動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血早期顯微手術(shù)結(jié)合抗血管痙攣藥物治療的效果觀察

蘇一家　朱光升　莫永保　黃信超　楊　軍　陳　斌　廖芝宏

廣西賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　賀州　542899

動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血早期顯微手術(shù)結(jié)合抗血管痙攣藥物治療的效果觀察

蘇一家朱光升莫永保黃信超楊軍陳斌廖芝宏

廣西賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科賀州542899

【摘要】目的探討動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血早期顯微手術(shù)結(jié)合抗血管痙攣藥物治療的臨床療效。方法選取2012-05—2014-04我院收治的動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者48例，給予早期(3 d內(nèi))顯微手術(shù)夾閉動脈瘤，并結(jié)合術(shù)中術(shù)后抗痙攣藥物治療，總結(jié)分析患者的臨床表現(xiàn)、影像學特點，按拉格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價綜合處理后的臨床療效。結(jié)果48例患者術(shù)中探查見蛛網(wǎng)膜下腔出血，破裂動脈瘤周圍有血凝塊合并腦血管痙攣，在分離瘤頸的過程中有8例動脈瘤破裂；術(shù)后腦血管造影顯示，除1例床突旁動脈瘤有小部分殘頸外，余47例動脈瘤均消失，原有腦血管痙攣癥狀減輕或消失，除2例術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣外，余均未發(fā)生腦血管痙攣。治愈和好轉(zhuǎn)共39例，好轉(zhuǎn)率為81.25%；術(shù)后發(fā)生一過性偏癱和原有偏癱加重者共7例，出院時明顯好轉(zhuǎn)5例；出院時重度殘疾2例，輕度殘疾4例，死亡1例。結(jié)論早期手術(shù)可以有效防止顱內(nèi)動脈瘤再次破裂出血，降低病死率；圍手術(shù)期合理使用抗痙攣藥物，對預(yù)防腦血管痙攣療效顯著。

【關(guān)鍵詞】動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；早期手術(shù)；抗痙攣藥物

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm)是神經(jīng)外科常見疾病，發(fā)病率約為2%[1]。顱內(nèi)動脈瘤破裂是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。對顱內(nèi)動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的手術(shù)時機問題一直存在爭議[2]。本研究對動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行早期顯微手術(shù)結(jié)合抗血管痙攣藥物治療，總結(jié)分析患者的臨床表現(xiàn)、影響學特點及手術(shù)入路選擇、術(shù)中操作方法、技巧，評價綜合處理后的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象選取2012-05—2014-04我院收治的動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者48例，均經(jīng)CTA和DSA確診為動脈瘤，男30例，女18例；年齡30～75歲，平均(49.03±12.37)歲；術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級16例，Ⅲ級14例，Ⅳ級5例；Glasgow昏迷評分：8分1例，13～14分37例；臨床表現(xiàn)：所有患者均有不同程度的頭痛和腦膜刺激征，意識模糊15例，昏迷6例，動眼神經(jīng)麻痹7例，肢體不同程度偏癱9例，腦積水12例。影像學特點：CT掃描Fish分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級30例，Ⅳ級1例；48例患者均有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中合并額葉和(或)顳葉血腫者14例，腦室內(nèi)出血9例。48例患者均行DSA檢查，30例行CTA檢查，共有不同部位的動脈瘤51個，動脈瘤大小2～25 mm，平均6.1 mm。其中多發(fā)性動脈瘤3例，位于同側(cè)2例，對側(cè)1例。動脈瘤位于大腦中動脈者15例，前交通動脈者15例，后交通動脈者14例，大腦前動脈者3例，基底動脈者2例，眼動脈者1例，脈絡(luò)前眼動脈者1例。共29例患者存在不同部位及不同程度的腦血管痙攣。

