單純性經(jīng)括約肌型肛瘺的手術(shù)改良方案及應(yīng)用價(jià)值分析

胡海平 陳喜麗

[摘要] 目的 研究單純性經(jīng)括約肌型肛瘺的手術(shù)改良方案，并探討其應(yīng)用價(jià)值，以指導(dǎo)臨床疾病的治療。 方法 選取2013年1月～2015年1月于我院接受治療的單純性經(jīng)括約肌型肛瘺患者56例，隨機(jī)均分為兩組：對照組行經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphinctericfistula tract，LIFT術(shù)），觀察組行改良LIFT術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時(shí)間、肛瘺治愈率，隨訪統(tǒng)計(jì)手術(shù)前及手術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者肛管靜息壓及最大收縮壓變化。 結(jié)果 觀察組治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)前及手術(shù)3個(gè)月后肛管靜息壓及最大收縮壓接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 改良LIFT術(shù)能在保證手術(shù)效果及肛門功能的基礎(chǔ)上，顯著提升單純性經(jīng)括約肌型肛瘺的治愈率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)括約肌型肛瘺；經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)；改良；肛瘺

[中圖分類號] R671.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）34-0043-03

Analysis of application value and operation improvement scheme of the simple sphincter anal fistula

HU Haiping CHEN Xili

Department of Anus-Intestines， the First Affiliated Hospital of Hunan Chinese Traditional Medicine University， Changsha 410000， China

[Abstract] Objective To study the operation improvement scheme of simple the sphincter anal fistula and to explore its application value in order to guide the clinical treatment of the disease. Methods A total of 56 cases of patients with simple sphincter anal fistula treated in our hospital from January 2013 to January 2015 were selected and were randomly divided into two groups， the patients in the control group were given ligation of intersphincteric fistula tract （LIFT） while a certain improvement on LIFT in the observation group was performed. The operation time， postoperative pain score， postoperative hospitalization time and anal fistula cure rate in two groups were compared. Three follow-up statistics of changes in patients with anal resting pressure and maximum systolic blood pressure were also compared before the surgery and three months after the surgery. Results The cure rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was significant（P<0.05）. In the two groups， the operation time， postoperative pain score， postoperative hospitalization time and anal resting pressure and maximum systolic blood pressure before operation and 3 months after operation were close enough， the difference was not significant（P>0.05）. Conclusion The application of improved LIFT surgery scheme can guarantee the surgical outcome and can significantly improve the cure rate of anal sphincter at the base of anal function， which is worthy of promotion.

[Key words] Sphincter anal fistula； Ligation of intersphincteric fistula tract； Improvement； Archosyrinx

肛瘺是外科常見難治性疾病，臨床不僅需治愈瘺管，同時(shí)還應(yīng)盡可能避免破壞患者肛門功能[1]，部分患者瘺管穿過括約肌，治療尤為困難。2007年泰國華裔醫(yī)生Rojanasakul介紹了一種新的手術(shù)方案[2]，即括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphinctericfistula tract， LIFT術(shù)），該術(shù)式能夠完整保留肛門括約肌，且可顯著降低術(shù)后疼痛，然而手術(shù)切口小而深，易導(dǎo)致感染及裂開，同時(shí)部分持續(xù)性肛瘺患者可能復(fù)發(fā)形成括約肌間肛瘺。為解決上述問題，我院對LIFT術(shù)做出一定改進(jìn)，臨床應(yīng)用提示效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年1月～2015年1月于我院接受治療的單純性經(jīng)括約肌型肛瘺患者56例，均經(jīng)肛周MRI確診，內(nèi)、外括約肌功能無明顯異常，非急性發(fā)作，排除結(jié)核性肛瘺、皮下瘺、復(fù)雜性肛瘺及合并糖尿病、高血壓患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。其中觀察組28例：男17例，女11例，年齡22～60歲，平均（34.5±8.1）歲，病程3～56個(gè)月，平均（18.5±3.3）個(gè)月，2例患者具備肛周膿腫掛線引流史；對照組28例：男19例，女9例，年齡20～58歲，平均（32.7±9.0）歲，病程4～60個(gè)月，平均（18.8±3.5）個(gè)月，所有患者均無其他肛瘺手術(shù)史。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且均對本研究知情，并已簽署同意書。

