先心病經胸微創(chuàng)封堵手術體會及早期療效分析

吳澄 吉靈 鐘豐文 羅列 蔡隆仁

[摘要] 目的 分析與探討經胸微創(chuàng)封堵手術治療先天性心臟病的臨床資料效果。 方法 選取2014年4月～2015年2月在我院科室接受治療的46例先天性心臟病患者，回顧性分析其臨床資料。 結果 7例房間隔缺損均采用封堵手術，無一例改行體外循環(huán)，37例室間隔缺損患者中有3例因封堵術失敗改行體外循環(huán)直視下室缺修補術，2例動脈導管未閉患者均順利完成手術，術后未留置心包引流。 結論 經胸微創(chuàng)封堵手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全及美觀等優(yōu)點，早期療效確切，中長期效果仍在隨訪中。

[關鍵詞] 先心病；經胸微創(chuàng)封堵手術；超聲評估；封堵器

[中圖分類號] R726.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）34-0040-03

The experience and early results analysis of minimally invasive surgical closure of congenital heart disease

WU Cheng JI Ling ZHONG Fengwen LUO Lie CAI Longren

Cardiothoracic Surgery Department， Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical effect of minimally invasive surgical treatment for congenital heart disease. Methods A total of 46 patients with congenital heart disease who received treatment in our hospital from April 2014 to February 2015 were retrospectively analyzed. Results 7 cases of atrial septal defect were treated with surgical closure， were diverted to extracorporeal circulation， 37 cases of patients with ventricular septal defect in 3 patients because of the failure of occlusion therapy diverted under cardiopulmonary bypass chamber septal defect repair operation， 2 cases of patent ductus arteriosus patients were successfully completed surgery， postoperative non indwelling pericardial drainage. Conclusion Minimally invasive percutaneous closure of thoracic surgery has the advantages of small trauma， quick recovery， safety and beauty. The early curative effect is accurate， the long-term effect is still followed up.

[Key words] Congenital heart disease； Transthoracic minimally invasive occlusion operation； Ultrasound evaluation； Occluder

先天性心臟病屬于一種多發(fā)病，在臨床較為常見，胎兒具有較高的發(fā)病率，相關醫(yī)學文獻報道，胎兒先天性心臟病發(fā)病率可達4%～10%。胎兒先天性心臟病屬于一種先天畸形，母體內胎兒心臟發(fā)育缺陷可能是其誘發(fā)因素。如果孕婦在懷孕期間能夠盡可能早地將其尋找出來，將會提供更多的時間給臨床的診治工作[1，2]。20世紀80年代中期，我國已經對先天性心臟病的介入治療進行大力開展，其在我國已經成為一項成熟技術。而房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉是比較常見的先天性心臟病類型，經胸微創(chuàng)封堵手術治療房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉是近年來發(fā)展起來的新技術[1]。我科自開展此項技術至今已完成46例，本文特就此組病例進行匯總討論，探討手術經驗并總結其早期臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為2014年4月～2015年2月在本科住院患者，共46例，其中男28例，女18例。年齡7個月～12歲，平均（3.2±0.5）歲，體重6.9～45 kg，平均（15.9±1.0）kg。疾病種類包括室間隔缺損37例、房間隔缺損7例、動脈導管未閉2例。

1.2 納入及排除標準

所有患者術前均行詳細的胸前彩色多普勒超聲檢查以明確診斷，并描敘病變的位置關系。納入標準：心房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）：繼發(fā)孔中央型。室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）：3 mm≤直徑≤1.2 mm；膜部室缺伴或不伴有瘤樣形成；漏斗部室缺無主動脈瓣脫垂或竇部變形者；肌部室缺。排除標準：ASD：合并有需要在體外循環(huán)輔助下矯治的心內外畸形；VSD：伴有主動脈瓣脫垂或竇部變形的各種類型室缺以及需要在體外循環(huán)輔助下矯治的心內外畸形。動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）：窗形動脈導管。

