基于社區(qū)的乳腺癌篩查成本預測與控制研究

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

【編者按】隨著醫(yī)學科技的迅速發(fā)展，腫瘤篩查方法在日益精確的同時，也越來越復雜、越來越昂貴。受方便性和經濟能力的影響，我國居民的腫瘤篩查參與率一直較低。目前，腫瘤篩查工作已被納入了社區(qū)衛(wèi)生服務的基本公共衛(wèi)生服務范疇，這一舉動將對提高居民篩查參與率和篩查成本控制率具有重要意義。為探索適合我國國情的、性價比較高的腫瘤篩查和早診早治體系，公共衛(wèi)生服務工作者們進行了大量的努力和探索。本期我們特別刊登了“腫瘤篩查專題研究”，希望能為我國適宜癌癥防治技術和相關政策制度的制定有所幫助。

基于社區(qū)的乳腺癌篩查成本預測與控制研究

楊嵐，高鷹，李文，王媛，蘆文麗

作者單位：300070 天津市，天津醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室

通信作者：蘆文麗，300070 天津市，天津醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室；E-mail：luwenli1234@163.com

【摘要】目的探討基于社區(qū)的乳腺癌篩查成本預測與控制，為政府制定相關衛(wèi)生補償機制提供依據。方法從社會學角度出發(fā)，預測基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案(方案A)的篩查成本，并將其與2009年美國預防服務工作組(USPSTF)乳腺癌篩查推薦方案及其調整篩查年齡段后的篩查方案(方案B1、B2)、2010年我國農村婦女乳腺癌篩查推薦方案及其調整篩查年齡段后的篩查方案(方案C1、C2)進行比較。采用Treeage Pro 2011軟件對基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案的影響因素進行單因素敏感度分析。結果5種篩查方案的篩查方法實施成本分別為1 396.67、7 988.73、14 643.52、3 866.84及4 643.26萬元；項目管理成本分別為1 444.66、785.46、1 449.45、1 210.53及1 453.74萬元；篩查對象相關成本分別為2 454.84、3 410.67、6 251.84、6 756.10、8 112.63萬元；總成本分別為5 296.17、12 184.86、22 344.81、14 209.63及11 833.47萬元；人均乳腺癌篩查成本分別為18.44、77.75、77.78、49.46及49.47元/人。單因素敏感度分析顯示，鉬靶X線攝影儀折舊維修費、全科醫(yī)生年勞務費、單位乳腺觸診檢查時間、乳腺觸診檢查后建議鉬靶X線攝影率、單位鉬靶X線攝影時間對篩查成本的影響較大。結論基于社區(qū)的乳腺癌篩查的總成本和人均篩查成本均低于其他4種篩查方案，鉬靶X線攝影儀折舊維修費和全科醫(yī)生年勞務費是篩查成本的主要構成。選擇高效、低價、耐用的篩查設備，提高其利用率和完好率，強化人員培訓，合理控制檢查時間，提高勞動效率是乳腺癌篩查成本控制的重要內容。

【關鍵詞】乳腺腫瘤；篩查；社區(qū)衛(wèi)生服務；成本及成本分析

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81301799)

【中圖分類號】R 737.9 R197

收稿日期：(2015-06-25；修回日期：2015-09-25)

楊嵐，高鷹，李文，等.基于社區(qū)的乳腺癌篩查成本預測與控制研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(34)：4179-4183.[www.chinagp.net]

Yang L,Gao Y,Li W,et al.Estimate and control of the cost of community-based breast cancer screening[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4179-4183.

Estimate and Control of the Cost of Community-based Breast Cancer ScreeningYANGLan,GAOYing,LIWen,etal.DepartmentofHealthStatistics,SchoolofPublicHealth,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China