1.2 手術(shù)方案

所有患者均行常規(guī)肛腸科術(shù)前準(zhǔn)備，行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取俯臥折刀位，略墊高腹部，外展雙腿，充分暴露肛門，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素及大便軟化劑，敷料每日更換，創(chuàng)面持續(xù)引流至愈合，便后雙氧水沖洗換藥。

1.2.1 對照組 對照組行傳統(tǒng)LIFT術(shù)治療。①于外口注入雙氧水，明確內(nèi)口位置，并以探針明確瘺管走向；②明確瘺管表面括約肌間溝位置，于肛緣內(nèi)側(cè)做2～3 cm弧形切口，分離皮下組織至括約肌間溝，以探針引導(dǎo)，分離瘺管，完畢后以血管鉗固定瘺管內(nèi)外口，靠近內(nèi)口側(cè)切斷，以可吸收線縫合結(jié)扎內(nèi)側(cè)口；③外側(cè)注入雙氧水，證實(shí)瘺管切斷后，剔除瘺管外口側(cè)部分，并行隧道式刮除或擴(kuò)大搔刮，清除管道及括約肌間溝的壞死組織及肉芽，完畢后開放引流，并間斷全層縫合，敷料包扎，術(shù)畢。

1.2.2 觀察組 觀察組行改良LIFT術(shù)治療?；静襟E參考對照組，改良點(diǎn)包括：①分離瘺管時(shí)，切口不位于肛緣內(nèi)側(cè)，而是包繞外口的隧道式切口，沿瘺管走形，在瘺管壁做隧道式切口，隨后游離瘺管，潛行于皮下括約肌間溝處結(jié)扎；②剔除瘺管時(shí)，除與對照組相同，處理近端瘺管外，另行處理經(jīng)外括約肌遠(yuǎn)端瘺管，使遠(yuǎn)端創(chuàng)面呈口大底小的喇叭狀。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者持續(xù)隨訪至少6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)如下指標(biāo)：①手術(shù)效果及療效。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d疼痛評分、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥情況及治愈率。其中疼痛評分以模糊數(shù)字評分法測評，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高；治愈標(biāo)準(zhǔn)：一次手術(shù)后臨床癥狀及體征完全消失，外口封閉，隨訪期間未見復(fù)發(fā)[3]；②術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)肛門功能。以肛管平均靜息壓及最大收縮壓評估，評估設(shè)備為多功能胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)（儀器廠商：荷蘭MMS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果及療效比較

觀察組治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時(shí)間與對照組接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。觀察組未痊愈3例，包括2例持續(xù)不愈合、1例復(fù)發(fā)；對照組10例未痊愈，包括6例創(chuàng)面持續(xù)不愈合、4例復(fù)發(fā)。

表1 兩組手術(shù)效果及療效比較

2.2 兩組手術(shù)前后肛門功能變化比較

兩組均未出現(xiàn)肛門失禁病例，兩組手術(shù)前及手術(shù)3個(gè)月后肛管靜息壓及最大收縮壓均較接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且經(jīng)配對t檢驗(yàn)，兩組手術(shù)前及手術(shù)后數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥情況

兩組均未見明顯并發(fā)癥病例，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)瘢痕反應(yīng)、異物感、頑固性肝門部疼痛等，術(shù)后未見肛門失禁，僅對照組出現(xiàn)6例創(chuàng)面持續(xù)不愈合病例，占21.4%。兩組并發(fā)癥情況比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有顯著性意義（χ2=4.667，P<0.05）。