1.2治療方法所有患者進行早期(發(fā)病3 d內(nèi))顯微手術(shù)治療，其中發(fā)病當天手術(shù)者8例，第2天手術(shù)者22例，第3天手術(shù)者28例。除1例基底動脈瘤行乙狀竇后入路外，余47例均行翼點入路，其中前交通動脈瘤經(jīng)大腦半球間入路，其余行側(cè)裂入路。47例患者行動脈瘤夾閉術(shù)，其中2例行夾閉動脈聯(lián)合包裹術(shù)，1例行雙側(cè)動脈瘤行雙側(cè)開顱夾閉。

術(shù)中探查見蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)中血管超聲提示局部腦組織張力高、腦血管痙攣，行腦室穿刺或分開側(cè)裂池放出腦脊液降低腦壓以利于分離腦組織、神經(jīng)及血管，充分顯露載瘤血管、動脈瘤及其瘤頸，探查見破裂的動脈瘤周圍均存在機化的血凝塊，預(yù)備雙套吸引裝置和臨時阻斷夾，在分離瘤頸的過程中8例發(fā)生動脈瘤破裂出血，上臨時阻斷夾止血，在吸引顯露清楚后夾閉動脈瘤；盡量清除蛛網(wǎng)膜下腔的血性積液和腦內(nèi)血腫，若關(guān)顱時腦腫脹比較明顯，予以骨瓣減壓。術(shù)前采用鹽酸法舒地爾30 mg+100 mL生理鹽水靜滴，1次/12 h；或采用尼莫地平25 mg/d靜脈泵入；術(shù)中常規(guī)給予125 mL甘露醇+5 mg地塞米松+1 g維生素C快速靜滴，保護腦組織；動脈瘤夾閉后采用罌粟堿海綿片濕敷；術(shù)后繼續(xù)使用鹽酸法舒地爾或尼莫地平，并結(jié)合擴容治療，持續(xù)治療14 d。手術(shù)后1個月采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價臨床療效。

2結(jié)果

術(shù)后CT掃描，見腦池內(nèi)積血、腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫消失或明顯減少。術(shù)后腦血管造影顯示，除1例床突旁動脈瘤有小部分殘頸外，其余47例動脈瘤均消失，原有腦血管痙攣癥狀減輕或消失；除2例術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣外，其余均未發(fā)生腦血管痙攣。13例腦積水患者術(shù)后2周仍有5例存在高顱壓癥狀，CT檢查顯示腦室明顯擴張，腦脊液檢查正常后給予腦室-腹腔分流術(shù)。出院時重度殘疾2例，輕度殘疾4例，死亡1例。術(shù)后1個月時GOS標準療效評價顯示治愈30例，好轉(zhuǎn)9例，無效9例，好轉(zhuǎn)率為81.25%；無效均為手術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅲ級和Ⅳ級患者，1例術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅳ級的前交通動脈瘤患者于術(shù)后第5天死亡。48例患者術(shù)后隨訪3個月～2 a。術(shù)后發(fā)生一過性偏癱和原有偏癱加重者共7例，出院時明顯好轉(zhuǎn)5例，末次隨訪明顯好轉(zhuǎn)6例。8例動眼神經(jīng)麻痹患者末次隨訪時6例恢復，2例好轉(zhuǎn)；12例不同程度偏癱患者末次隨訪時有9例恢復，2例好轉(zhuǎn)，1例無變化。