Abstract【】ObjectiveTo study the estimate and control of the cost of community-based breast cancer screening,in order to provide references for making the mechanism of health care reimbursement by government.MethodsThe cost of community-based breast cancer screening scheme(scheme A) was estimated from the perspective of sociology and was compared with that of the breast cancer screening scheme recommended by USPSTF in 2009(scheme B1),the adjusted version of scheme B1 adjusted by age(scheme B2),China rural breast cancer screening scheme recommended in 2010(scheme C1) and the adjusted version of scheme C1 adjusted by age(scheme C2).Treeage Pro 2011 software was employed to conduct single-factor sensitivity analysis of the influencing factors for community-based breast cancer screening.ResultsThe implementation cost of the five schemes was 13 966.7,79 887.3,146 435.2,38 668.4 and 46 432.6 thousand yuan respectively;the scheme management cost was 14 446.6,7 854.6,14 494.5,12 105.3 and 14 537.4 thousand yuan respectively;the relevant cost of screening objects was 24 548.4,34 106.7,62 518.4,67 561.0,81 126.3 thousand yuan;the total cost was 52 961.7,121 848.6,223 448.1,142 096.3,and 118 334.7 thousand yuan respectivey.The average cost of breast cancer screening per person was 18.44,77.75,77.78,49.46 and 49.47 yuan respectively.The single-factor sensitivity analysis showed that depreciation and maintenance cost of molybdenum target X-ray camera,the yearly cost of general practitioners,the mammary gland palpation and inspection time per person,the rate of molybdenum target X-ray photography recommended after mammary gland palpation and inspection and the unit time of molybdenum target X-ray photography have significant influences on the cost of screening.ConclusionThe general cost and the cost per person of community-based breast cancer screening are lower than other four schemes,and depreciation and maintenance cost of molybdenum target X-ray camera and the yearly cost of general practitioners are the major constitutes of the screening cost.Applying high-efficiency,low-price and durable screening equipments,improving the equipments′ usage rate and serviceability rate,strengthening personnel training,controlling inspection time rationally,improving the efficiency of labor are the major contents of the cost control of breast cancer screening.

【Key words】Breast neoplasms;Screening;Community health services;Costs and cost analysis

乳腺癌是危害女性健康的常見惡性腫瘤之一，在全球女性發(fā)病率和死亡率中居于首位，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。乳腺癌篩查是有效提高患者生存率、降低患者死亡率的預防措施，已經作為一項公共衛(wèi)生服務項目在我國廣泛開展[1-2]。乳腺癌篩查的人力、物力需求較大，對其成本進行估計和控制十分必要。本研究主要探討基于社區(qū)的乳腺癌篩查策略的成本構成和影響因素，為控制乳腺癌篩查成本和政府制定相關衛(wèi)生補償方案提供參考。

1研究方法

1.1篩查方案

1.1.1基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案天津市現行的基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案(方案A)是以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主體，對35～69歲本地戶口常住已婚婦女進行每年1次的臨床乳腺觸診檢查；建議疑似婦女到上級醫(yī)院進行鉬靶X線攝影；攝影檢查為惡性或評估不完全者，建議行B超檢查，并進行病理檢查確診。

1.1.2其他4種乳腺癌篩查方案(1)2009年美國預防服務工作組(USPSTF)推薦的針對50～74歲婦女進行每兩年1次的鉬靶X線攝影[3]，對攝影陽性者進行病理檢查(方案B1)；(2)將方案B1中的年齡組調整為35～69歲，篩查方法同B1(方案B2)；(3)2010年我國農村婦女乳腺癌篩查推薦方案，即對35～59歲婦女進行每年1次的臨床乳腺觸診檢查和B超檢查，對檢查結果可疑者進行鉬靶X線攝影，然后對檢查結果為4～5級者建議進行病理檢查[4](方案C1)；(4)將方案C1中的年齡組擴展為35～69歲，篩查方法同C1(方案C2)。

1.2篩查人口估測不同篩查方案，參加篩查的年齡組和選擇的篩查方法不同，因而4種方案實際接受各項篩查方法的人數也不同。本研究以《天津統(tǒng)計年鑒2012》[5]的不同年齡組人口構成為基礎，結合篩查參與率、篩查過程中各篩查方法陽性病例檢查率(陽性率，見表1)，估測各方案中不同篩查方法的檢查人數。不同篩查方法檢查人數=符合條件的實際參與篩查人口數×相應陽性率。

1.3篩查成本篩查總成本為篩查方法實施成本、項目管理成本及篩查對象相關成本的總和。篩查方法實施成本包括設備折舊維修費和醫(yī)生勞務費，篩查方法包括臨床乳腺觸診、鉬靶X線攝影、乳腺B超及病理檢查；項目管理成本指與篩查相關的宣傳、培訓及組織成本；篩查對象相關成本指篩查對象參加篩查產生的費用，如交通費和誤工費等。篩查成本預算所需參數見表1。