1.3 手術方法

1.3.1 術前超聲（Transesophageal echocardiography，TEE）評估 手術在全麻氣管插管下進行。患者麻醉成功后，經食道置入超聲探頭，再次由食道測量TEE缺損的大小與位置及毗鄰情況，決定手術方式和封堵器的選擇。估計可能改行體外循環(huán)者，要求預先進行動靜脈置管。

1.3.2 封堵器的選擇 ASD：采用最大直徑+（4～6）mm房缺封堵器，對于某些篩孔狀的房缺采用小腰大邊封堵器。VSD：采用室缺最大直徑大+（1～2）mm左右的等邊型封堵器，室缺邊緣距主動脈瓣<2 mm者采用偏心型室缺封堵器。PDA：采用動脈導管最大直徑+（3～4）mm左右封堵器。

1.3.3 切口選擇 ASD：3例正中經胸骨下段3 cm左右小切口，4例采用右前外側第四肋間切口；VSD：正中經胸骨下段3 cm左右小切口，干下型室缺取胸骨旁左側第二肋間橫切口；PDA：取胸骨旁左側第二肋間橫切口。

1.3.4 手術經過 進胸后，剪開并懸吊心包，暴露右心房及右心室前壁。同時靜脈注射肝素鈉1mg/kg。在TEE引導下定位，并在定位處以4/0 prolene線帶墊片荷包縫合；對于房間隔缺損和動脈導管未閉的患者，在TEE引導下直接將封堵器經推送導管送入缺損處并釋放；對于室間隔缺損，在TEE引導下置入導引鋼絲進入左心室，并通過導引鋼絲置入輸送鞘，經鞘送入相應封堵器，在TEE引導下釋放左面封堵傘，并向右側稍用力，使左傘貼近室間隔，可反復嘗試并調整位置使左傘盡量平整貼近，不影響二尖瓣、主動脈瓣活動和肺靜脈開口；釋放腰部及右側封堵傘，注意不要影響三尖瓣活動，并牽拉試驗反復推拉封堵器確定固定牢固。由TEE再次從各個角度探查各房室瓣啟閉情況，明確有無殘余分流或其他情況。如無異常，逐步退出釋放器及鞘管，結扎荷包縫線。以魚精蛋白1∶1中和肝素，縫合心包，留置心包引流；逐層關胸。

1.4 術后處理及隨訪

麻醉清醒后拔出氣管插管，予以口服抗生素及對癥治療，術后當天開始服用拜阿司匹林3 mg/kg治療。3 d后復查心臟彩超及心電圖，術后4 d即可出院。出院后第30天及第90天均要求回院復查心臟彩超及心電圖。

2 結果

本組所有患兒術后恢復順利，無死亡及再次手術病例。各病種術后情況如下，見表1。

2.1 ASD術后情況

7例房間隔缺損均采用封堵手術，無一例改行體外循環(huán)。術后1個月復查心臟彩超顯示未見殘余分流，各瓣膜無明顯返流。1例患者術后15 d復查心臟彩超示心包積液，經利尿等治療后復查彩超見心包積液消失。

2.2 VSD術后情況

37例室間隔缺損患者中有3例因封堵術失敗改行體外循環(huán)直視下室缺修補術。其余34例患者均成功施行封堵手術，隨訪復查患者封堵器固定良好，未見殘余分流及瓣膜返流。1例室間隔缺損患兒術中導引鋼絲過室缺時刺激室間隔，一過性出現Ⅲ°AVB，停止操作后，立即轉復為竇性心律，釋放封堵器后未出現Ⅲ°AVB。

2.3 PDA術后情況

2例動脈導管未閉患者均順利完成手術，術后未留置心包引流。術后復查無殘余分流等情況。

表1 ASD、VSD及PDA先心病病種的術后情況[n（%）]

3 討論

室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉是最常見的先天性心臟病，目前最經典的治療方法依然是外科手術治療，隨著科技進步和人們對美觀要求的提高，各種微創(chuàng)技術已經在先心病的治療中得以應用。經皮介入導管治療由于其創(chuàng)傷小、不開胸等優(yōu)點，在臨床上廣泛開展[2]，迄今已有十幾年歷史，然而相關的一些問題已經表明其在臨床的應用前景令人堪憂，如室間隔缺損治療后存在高達30%的完全性房室傳導阻滯，還有患者需接受大劑量X線照射，特別是對于10歲以內患兒輻射危害性更大[3]。鑒于此，近5年來經胸微創(chuàng)封堵手術開始在國內外新興開展起來，并引起內外科醫(yī)生的高度關注。