3 討論

肛瘺治療的關(guān)鍵不僅在于有效消除肛瘺內(nèi)口及相關(guān)瘺管，同時(shí)還需要盡可能保護(hù)肛門括約肌，減少對肛門功能的損害，傳統(tǒng)肛瘺切開或切開掛線術(shù)可能均難以有效達(dá)到以上目標(biāo)，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且肛門功能障礙較嚴(yán)重[4]。

LIFT術(shù)的出現(xiàn)為提升肛瘺治療效果提供了一定的解決方案[5，6]。該術(shù)式的主要出發(fā)點(diǎn)是遵循肛周肌肉結(jié)構(gòu)的解剖，盡可能不破壞重要解剖結(jié)構(gòu)，而是順括約肌間溝，平行于肌纖維走向分離瘺管，在此基礎(chǔ)上解剖學(xué)離斷瘺管，清除病變組織。由于其病變組織清除效果較好，創(chuàng)面愈合及復(fù)發(fā)預(yù)防效果也因此能夠得到控制；同時(shí)基于解剖學(xué)的手術(shù)方案也有效保護(hù)了肛門的生理功能，肛門失禁等并發(fā)癥出現(xiàn)率明顯降低。國內(nèi)已有大量報(bào)道證實(shí)了其可靠性，如侯孝濤等[7]報(bào)道對高位經(jīng)括約肌肛瘺患者，其成功治愈率68.8%，且術(shù)后未出現(xiàn)任何肛門失禁患者；張永剛等[8]報(bào)道對復(fù)雜性肛瘺患者，其治愈率達(dá)到98%，同時(shí)與切開掛線術(shù)比較，患者術(shù)后肛門控便功能更優(yōu)。與既往研究結(jié)論一致，本例對照組行傳統(tǒng)LIFT術(shù)，術(shù)后肛門功能也未發(fā)生明顯變化，無患者出現(xiàn)肛門失禁，說明該術(shù)式對肛門功能的確具備一定保護(hù)作用，但患者治愈率僅為64.3%，相對其他方案[9，10]雖也較高，但顯然仍有提升余地。

傳統(tǒng)LIFT術(shù)治愈率較低，可能是因?yàn)椋孩俜蛛x瘺管時(shí)做肛緣內(nèi)側(cè)切口，手術(shù)切口小且深，易形成積液積血，導(dǎo)致感染或切口不愈合，進(jìn)而影響療效；②內(nèi)口可能處理困難，同時(shí)括約肌間容易存在殘留瘺管，這將導(dǎo)致手術(shù)部分失敗，肛瘺持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，雖然部分患者即便失敗，其肛瘺類型也可轉(zhuǎn)變?yōu)榈臀焕s肌間肛瘺，降低二次手術(shù)難度，但仍無法納為治愈患者。針對此兩項(xiàng)問題，觀察組對LIFT術(shù)式進(jìn)行了一定改進(jìn)，首先改變手術(shù)切口位置，調(diào)整為包繞外口的隧道式切口，這有助于減少積血感染及裂開風(fēng)險(xiǎn)，林義辦等[11]采用類似切口方案，并替換止血材料類型，發(fā)現(xiàn)對低位肛瘺治療總有效率能達(dá)到100%，說明該切口方案確有助于提升對肛瘺的療效；同時(shí)，觀察組還對殘余瘺管進(jìn)行了更徹底的清除，從而減少病灶殘余，喇叭狀創(chuàng)面口還有助于保證引流通暢，進(jìn)一步避免積血感染，林勝紅[12]報(bào)道的改良方案也應(yīng)用了此項(xiàng)技術(shù)，療效亦較為確切，能證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值。通過上述改良措施，觀察組治愈率提升至89.3%，已能基本滿足臨床需求。

