中國卒中中心聯(lián)盟急性缺血性卒中血管內(nèi)治療協(xié)作組(Acute Ischemic Stroke
Corporation Group of Endovascular Treatment,ANGEL)(執(zhí)筆:霍曉川,高峰)
2015年中旬,急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)血管內(nèi)治療在經(jīng)歷了幾輪寒冬后,終于迎來了期盼已久的春天。5項隨機對照試驗相繼在《新英格蘭雜志》發(fā)表了陽性結(jié)果,證實了血管內(nèi)治療在救治急性前循環(huán)大血管閉塞中的重要作用[1-6]。隨后,國內(nèi)外更新及制定了指南[7-8],給予血管內(nèi)治療最高級別證據(jù)推薦(Ⅰ類,A級證據(jù)),這是首次在急性缺血性卒中對血管內(nèi)治療使用此類推薦,指南中提出了急性缺血性卒中血管內(nèi)治療臨床可參考的標準及管理方法。
然而,隨著血管內(nèi)治療救治急性缺血性卒中已蔚然成風(fēng),諸多待解決的問題擺在醫(yī)務(wù)工作者面前,統(tǒng)一的規(guī)范和質(zhì)量的控制是首要解決的問題之一。為配合中國卒中中心聯(lián)盟和衛(wèi)計委國家質(zhì)量控制中心實施AIS血管內(nèi)治療質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進,中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會擬成立“中國卒中中心聯(lián)盟——急性缺血性卒中血管內(nèi)治療協(xié)作組(Acute Ischemic Stroke Corporation Group of Endovascular Treatment,ANGEL)”,旨在配合衛(wèi)計委神經(jīng)疾病質(zhì)控中心質(zhì)量安全監(jiān)控和持續(xù)改進,促進中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療事業(yè)的發(fā)展。在ANGEL成立伊始,對各中心開展了一項調(diào)查,旨在初步了解中國AIS血管內(nèi)治療現(xiàn)狀,為進一步規(guī)范AIS血管內(nèi)治療,開展有針對性的培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)。
調(diào)查表發(fā)放日期為2016年3月7日,截止日期為2016年3月14日。ANGEL首批中心為170家,接收到調(diào)查通知的單位為110家。設(shè)計的調(diào)查問卷主要包括以下內(nèi)容:中心名稱、醫(yī)院等級、所在城市、醫(yī)院床位數(shù)、神經(jīng)科病房床位數(shù)、用于AIS救治的床位數(shù)、實施AIS血管內(nèi)治療的科室(多選選項:神經(jīng)內(nèi)科;神經(jīng)外科;神經(jīng)介入科;介入科;其他)、接收AIS急診轉(zhuǎn)診的醫(yī)院數(shù)量(輻射醫(yī)院數(shù)量)、醫(yī)院輻射的當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量(萬人)、AIS患者綠色通道首診科室(多選選項:神經(jīng)內(nèi)科;神經(jīng)外科;神經(jīng)介入科;介入科;其他)、電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)是否24 h開放、CT血管成像(CT angiography,CTA)是否可24 h實施、磁共振(magnetic resonance,MR)是否24 h開放、全腦血管數(shù)字減影血管成像(digital subtraction angiography,DSA)是否24 