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    采用改良的韌帶重建手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂的效果研究

    2016-01-10 05:25:02邵思海周海寧
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2016年9期
    關(guān)鍵詞:韌帶膝關(guān)節(jié)我院

    邵思海 馬 洪 周海寧

    (西雙版納農(nóng)墾醫(yī)院骨科 云南 西雙版納 666100)

    膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的軟組織,它具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和支持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能。膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂是臨床上常見的外科損傷。相關(guān)的調(diào)查研究指出,臨床上在膝關(guān)節(jié)韌帶受損的患者中,有46.2%的患者膝關(guān)節(jié)韌帶患者的損傷部位為內(nèi)側(cè)副韌帶。臨床上常采用韌帶重建手術(shù)為膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者進(jìn)行治療。但在采用韌帶重建手術(shù)為此病患者進(jìn)行治療時(shí),大部分施術(shù)者會(huì)在患者的膝蓋上做直形切口,而直形切口無法充分暴露術(shù)野,無法使患者斷裂的韌帶顯露出來,這樣可能導(dǎo)致醫(yī)生無法完全修復(fù)其韌帶,無法獲得良好的手術(shù)效果。為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)韌帶重建手術(shù)的缺陷,我院對(duì)該手術(shù)的方法進(jìn)行了改良。為了探討采用改良的韌帶重建手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂的效果,我們對(duì)2009年12月~2014年12月期間我院收治的26例膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究?,F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本次研究的對(duì)象是2009年12月~2014年12月期間我院收治的26例膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂患者。在這26例患者中,有男性患者17例,女性患者9例。他們的年齡11~59歲之間,平均年齡為(35.49±10.73)歲。有15例左膝韌帶斷裂患者,有11例右膝韌帶斷裂患者。有4例患者脛骨端和股骨端的韌帶止點(diǎn)發(fā)生斷裂,17例患者的脛骨端韌帶止點(diǎn)發(fā)生斷裂,5例患者的股骨端韌帶止點(diǎn)發(fā)生斷裂。在這些患者中,有6例患者的致傷原因是運(yùn)動(dòng)性損傷,有7例患者的致傷原因是重物壓傷,有13例患者的致傷原因是交通事故。所有患者的韌帶斷裂程度均不低于II度。

    1.2 治療方法

    我們對(duì)所有患者均進(jìn)行改良的韌帶重建手術(shù),具體的手術(shù)方法是:讓患者取仰臥位,并在其大腿上段部位扎止血帶。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)側(cè)方的穩(wěn)定性和其術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)切口的大小,并在其患肢的膝關(guān)節(jié)處做“S”形切口,分層切開組織后,觀察患者關(guān)節(jié)囊的破損情況。如果患者膝關(guān)節(jié)的半月板嵌頓在其關(guān)節(jié)內(nèi)或發(fā)生撕裂,醫(yī)生可直接對(duì)其半月板進(jìn)行復(fù)位,并用可吸收線對(duì)其半月板進(jìn)行縫合修復(fù)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)的損傷范圍來決定縫合骨錨的使用數(shù)量。醫(yī)生在對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行縫合修復(fù)時(shí),應(yīng)保證膝關(guān)節(jié)在患側(cè)應(yīng)力狀態(tài)或中立位狀態(tài),且不可將其側(cè)幅韌帶縮緊,盡可能地進(jìn)行等長(zhǎng)修復(fù)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況為其選擇恰當(dāng)?shù)墓清^,并用骨錨牢固固定其脛側(cè)、腓外側(cè)等位置。醫(yī)生在擰入骨錨時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的骨質(zhì)情況決定擰入的深度。如患者的骨質(zhì)密度較低,則應(yīng)將骨錨擰至最深位置,如果患者骨質(zhì)密度較高,則可將骨錨擰至相對(duì)較淺的位置。醫(yī)生在擰入骨錨后,應(yīng)適當(dāng)回拉骨錨,以保證骨錨的穩(wěn)定。在修復(fù)操作結(jié)束后,醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的患肢進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn),并評(píng)估其已固定部位的穩(wěn)定性。手術(shù)結(jié)束后,使用限位支具固定患者患側(cè)的膝關(guān)節(jié)。手術(shù)結(jié)束2天后,指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)功能鍛煉,活動(dòng)范圍為0°~90°,并隨著患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),逐漸增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍。如果患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況良好,膝關(guān)節(jié)疼痛程度較輕或消失,可讓其扶拐下床活動(dòng),并按照循序漸進(jìn)的原則增加其腿部負(fù)重。讓患者在出院后持續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)功能鍛煉。

    1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    手術(shù)結(jié)束后,我們對(duì)所有患者進(jìn)行3~12個(gè)月的隨訪,使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:①優(yōu):患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分超過90分。良:患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分在70~90分內(nèi);差:患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分低于70分。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    我們采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料用均數(shù)(±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05,表示兩組的差異具有顯著性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    治療結(jié)束后,有24例患者的膝關(guān)節(jié)狀況為優(yōu),有1例患者膝關(guān)節(jié)狀況為良,有1例患者膝關(guān)節(jié)狀況為差,這些患者膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為96.15%。膝關(guān)節(jié)狀況為差的1例患者其膝關(guān)節(jié)疼痛明顯,膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)受限,手術(shù)結(jié)束3個(gè)月后,該患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在85°以下。該患者重返醫(yī)院進(jìn)行2周的功能鍛煉,其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到0°~110°。