本組46例手術病例是在外科和超聲科醫(yī)生合作下完成。對于房間隔缺損病例，盡管術前經胸心臟彩超診斷，包括中央型房缺、篩孔狀房缺或后下緣幾近缺如的房缺，手術均能順利進行，無改用體外手術治療病例。因此，我們認為經胸小切口下的房間隔缺損封堵手術具有路徑短、操作簡單、準確達到理想位置的特點[4]，術中在TEE的監(jiān)視下調整封堵器的過程也是檢查封堵器牢固程度的過程，而且對于房缺邊緣較薄的患者，我們用滑線將封堵器固定，避免封堵器脫落的可能。術后隨訪表明封堵器固定良好。本組有3例室缺封堵失敗，原因包括：①距主動脈瓣近室缺，封堵后出現主動脈瓣返流；②膜部大室缺釋放封堵器后，牽拉試驗封堵器容易脫落；③室缺并膜部瘤形成，彩超顯示過隔血流彌散，難以通過導絲。因此，我們認為對于室間隔缺損的封堵適應證要從嚴把握，技術的學習周期稍長，術前及術中需要反復和精確地評估，對手術者和超聲醫(yī)生的要求更高。封堵術后殘余分流的程度和發(fā)生率是衡量其臨床療效的主要指標之一。盡管術中經TEE檢查，有可能存在封堵裝置腰部或周緣少量分流，但術后1個月復查心臟彩超均未發(fā)現殘余分流。動物實驗也證明內皮細胞容易在封堵裝置上迅速生長并將其覆蓋，3個月后封堵裝置表面就可出現較厚白色組織覆蓋，與周圍心肌組織融合在一起，很難將封堵器取出，而左右心室面內膜覆蓋厚度無明顯差異[5]。而且3個月后封堵器作為一種異物的刺激作用已經減弱，局部僅少量慢性炎性細胞存在[6，7]。因此，經胸小切口下封堵手術更容易選擇合適封堵裝置，減少術后并發(fā)癥發(fā)生[8-13]。封堵手術中經皮介入封堵治療室缺時，術后心律失常的發(fā)生率（1%～2%）較外科手術要高，特別是左束支和左前束支傳導阻滯?？赡芘c導絲、封堵器輸送長鞘不能垂直進入室缺，機械刺激有關[14，15]。小切口下介入封堵手術封堵器輸送裝置在TEE引導下能垂直進入室缺及并調整封堵器的形態(tài)，使之減少對心肌組織的刺激，減少心律失常的發(fā)生。本組封堵手術中，僅1例出現短時的心律失常，術后復查心電圖未見明顯異常。與經典的外科手術結扎動脈導管相比，動脈導管封堵的手術創(chuàng)口、手術時間以及術后恢復過程并無明顯優(yōu)勢。因此我們的經驗認為，經胸小切口行動脈導管未閉封堵手術性價比不高。

由于經胸小切口下的封堵手術能夠避免體外循環(huán)過程，能最大程度地減少術后的全身炎癥反應，與體外術后患兒相比，明顯感覺到患兒術后恢復快，尤其在精神狀態(tài)方面，實施封堵手術的患兒術后24～36 h均能下床活動，術后4 d均能順利出院。經胸小切口，手術傷口小，術后傷口愈合罕見感染，本次病例未出現傷口感染。手術僅劈開1/4段胸骨，故而保持胸骨的穩(wěn)定性，術后減少胸廓畸形的可能性。

總之，經胸微創(chuàng)封堵手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全及美觀等優(yōu)點，早期療效確切，中長期效果仍在隨訪中。相信在外科醫(yī)生和超聲醫(yī)生的共同努力下，該方法將成為簡單先心病的主要治療手段。

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（收稿日期：2015-08-28）