1.3.3篩查對象相關成本篩查對象相關成本主要包括誤工費和交通費。誤工費依據天津市2011年社會平均勞務費18元/(人·h)[11]，結合誤工時間進行估算；誤工費=相應篩查方式誤工時間×接受該篩查方法的人數×18。由于本研究是基于社區(qū)的乳腺癌篩查，篩查對象到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行臨床乳腺觸診以步行為主，交通費忽略不計。而進行乳腺B超和鉬靶X線攝影檢查需要到上級醫(yī)院或專科醫(yī)院，交通費按8元/人估計。

1.4敏感度分析乳腺癌篩查各組成部分的成本及篩查人數的波動均會影響乳腺癌篩查總成本的測算結果，為進一步確認乳腺癌篩查成本的可能范圍，采用Treeage pro 2011軟件，對不同篩查方案中所有可能影響篩查總成本的因素進行敏感度分析，尋找影響篩查成本的最主要因素，為乳腺癌篩查項目成本控制提供依據。

2結果

2.1各項篩查方案的預計檢查人數按照100.00%的人群參與率進行預測，方案A中有2 872 647人會接受乳腺觸診檢查，其中預計106 288人會接受鉬靶X線攝影，18 558人會接受B超檢查，4 309人會接受病理檢查。其他篩查方案預計檢查人數見表2。

2.2篩查成本估算

2.2.1篩查方法實施成本乳腺觸診、鉬靶X線攝影、B超檢查、病理檢查的單位篩查成本最佳估計值分別為3.54元、60.58、13.13、140.79元(見表3)。按80.00%的人群參與率計算，5種篩查方案的篩查方法實施成本分別為1 396.67、7 988.73、14 643.52、3 866.84及4 643.26萬元。

表1　篩查成本預測所需參數

2.2.2項目管理成本因篩查過程應保證醫(yī)務人員的充足性，故以100.00%的人群參與率計算5種篩查方案各項篩查方法所需醫(yī)務人員數。5種篩查方案所需醫(yī)務人員數分別為237、152、279、462及554名(見表4)。結合各方案所需醫(yī)務人員數，預測出醫(yī)務人員培訓成本。最終預測出5種篩查方案的項目管理成本分別為1 444.66、785.46、1 449.45、1 210.53及1 453.74萬元(見表5)。

表2　各篩查方案預計檢查人數(人)

注：-代表無該數據

表3　各項篩查方法的單位實施成本(元)

注：-代表無該數據

表4　5種篩查方案所需醫(yī)務人員數(人)

注：-代表無該數據

2.2.3篩查對象相關成本5種篩查方案的篩查對象相關成本分別為2 454.84、3 410.67、6 251.84、6 756.10及8 112.63萬元。具體情況見表6。

2.2.4總成本5種篩查方案的總成本分別為5 296.17(4 517～6 935)、12 184.86(8 318～21 662)、22 344.81(11 569～28 796)、14 209.63(13 257～39 717)、11 833.47(9 634～15 653)萬元。以2013年天津市人口統(tǒng)計數據[12]為基礎，結合各篩查方案的時間間隔，預測出人均乳腺癌篩查成本為18.44(15.72～24.14)、77.75(53.08～138.22)、77.78(53.11～138.26)、49.46(40.27～65.43)及49.47(40.28～65.43)元/人。

2.3敏感度分析乳腺癌篩查成本單因素敏感度分析顯示，鉬靶X線攝影儀折舊維修費、全科醫(yī)生年勞務費、單位乳腺觸診檢查時間、乳腺觸診檢查后建議鉬靶X線攝影率、單位鉬靶X線攝影時間對篩查成本的影響較大(見圖1)。

表5　5種篩查方案的項目管理成本預測(萬元)

表65種篩查方案的篩查對象相關成本預測(萬元)

Table 6Estimated cost relevant with screening subjects under the 5 screening schemes

篩查方案誤工費交通費篩查對象相關成本方案A2386.8268.022454.84方案B12407.691002.983410.67方案B24413.351838.496251.84方案C15225.031531.076756.10方案C26274.141838.498112.63