h可使用、目前是否已開始實施AIS血管內(nèi)治療、開始實施AIS血管內(nèi)治療的時間、可實施AIS血管內(nèi)治療的方式(多選選項:動脈溶栓;機械取栓;球囊擴張;支架成形;血栓抽吸)、累計實施AIS血管內(nèi)治療的患者數(shù)量、過去1年內(nèi)實施AIS血管內(nèi)治療的患者數(shù)量、AIS血管內(nèi)治療患者的再出血比率(單選選項:<5%,5%~10%,10%~15%,15%~20%,>20%)、急性大血管閉塞患者血管內(nèi)治療后的卒中溶栓分級(Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale,TICI)2b-3比率(單選選項:<50%,50%~60%,60%~70%,70%~80%,80%~90%,>90%)、急性大血管閉塞患者血管內(nèi)治療后90d的良好預(yù)后——改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評分0~2比率(選項:<10%,10%~20%,20%~30%,30%~40%,40%~50%,50%~60%,>60%)、如果ANGEL組織的AIS血管內(nèi)治療培訓(xùn)包括以下內(nèi)容,哪些您較為感興趣(多選選項:急性缺血性腦血管病的病理生理、急救流程的建立和完善、神經(jīng)科評分系統(tǒng)、急性期無創(chuàng)影像判讀、急診靜脈溶栓、橋接治療關(guān)鍵技術(shù)、重癥患者管理、危險因素控制、患者選擇、急診治療材料選擇和技術(shù)規(guī)范、取栓技巧、術(shù)中決策及突發(fā)問題處理、并發(fā)癥預(yù)防和處理、取栓技術(shù)的關(guān)鍵指標控制、血管內(nèi)藥物選擇應(yīng)用技巧、模擬器取栓練習(xí)、基地醫(yī)院導(dǎo)管室取栓實踐、醫(yī)患溝通和神經(jīng)介入臨床研究設(shè)計)。
表1 調(diào)查中心的基本情況
2.1 各中心的基線資料、影像設(shè)備開放情況調(diào)查結(jié)果 醫(yī)院等級以三級甲等占81.8%,床位數(shù)的中位數(shù)為1800張(四分位間距1000~2350),神經(jīng)科床位中位數(shù)為170張(四分位間距108~288),用于AIS救治的床位數(shù)為20張(四分位間距10~60),輻射下級醫(yī)院10個(四分位間距8~20),醫(yī)院輻射的當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量300萬(四分位間距100萬~600萬),實施AIS血管內(nèi)治療的科室以神經(jīng)內(nèi)科(61.2%)和神經(jīng)外科(18.0%)為主,AIS患者綠色通道首診科室以神經(jīng)內(nèi)科(64.1%)和急診科(10.2%)為主。全部中心CT檢查24 h開放,CTA的24 h開放比率為59.1%,MR為30.0%,DSA為99.1%。詳細信息見表1。
2.2 各中心開展AIS血管內(nèi)治療的情況及效果各中心累積實施AIS血管內(nèi)治療病例的中位數(shù)為40例(四分位間距10~100例),過去1年內(nèi)實施AIS血管內(nèi)治療的患者中位數(shù)為20例(四分位間距5~34例),1年內(nèi)各中心累計完成2515例AIS血管內(nèi)治療,完成50例以上的中心16家(14.5%)。AIS血管內(nèi)治療患者的再出血比率<5%最多,占45.7%。年10例以上中心,血管內(nèi)治療后的再通(TICI 2b-3)比率81%~90%最多,占32.9%。90 d的良好預(yù)后(mRS 0~2)比率50%~60%最多,占33.8%。再通率60%以下的中心占年開展10例以上中心的比率為8.6%,顱內(nèi)出血在10%以上的中心比率為24.3%,90 d功能獨立(mRS 0~2)在40%以下的中心比率為8.8%(表2)。
2.3 培訓(xùn)的意向 針對培訓(xùn)的調(diào)查顯示術(shù)中決策及突發(fā)問題處理,急診治療材料選擇和技術(shù)規(guī)范,并發(fā)癥預(yù)防和處理為最為關(guān)注的3項內(nèi)容,具體比率見表3。
ANGEL是我國首個AIS血管內(nèi)治療的多中心協(xié)作組織,對AIS血管內(nèi)治療的發(fā)展有著深遠意義。ANGEL致力于促進我國AIS血管內(nèi)治療領(lǐng)域科研及救治水平的提高,促進多中心、多學(xué)科聯(lián)合互助下實施AIS血管內(nèi)治療模式的發(fā)展,縮小我國與歐美發(fā)達國家在AIS血管內(nèi)治療中救治水平的差距。在本次調(diào)查中,集中有效地對ANGEL的中心AIS血管內(nèi)治療相關(guān)的基本情況進行了調(diào)查,調(diào)查的中心遍布國內(nèi)25個省的64個城市,能有代表性地體現(xiàn)中國AIS血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀和進一步的培訓(xùn)需求。