圖1　術(shù)前DSA，提示后交通動脈瘤　圖2　術(shù)前CTA，提示后交通動脈瘤

圖3　術(shù)后CTA，提示后交通動脈瘤已夾閉　圖4　術(shù)后3月復查DSA提示動脈瘤完全消失，顱內(nèi)血管通暢

3討論

3.1動脈瘤破裂手術(shù)時機選擇動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要處理措施是動脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)。手術(shù)時間主要有超早期(發(fā)病12 h內(nèi))、早期(發(fā)病12 h～3 d)，中期(3～21d)、晚期(發(fā)病21 d后)。對于破裂動脈瘤手術(shù)時機的選擇目前尚存在一定爭議。支持早期手術(shù)的學者認為早期手術(shù)可以降低再出血的風險，同時還能清除顱內(nèi)血腫，減輕顱內(nèi)占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，從而有效的降低病死率；而反對早期手術(shù)的學者認為動脈瘤破裂早期血凝塊形成、腦組織腫脹張力高妨礙動脈瘤的顯露，術(shù)中操作難度增大，容易發(fā)生動脈瘤破裂出血，且發(fā)病早期正處于腦血管痙攣高峰期，手術(shù)容易加重腦血管痙攣。Connolly等[3]報道，顱內(nèi)動脈瘤破裂再出血的病死率高達30%，顱內(nèi)動脈瘤破裂后24 h內(nèi)的再出血率達4%，以后每天遞減，發(fā)病14 d內(nèi)的累計再出血率高達19%，認為盡早的手術(shù)可以有效預(yù)防再出血的發(fā)生，晚期手術(shù)可能會使很多患者失去治療機會。Frontera等[4]認為遲發(fā)性腦血管痙攣是影響顱內(nèi)動脈瘤破裂出血預(yù)后的重要因素，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，腦血管痙攣發(fā)生程度尚未啟動，早期手術(shù)可以清除血管壁周圍的積血，有效預(yù)防腦血管痙攣導致的腦缺血，改善預(yù)后。歐洲多中心隨機對照研究結(jié)果支持Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的患者行早期手術(shù)，對于Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級的患者由于病情較重，手術(shù)風險較高，術(shù)后并發(fā)癥較多，血管內(nèi)栓塞是較理想的手術(shù)替代療法[5]。但如果患者血腫明顯或有腦疝，即使是Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級的患者，在取得患者家屬理解的情況下，也應(yīng)行早期手術(shù)。本研究4例Hunt-Hess分級Ⅳ級患者除1例死亡外，其他3例均獲得了較為滿意的治療效果。

3.2手術(shù)方式、手術(shù)適應(yīng)證、入路選擇及技巧動脈瘤破裂開顱手術(shù)和介入手術(shù)的選擇始終是一個存有爭議的話題[6]。目前，對于單個動脈瘤手術(shù)方式的選擇往往取決于單中心的技術(shù)優(yōu)勢和臨床醫(yī)師的個人傾向。ISAT試驗是目前唯一的多中心前瞻性隨機對照研究，結(jié)果顯示開顱手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高于介入手術(shù)，而介入手術(shù)的再出血率和動脈瘤閉塞率仍高于開顱手術(shù)，可見兩種手術(shù)方法的選擇各有利弊[7]。作者認為隨著手術(shù)技術(shù)的進步，開顱手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率正在逐漸降低，開顱手術(shù)安全性獲得較大提高。

手術(shù)適應(yīng)證的選擇不能一概而論，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及醫(yī)療單位所具備的條件而定。作者認為動脈瘤破裂早期手術(shù)的適應(yīng)證為：(1)Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級，個別Ⅳ級患者；(2)CT檢查Fisher分級Ⅱ～Ⅳ級的患者；尤其是當環(huán)池、四疊體池積血或者伴有較大腦內(nèi)血癥的患者；(3)有再出血征象者。

顱內(nèi)動脈瘤破裂手術(shù)入路的選擇視動脈瘤部位而定，大腦前循環(huán)動脈瘤多采用翼點入路，部分大腦前動脈瘤可采用額下入路；大腦后循環(huán)動脈瘤大多采用擴大的翼點入路，部分可采用顳下入路或乙狀竇后入路[8]。若不同側(cè)多發(fā)動脈瘤則雙側(cè)開顱夾閉，少數(shù)動脈瘤夾閉后再行包裹術(shù)。作者總結(jié)手術(shù)心得如下：(1)開顱顯露蝶骨嵴兩側(cè)額底及顳底比較重要，應(yīng)該將骨性突起去除形成一個相對光滑、平坦的蝶骨面，以方便術(shù)中顯露，并且能最大限度的減少術(shù)中對腦組織的牽拉損傷，特別是眼動脈動脈瘤患者，應(yīng)將前床突磨除以方便動脈瘤及其周圍組織結(jié)構(gòu)的顯露；(2)在夾閉動脈瘤前盡量不上臨時阻斷夾，但應(yīng)提前準備好臨時阻斷夾和雙套吸引裝置；對于部分床突旁動脈瘤及少數(shù)復雜性前循環(huán)動脈瘤，可以考慮采用血管暫時阻斷技術(shù)；(3)術(shù)前充分估計手術(shù)動脈瘤顯露困難，術(shù)中再破裂出血的風險，做好臨時阻斷血管準備；(4)術(shù)中探查見局部腦組織張力高，可采用分開側(cè)裂池或者穿刺放腦脊液的方式降低腦壓，以利于顯露載瘤血管、動脈瘤及其瘤頸；(5)動脈瘤破裂口周圍一般存在較多的血凝塊，部分機化，在清理時注意動作輕柔，避免撕開破裂口，造成再出血；(6)關(guān)顱時若腦腫脹膨出比較明顯應(yīng)視情況去除不同大小的骨瓣減壓。

