不同的分娩方式對再次妊娠的瘢痕子宮患者分娩結(jié)局的影響

沈祥麗 柳 怡 張勇武 付稼虹

（錦江區(qū)婦幼保健院 四川 成都 610021）

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮孕 產(chǎn)婦的數(shù)量也隨之增加。過去，臨床上一直主張對此類孕產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩。但最新的臨床研究證實，與進(jìn)行陰道試產(chǎn)相比，對再次妊娠的剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮孕產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)易增加其產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。為了探討不同的分娩方式 對再次妊娠的剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響。我院對近期收治的76例再次妊娠的剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮孕產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對象為2014年1月～2016年5月期間我院婦產(chǎn)科收治的76例再次妊娠的剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦。這76例孕產(chǎn)婦均為足月妊娠，其孕周在38周～41周之間。她們此次妊娠均為單胎妊娠、頭先露，對其進(jìn)行孕期檢查未見其他合并癥。她們距離上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間最短的1年，最長的6年。這些孕產(chǎn)婦均僅有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。我們根據(jù)孕產(chǎn)婦的實際情況及個人意愿將這76例孕產(chǎn)婦分為陰道試產(chǎn)組（n=38例）與剖宮產(chǎn)組（n=38例）。在陰道試產(chǎn)組的38例孕產(chǎn)婦中，年齡最小的26歲，年齡最大的31歲，平均年齡為（28.9±3.2）歲。她們的平均孕周為（38.5±2.3）周。她們距離上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的平均時間為（3.7 ±1.3）年。在剖宮產(chǎn)組的38例孕產(chǎn)婦中，年 齡最小的27歲，年齡最大的32歲，平均年齡為（29.4±3.5）歲。她們的平均孕周為（38.9 ±2.3）周。她們距離上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的平均時間為（3.9 ±1.4）年。兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周等一般資料方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 判定孕產(chǎn)婦子宮瘢痕的愈合情況 在兩組孕產(chǎn)婦懷孕37w時，對其進(jìn)行B超檢查，若其子宮下段全層厚度超過3.0毫米，且回聲層次連續(xù)性較好，則判定其子宮瘢痕愈合良好，若其子宮下段全層厚度低于3.0毫米，且回聲層次欠缺連續(xù)性，或局部加壓時可見羊膜囊及胎兒隆起，則判定其子宮瘢痕愈合不佳[1]。

1.2.2 選擇分娩方式 在這76例孕產(chǎn)婦入院后，詳細(xì)了解其上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)式、手術(shù)指征、術(shù)后的康復(fù)情況、新生兒的情況等，并為其詳細(xì)講解進(jìn)行陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的利弊，以征詢孕產(chǎn)婦及其家屬的意愿。根據(jù)孕產(chǎn)婦子宮瘢痕的愈合情況，對符合以下條件的孕產(chǎn)婦可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)：①本次妊娠均為自然臨產(chǎn)，排除具有頭盆不稱等產(chǎn)科手術(shù)指征的孕產(chǎn)婦。②本次妊娠同上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間間隔超過2年。③上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的切口為子宮下段橫位切口，且瘢痕的愈合情況良好。④孕產(chǎn)婦宮高同腹圍的總和＜140厘米，對其進(jìn)行B超檢查顯示其雙頂徑＜9.5厘米，預(yù)估其胎兒的體重低于3.5千克。⑤患者及其家屬自愿接受陰道試產(chǎn)，并簽署了參與本次研究的知情同意書[2]。對于不符合上述條件或進(jìn)行陰道試產(chǎn)失敗的孕產(chǎn)婦，均進(jìn)行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2.3 進(jìn)行陰道試產(chǎn)的方法 ①在對陰道試產(chǎn)組孕產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)前，均為其做好輸血、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)及搶救的相關(guān)準(zhǔn)備。②對產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度、各項生命體征及胎兒的胎心等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。③在產(chǎn)婦的宮口打開超過3cm時，可對其進(jìn)行人工破膜協(xié)助其進(jìn)行陰道 分娩，以有效地縮短其第二產(chǎn)程的時間，減少產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。④產(chǎn)婦在進(jìn)行陰道試產(chǎn)的過程中若出現(xiàn)羊水過少、胎膜早破、產(chǎn)程延滯、先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫等異常情況，應(yīng)即刻終止陰道試產(chǎn)，為其改行剖宮產(chǎn)手術(shù)。⑤陰道分娩成功后，及時為產(chǎn)婦使用10 u的縮宮素進(jìn)行靜脈滴注，以促進(jìn)其子宮收縮。