注：EV=5.98×109

圖1基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案成本影響因素敏感度分析

Figure 1Sensitivity analysis of influencing factors for the cost of community-based breast cancer screening scheme

3討論

3.1乳腺癌篩查成本預測的意義乳腺癌篩查是一項長期的公共衛(wèi)生服務項目。世界各國，尤其是歐美發(fā)達國家均對基于不同地域、不同人群的乳腺癌篩查數據進行了報道，癌癥研究機構和組織也提出了多種乳腺癌篩查推薦方案。在有限的衛(wèi)生資源下，乳腺癌篩查衛(wèi)生經濟學一直是評價不同篩查方案的重要內容，而對乳腺癌篩查手段和總篩查成本的預測方法進行探討，是乳腺癌篩查衛(wèi)生經濟學的重要組成部分，也是探索符合我國國情的、具有良好衛(wèi)生經濟學效益的乳腺癌篩查方案的重要內容。此外乳腺癌篩查成本預測還有利于合理利用衛(wèi)生服務資源，提高衛(wèi)生服務經濟管理水平，增強成本節(jié)約意識，為政府制定乳腺癌篩查項目補償機制和探討乳腺癌篩查衛(wèi)生經濟學效果提供參考，這對基本公共衛(wèi)生服務均等化的實現具有重要意義。

3.2各項篩查方法的單位實施成本本研究以文獻資料和現場調查數據為基礎，測算出乳腺觸診檢查的單位服務成本為2.26～5.10元/人，接近2010年農村婦女篩查中央財政補助中5元/人的標準，但B超檢查和鉬靶X線攝影的單位服務成本分別為7.53～19.25元/人、41.90～105.51元/人，均低于2010年農村婦女篩查中央財政補助的標準[4]。這可能是因為，2010年農村婦女篩查中央財政補助的標準更接近于醫(yī)療機構的收費標準，兼顧醫(yī)療機構的營利；而本研究的預測過程，是從社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的執(zhí)行功能角度出發(fā)，只考慮了設備、相關耗材、人員及必要管理成本。

3.3基于社區(qū)的乳腺癌篩查策略的成本優(yōu)勢及影響因素作為基本公共衛(wèi)生服務中婦女保健項目的服務內容之一，乳腺癌篩查以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎篩查承擔機構，由經過統(tǒng)一培訓的社區(qū)醫(yī)生進行乳腺觸診檢查，建議觸診疑似患者到上級醫(yī)院或專科醫(yī)院行進一步診斷。目前，乳腺觸診檢查是基本公共衛(wèi)生服務項目之一，經費由地方財政承擔，而進一步檢查診斷的費用則由篩查對象自費或通過醫(yī)療保險承擔。本研究從社會學角度出發(fā)，綜合各方面因素對篩查成本進行預測，發(fā)現相比于國內外機構或組織推薦采用的其他4種乳腺癌篩查方案，如果針對同一年齡段人群進行篩查，基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案的成本最低。但需要指出的是，成本最低并不是選擇和確定最佳篩查方案的標準，篩查方案的選擇還需要綜合考慮篩查效果，而本研究僅為篩查方案的成本效果分析提供成本估算的參考。

乳腺癌篩查成本單因素敏感度分析顯示，鉬靶X線攝影儀折舊維修費、全科醫(yī)生年勞務費、單位乳腺觸診檢查時間、乳腺觸診檢查后建議鉬靶X線攝影率、單位鉬靶X線攝影時間對篩查成本的影響較大?？梢姡刂漆t(yī)療資源消耗是醫(yī)療衛(wèi)生費用控制的重要方面，選擇效能高、價格低、耐用的乳腺癌篩查設備，提高其利用率和完好率，降低折舊費用，是制定乳腺癌篩查成本控制標準的重要內容。強化人員培訓，合理控制檢查時間，提高勞動效率也是乳腺癌篩查成本控制的重要內容。再者，通過強化人員培訓，提高乳腺觸診結果的準確性，也可以降低乳腺癌篩查成本。與醫(yī)療衛(wèi)生其他服務內容一樣，乳腺癌篩查的成本控制首先要建立成本控制標準，適當的成本控制標準可以為促進衛(wèi)生服務資源合理利用與確保衛(wèi)生服務公平、充分提供保障。

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(本文編輯：王鳳微)