表2 開展AIS血管內(nèi)治療的情況
急診入院的每一位AIS患者都需要實施神經(jīng)影像對病情進行評估,包括平掃CT,CTA,CT灌注成像(CT perfusion,CTP),MR血管成像(MR angiography,MRA),彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)及MR灌注成像(MR perfusion,MRP)等。神經(jīng)影像在AIS血管內(nèi)治療中發(fā)揮著以下幾個方面的作用[9]:①排除顱內(nèi)出血;②判斷顱內(nèi)閉塞血管及側(cè)支循環(huán);③評估梗死核心及可挽救腦組織;④指導(dǎo)制訂決策。AIS血管內(nèi)治療的幾項陽性試驗均通過影像指標篩選入組患者的試驗,排除不可逆性梗死區(qū)域較大的患者。本調(diào)查結(jié)果顯示,CTA的24 h開放比率為59.1%,MRI為30.0%。這一比例表明,很多中心在實施AIS血管內(nèi)治療是基于平掃CT,多模式影像的評估率仍然較低。在AIS血管內(nèi)治療的急救流程中,通過快速有效的神經(jīng)影像技術(shù)快速排除存在較大梗死核心(平掃CT中ASPECTS評分較低,多模式CTA中側(cè)支循環(huán)較差,CTP提示大的梗死核心)的患者尤為重要,并且要盡量減少因影像檢查帶來的院內(nèi)延誤[10]。因此,在中國人群中探索適合急診影像檢查技術(shù),提高AIS血管內(nèi)治療救治效率,是廣大醫(yī)學(xué)研究人員進一步努力的方向。
表3 各中心培訓(xùn)意向
目前《國際缺血性卒中血管內(nèi)介入治療培訓(xùn)指南:國際多組織共識》對于醫(yī)生的要求推薦達到的指標為[11]:成功再通(TICI 2b-3)至少達到60%,新區(qū)域的栓塞少于15%,癥狀性顱內(nèi)出血(例如臨床癥狀加重的腦實質(zhì)血腫)發(fā)生率少于10%。本數(shù)據(jù)結(jié)果表明再通率60%以下的中心占年開展10例以上中心的比率為8.6%,顱內(nèi)出血在10%以上的中心比率為24.3%,90 d功能獨立(mRS 0~2)在40%以下的中心比率為8.8%。根據(jù)此數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)我國仍然和國際的最低標準有一定的差距,在過去的一年中,調(diào)查的110家中心累積治療了AIS患者2515例,而且多數(shù)中心的病例在近一年較以往有顯著的增加。因此,中國AIS血管內(nèi)治療數(shù)量逐漸增加的同時,如何規(guī)范地實施AIS血管內(nèi)治療,如何有效地提高臨床醫(yī)生的技術(shù),改善治療效果,是當(dāng)前急需解決的問題。ANGEL的成立為解決這一問題建立了一個良好的開端,ANGEL將針對AIS血管內(nèi)治療的整個流程,開展一系列的規(guī)范化培訓(xùn)。
本次調(diào)查針對即將開展的培訓(xùn)內(nèi)容也進行了調(diào)查,調(diào)查顯示各中心最為關(guān)注的內(nèi)容主要是術(shù)中決策及突發(fā)問題處理,急診治療材料選擇和技術(shù)規(guī)范,并發(fā)癥預(yù)防和處理這三個方面,其次為操作技巧、流程及用藥的規(guī)范化。在調(diào)查問卷中,還調(diào)查了各個中心對培訓(xùn)的建議和意見,每個中心都表現(xiàn)出對于AIS血管內(nèi)治療流程規(guī)范化的關(guān)注以及對早期開展培訓(xùn)的渴望,ANGEL根據(jù)調(diào)查的結(jié)果設(shè)置了各中心較為迫切需要的培訓(xùn)課程,期待為提高中國AIS血管內(nèi)治療貢獻力量。
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