1.2.4 進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的方法 ①在對剖宮產(chǎn)組孕產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，對其進(jìn)行詳細(xì)、全面的產(chǎn)科檢查，對孕產(chǎn)婦的宮內(nèi)環(huán)境及胎兒的發(fā)育情況進(jìn)行綜合評估，確保孕產(chǎn)婦及胎兒安全。②遵循常規(guī)的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式對產(chǎn)婦進(jìn)行操作，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的各項生命體征及胎兒的胎 心，術(shù)中隨時做好對產(chǎn)婦進(jìn)行止血、輸血及搶救的準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo) 分娩結(jié)束后，觀察并比較兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、住院的時間及新生兒Apgar評分、新生兒窒息率、新生兒的體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 我們采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05時視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及住院時間的比較 本次研究所選的76例孕產(chǎn)婦，均未出現(xiàn)母嬰死亡的情況。在陰道試產(chǎn)組的38例孕產(chǎn)婦中，有31例孕產(chǎn)婦成功地順產(chǎn)，其順產(chǎn)率為81.57%，有8例孕產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為21.1%，其產(chǎn)后未發(fā)生產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。本組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的平均出血量為（135.6±18.7）ml，平均住院的時間為（2.7±1.9）d。在剖宮產(chǎn)組的38例孕產(chǎn)婦中，有2例孕產(chǎn)婦發(fā)生了產(chǎn)褥感染，有1例孕產(chǎn)婦發(fā)生了子宮內(nèi)膜炎，其產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.9%。本組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的平均出血量為（264.2±22.8）ml，平均住院的時間為（3.9±2.1）d。陰道試產(chǎn)組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的平均出血量、平均住院的時間、產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于剖宮產(chǎn)組孕產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。詳情見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及住院時間的比較

2.2 兩組孕產(chǎn)婦新生兒情況的比較 陰道試產(chǎn)組孕產(chǎn)婦新生兒的Apgar評分明顯高于剖宮產(chǎn)組孕產(chǎn)婦的新生兒，其新生兒的窒息率明顯低于剖宮產(chǎn)組孕產(chǎn)婦的新生兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組孕產(chǎn)婦新生兒的體質(zhì)量相比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦新生兒情況的比較

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮孕產(chǎn)婦的數(shù)量也隨之增加[1]。瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠時極易發(fā)生前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后出血等不良情況。因此，臨床上一直主張將剖宮產(chǎn)手術(shù)作為再次妊娠的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦的首選分娩方式。但臨床研究證實，再次妊娠的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)易增加其產(chǎn)褥感染、切口愈合不良、子宮內(nèi)膜炎、新生兒窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重影響母嬰的健康[4]。本次研究中，我院選取了近期收治的76例再次妊娠的剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮孕產(chǎn)婦作為研究對象，結(jié)合孕產(chǎn)婦的實際情況及個人意愿分別對其進(jìn)行陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)手術(shù)。結(jié)果顯示，對此類孕產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的順產(chǎn)成功率達(dá)81.57%，且進(jìn)行陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦其產(chǎn)后的平均出血量、平均住院時間、并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦，其新生兒的健康狀況明顯優(yōu)于進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)孕產(chǎn)婦的新生兒。

綜上所述，對于再次妊娠的剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮孕產(chǎn)婦，在嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥和禁忌癥的前提下，進(jìn)行陰道試產(chǎn)可以降低其剖宮產(chǎn)率，減少其產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障母嬰的安全與健康。

[1]花茂方.150例瘢痕子宮再度妊娠自然分娩的產(chǎn)科風(fēng)險評估[J].中國婦幼保健，2013，28(8):1246-1248.

[2]周圣濤,張力.瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，(4):305-308.

[3]姚尚龍.淺談瘢痕子宮妊娠分娩的相關(guān)問題[J].中華麻醉學(xué)雜志,2016,36(1):14-15.

[4]徐靜.瘢痕子宮妊娠陰道分娩30例的臨床分析[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34(1):141-142.