    3 討論

    人體的膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂后無法自行修復(fù),膝關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性變差,關(guān)節(jié)功能減弱,可能出現(xiàn)繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂會(huì)嚴(yán)重影響該病患者的正常生活和工作。過去,臨床上在為膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂患者進(jìn)行治療時(shí),主要采用石膏固定其患肢,連續(xù)6周以上對(duì)其患肢進(jìn)行制動(dòng)。部分患者采用手術(shù)療法治療該病。但是,但臨床上在采用韌帶重建手術(shù)為此病患者進(jìn)行治療時(shí),大部分施術(shù)者會(huì)在患者的膝蓋上做直形切口,而直形切口無法充分暴露術(shù)野,將患者的斷裂韌帶部位顯露出來,這樣可能導(dǎo)致醫(yī)生無法完全修復(fù)其韌帶。而醫(yī)生在為患者進(jìn)行修復(fù)手術(shù)后如果沒有對(duì)其患肢進(jìn)行妥善的固定,可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗。如果患者在術(shù)后的沒有進(jìn)行規(guī)范的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,其膝關(guān)節(jié)功能將不能完全恢復(fù),導(dǎo)致其殘疾。

    膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成了支撐膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力和外靜力穩(wěn)定系統(tǒng),股四頭肌肌肉和關(guān)節(jié)囊是膝關(guān)節(jié)橫軸前方的主要起穩(wěn)定作用的組織。膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶、內(nèi)外側(cè)腘繩肌和橫軸后方的腘肌、髂脛束構(gòu)成的系統(tǒng)具有強(qiáng)化關(guān)節(jié)囊的作用。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)四聯(lián)體中任何一處出現(xiàn)斷裂,都會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果患者的膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂時(shí)間超過2周,其斷裂的韌帶將出現(xiàn)不可逆攣縮而影響患者的正常生活。人體膝關(guān)節(jié)韌帶上存在類高爾基腱末梢感受器(GTOE),如果GTOE發(fā)生損傷,其將會(huì)發(fā)生行走費(fèi)力、關(guān)節(jié)疼痛、股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)過早退變等臨床癥狀。膝關(guān)節(jié)韌帶側(cè)副韌帶撕裂患者發(fā)生GTOE損傷的初期,其無法正常地直立行走,隨著時(shí)間的推移,其關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的范圍將逐漸增大。因此,臨床上應(yīng)及時(shí)對(duì)此病患者進(jìn)行治療。

    在本次研究中,本院主要從三個(gè)方面改良了膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂修復(fù)手術(shù)的方法:首先,我院的醫(yī)生在進(jìn)行該手術(shù)時(shí),在患者的施術(shù)部位做了“S”形切口,這種形狀的切口能夠充分暴露膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂的位置,醫(yī)生能直接觀察到側(cè)幅韌帶的損傷情況,擴(kuò)大了手術(shù)的視野,有利于醫(yī)生完全修復(fù)患者的損傷韌帶。此舉彌補(bǔ)了直行暴露術(shù)野不充分的不足。其次,我院的醫(yī)生使用縫合骨錨來修復(fù)患者膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂,該固定方式有效地解決了側(cè)幅韌帶不可自行恢復(fù)的問題。醫(yī)生可利用縫合骨錨在患者的側(cè)幅韌帶斷裂原位進(jìn)行縫合,且縫合過程中無需改變側(cè)幅韌帶的長(zhǎng)度,不僅保證了固定系統(tǒng)的牢靠性,又保持了關(guān)節(jié)的平衡性,彌補(bǔ)了其他治療方式對(duì)患肢固定不牢固的缺點(diǎn)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定需要來選擇骨錨,選擇直徑為5.0mm的骨錨修復(fù)其脛側(cè)、腓外側(cè)副韌帶損傷,選擇直徑為3.5mm或2.4mm的骨錨修復(fù)其膝關(guān)節(jié)靠前或靠后的側(cè)副韌帶損傷。骨錨的使用數(shù)量主要根據(jù)韌帶損傷的范圍來大小決定,在情況允許的情況下,醫(yī)生應(yīng)盡量減少骨錨的使用數(shù)量,以降低患者排異反應(yīng)的發(fā)生率。醫(yī)生使用骨錨為患者進(jìn)行韌帶修復(fù)時(shí),可等長(zhǎng)修復(fù)其斷裂的側(cè)幅韌帶,避免了修復(fù)后其韌帶的張力過大,進(jìn)而有效防止其韌帶再次發(fā)生斷裂。最后,我院醫(yī)生在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了規(guī)范的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練,協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,有效強(qiáng)化了治療的效果,讓其膝關(guān)節(jié)功能得到了恢復(fù)。

    本次研究的結(jié)果顯示,治療結(jié)束后,有24例患者的膝關(guān)節(jié)狀況為優(yōu),有1例患者膝關(guān)節(jié)狀況為良,有1例患者膝關(guān)節(jié)狀況為差,這些患者膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為96.15%。膝關(guān)節(jié)狀況為差的1例患者其膝關(guān)節(jié)疼痛明顯,膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)受限,手術(shù)結(jié)束3個(gè)月后,該患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在85°以下。該患者重返醫(yī)院進(jìn)行2周的功能鍛煉后,其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到0 °~110°。圖1至圖4為本組中具有代表性的一例患者在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查獲得的圖像。

    圖1 圖2為術(shù)前對(duì)該患者患膝進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果

    圖3 圖為4在手術(shù)結(jié)束的第2天對(duì)患者的患膝進(jìn)行X光檢查的結(jié)果

    本次研究的結(jié)果證實(shí),采用改良的韌帶重建手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂的效果顯著。此治療方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

    [1] 龐濤.膝關(guān)節(jié)前外側(cè)結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn)與Segond骨折的診斷與治療[D].泰山醫(yī)學(xué)院,2012.

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