜6分定義為非嗜睡組。比較兩組入院時(shí)NIHSS和ESS評(píng)分、發(fā)病14 d NIHSS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。所有統(tǒng)計(jì)量均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共納入106例符合入排標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性卒中患者，其中男性78例（73.6%），女性28例（26.4%），年齡32～94歲，平均（65.6±14.1）歲。

2.2 相關(guān)性分析結(jié)果 入組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分平均為（3.67±2.72）分、發(fā)病14 d NIHSS評(píng)分平均為（2.72±4.05）分、△NIHSS評(píng)分平均為（0.96±3.09）分、入院時(shí)ESS評(píng)分平均為（8.84±7.19）分、發(fā)病前1個(gè)月的ESS評(píng)分平均為（3.32±4.17）分。

在Pearson相關(guān)分析中，發(fā)病前1個(gè)月的ESS評(píng)分與入院時(shí)NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.199，P值為0.041；發(fā)病前1個(gè)月ESS評(píng)分與發(fā)病14 d NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.276，P值為0.004；發(fā)病前1個(gè)月的ESS評(píng)分與△NIHSS呈負(fù)相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.189，P值為0.042；發(fā)病前1個(gè)月的ESS評(píng)分與入院時(shí)ESS評(píng)分呈正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.407，P值為＜0.001。

2.3 嗜睡組與非嗜睡組臨床特點(diǎn) 嗜睡組共28例，平均年齡（67.39±12.57）歲，男性20例（71.4%），女性8例（28.6%）；非嗜睡組共78例，平均年齡（64.64±14.67）歲，男性58例（74.4%），女性20例（25.6%）。嗜睡組入院時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病14 d NIHSS評(píng)分及入院時(shí)ESS評(píng)分均顯著高于非嗜睡組，△NIHSS顯著低于非嗜睡組（表1）。

表1 嗜睡組與非嗜睡組臨床特征比較

3 討論

Jaussent等[3]研究發(fā)現(xiàn)，日間嗜睡是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但日間嗜睡對(duì)缺血性卒中轉(zhuǎn)歸的研究甚少。本研究顯示發(fā)病前1個(gè)月存在日間嗜睡情況的急性缺血性卒中患者入院時(shí)神經(jīng)功能障礙及發(fā)病14 d神經(jīng)功能障礙更加嚴(yán)重，提示此類患者急性期病情更容易惡化。

導(dǎo)致日間嗜睡的原因有多種，Whitney等[14]在4578例65歲以上健康人群中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20%的人群存在日間嗜睡癥狀，日間嗜睡與種族、抑郁狀態(tài)、打鼾史、睡眠呼吸暫停綜合征、夜間頻繁覺醒、服用治療充血性心力衰竭藥物，使用安眠藥及久坐的生活方式等相關(guān)。在北曼哈頓研究（the Northern Manhattan Study，NOMAS）[15]中發(fā)現(xiàn)，日間嗜睡與血糖升高明顯相關(guān)，而血糖升高為卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Gangwisch等[4]發(fā)現(xiàn)，日間嗜睡與代謝性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高膽固醇血癥）及睡眠障礙（包括睡眠時(shí)間、鼾聲、倒班工作和睡眠不充足）相關(guān)，代謝性疾病和睡眠障礙是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究的缺血性卒中患者中，嗜睡組和非嗜睡組的常見危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、既往卒中病史等并無顯著差異，可能與研究的人群不同相關(guān)，本研究以急性缺血性卒中為研究對(duì)象。另外，也可能與本研究樣本量不大有關(guān)。

在一項(xiàng)納入277例缺血性卒中患者的研究中，超過一半的患者存在失眠癥狀，大約38%的患者在卒中發(fā)生前就已經(jīng)存在失眠癥狀[16]。中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)配對(duì)樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪的4年內(nèi)，失眠組的患者發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)為非失眠組的1.54倍。同時(shí)，失眠可導(dǎo)致缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，在青年人群中尤為明顯[17]。本研究發(fā)現(xiàn)日間嗜睡組患者發(fā)生缺血性卒中前更易出現(xiàn)失眠癥狀，與之前的研究結(jié)果相似。失眠導(dǎo)致的缺血性卒中的機(jī)制目前尚不明確，有研究者認(rèn)為失眠可能通過炎癥反應(yīng)[18]、內(nèi)分泌紊亂[19]、代謝失調(diào)[20]及交感神經(jīng)激活[21]等機(jī)制導(dǎo)致缺血性卒中。

本研究發(fā)現(xiàn)日間嗜睡組患者發(fā)病14 d神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，急性期病情更易惡化。有研究也顯示，缺血性卒中發(fā)生后，睡眠障礙會(huì)影響神經(jīng)功能的康復(fù)[22]。另外，韓國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量能影響輕型缺血性卒中神經(jīng)功能的恢復(fù)[23]。Leppavuori等報(bào)道缺血性卒中患者睡眠質(zhì)量與日常生活能力呈正相關(guān)[24]。睡眠質(zhì)量下降的患者其日間活動(dòng)量及注意力均減退，不利于康復(fù)訓(xùn)練及功能恢復(fù)[25]。

本研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中發(fā)病后，兩組患者的ESS評(píng)分均升高，患者急性期出現(xiàn)日間嗜睡癥狀或日間嗜睡癥狀加重。類似的，Brown等[22]發(fā)現(xiàn)缺血性卒中后可出現(xiàn)或加重睡眠障礙，包括失眠、日間嗜睡、睡眠質(zhì)量下降及睡眠呼吸紊亂綜合征等。研究證實(shí)，缺血性卒中后日間嗜睡癥狀與卒中部位、神經(jīng)遞質(zhì)、心理因素、生活環(huán)境等多種因素有關(guān)[26]。本研究尚且存在一些不足：樣本量相對(duì)較少，其結(jié)論有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)；隨訪時(shí)間短，只隨訪住院期間的情況，有待于延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察患者預(yù)后情況；對(duì)日間嗜睡的患者未進(jìn)行干預(yù)性研究。在今后的工作中應(yīng)干預(yù)日間嗜睡癥狀，觀察干預(yù)治療對(duì)遠(yuǎn)期神經(jīng)功能障礙的影響。

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【點(diǎn)睛】本研究對(duì)急性缺血性卒中患者的日間嗜睡進(jìn)行了量表評(píng)定，相關(guān)性分析顯示發(fā)病前1個(gè)月就存在日間嗜睡的患者其短期預(yù)后更差、卒中后日間嗜睡加重。