本研究通過測評患者肛管直腸靜息壓及最大收縮壓以反映其肛門功能，主要是因?yàn)殪o息狀態(tài)下，內(nèi)外括約肌張力收縮共同合成了肛管直腸靜息壓，而主動(dòng)收縮肛門時(shí)，外括約肌收縮形成了肛管最大收縮壓[13-15]，因此能夠用此兩項(xiàng)指標(biāo)反應(yīng)肛門括約肌的生理功能。研究結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)前后上述指標(biāo)均未發(fā)生明顯變化，且未出現(xiàn)肛門失禁病例，這說明改良術(shù)式不會(huì)增加對肛門括約肌的損傷，其安全性有保障。本研究還顯示，改良LIFT術(shù)較傳統(tǒng)LIFT術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間均未發(fā)生明顯變化，說明改良方案并未使手術(shù)復(fù)雜化，且對患者術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后疼痛感受無明顯影響。

綜上所述，對單純性經(jīng)括約肌型肛瘺患者，采用改良LIFT術(shù)治療，優(yōu)化手術(shù)切口、強(qiáng)化對遠(yuǎn)端殘留瘺管的處理，有助于提升治愈率，同時(shí)不會(huì)影響手術(shù)效果及患者肛門功能，有一定推廣價(jià)值，但考慮到本研究隨訪時(shí)間有限，且樣本總量較少，其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值可能尚需更多同類研究補(bǔ)充完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李春雨，李玉博. 肛瘺手術(shù)方式的選擇及技巧[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（4）：20-22.

[2] 李悠然，谷云飛. 保留括約肌手術(shù)治療肛瘺的臨床進(jìn)展[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（6）：664-666.

[3] 張春輝，崔維玉，劉艷，等. 兩種手術(shù)方式治療括約肌外肛瘺臨床療效比較[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2013，19（2）：89-91.

[4] 潘金娥，唐先富，姬偃修，等. 97例女性低位肛瘺保留內(nèi)括約肌治療術(shù)式分析[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（2）：226-227.

[5] 崔金杰，王振軍，鄭毅，等. 改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺[J]. 中華胃腸外科雜志，2012，15（12）：1232-1235.

[6] 張輝，閔麗，張少軍，等. 括約肌間瘺結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療肛瘺臨床現(xiàn)狀及展望[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2013，19（1）：62-65.

[7] 侯孝濤，陳玉根，孫桂東，等. 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療高位經(jīng)括約肌肛瘺療效[J]. 中華胃腸外科雜志，2014， 17（12）：1238-1239.

[8] 張永剛，張茂香，唐淑敏，等. 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與切開掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效比較[J]. 中華普通外科雜志，2012，27（11）：940-941.

[9] 陳哲，鄭毅，王振軍，等. 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療高位單純性肛瘺的臨床療效[J]. 中華消化外科雜志，2013， 12（7）：512-515.

[10] 葉明. 保留括約肌掛線法治療復(fù)雜性肛瘺37例[J]. 陜西中醫(yī)，2014，35（7）：878-879.

[11] 林義辦，鄧建中，彭翔，等. 改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)-Plug術(shù)治療低位肛瘺療效分析[J]. 河北醫(yī)藥，2014， 36（4）：537-538.

[12] 林勝紅. 改良LIFT術(shù)治療高位單純性肛瘺的臨床療效評價(jià)[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（5）：803-804.

[13] 馬木提江·阿巴拜克熱，黃宏國，楚慧，等. 肛門直腸壓力監(jiān)測對肛瘺術(shù)后肛門括約肌功能障礙的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25（7）：724-728.

[14] 翟金榮，陳云生，李梅琴，等. 保留括約肌置管引流術(shù)治療高位瘺管性肛周膿腫臨床觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2015， 26（16）：2440-2441.

[15] 范維，梁德森，柏龍，等. 肛瘺手術(shù)治療中保留括約肌的臨床進(jìn)展研究[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2014，20（3）：218-220.

（收稿日期：2015-09-18）