3.3腦血管痙攣的原因及處理文獻報道[9]，顱內(nèi)動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血導致的血管痙攣的致死率高達60%，遲發(fā)性腦血管痙攣也是影響預(yù)后的重要因素。目前，關(guān)于腦血管痙攣發(fā)生原因的說法不一，是當前研究的重要課題，其中包括顱高壓的創(chuàng)傷機制、神經(jīng)元損傷機制，腦積水、血紅蛋白及二價鐵離子產(chǎn)生氧自由基造成血管內(nèi)皮損傷機制、NO/NOS途徑機制、血管平滑肌炎性反應(yīng)機制研究、高分子氧合血紅蛋白作用機制研究及鈣離子通道機制研究等[10]；另外，介入治療的血管穿刺、造影劑注射及器械接觸動脈等因素均可以誘發(fā)腦血管痙攣[11]。

2012年制定的關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔的指南不提倡預(yù)防性擴容治療[12]。目前，腦血管痙攣治療措施主要有：(1)適當?shù)纳龎褐委煟菏走x多巴胺，將在密切監(jiān)護的情況下將收縮壓升高到基準水平以上40 mmHg，紅細胞比容維持在30%～50%。(2)鈣離子拮抗劑：包括尼莫地平、鹽酸法舒地爾、硫酸鎂等，尼莫地平是L型鈣通道阻滯劑，其受體主要位于腦血管的小動脈和微動脈，因此對腦血管具有選擇性擴張的作用，一般不會擴張大動脈，其安全性較高，可以在動脈瘤破裂處理前使用。新指南已經(jīng)將尼莫地平歸為腦血管術(shù)后必用藥物[13]。鹽酸法舒地爾是一種細胞內(nèi)鈣離子拮抗劑，其主要通過抑制Rho激酶、MLCK激酶及PKC激酶，直接抑制平滑肌收縮，發(fā)揮抗血管痙攣作用。硫酸鎂主要通過拮抗興奮性氨基酸，穩(wěn)定腦細胞膜及擴張血管，達到緩解腦血管痙攣的作用[1，4]。(3)血管擴張劑：主要為罌粟堿，其為一種阿片類生物堿，可以抑制平滑肌細胞磷酸二脂酶的活性，加強細胞內(nèi)cAMP及cGMP的作用，從而使平滑肌舒張，達到擴張血管的目的。研究發(fā)現(xiàn)給藥途徑可以影響其療效，目前，臨床主要通過罌粟堿棉片覆蓋痙攣腦血管和臨時阻斷血管，或罌粟堿液灌洗視野的方式治療和預(yù)防腦血管痙攣[15]。(4)其他諸如內(nèi)皮素受體抑制劑和拮抗劑、抗CD11/CD18單克隆抗體免疫抑制劑、經(jīng)皮導管成形術(shù)、化學血管成形術(shù)等在本文不詳細敘述。另外，手術(shù)治療本身也是緩解腦血管痙攣的重要手段，早期手術(shù)清除血管壁周圍的血凝塊以及蛛網(wǎng)膜下腔、腦池內(nèi)的血液及血塊，釋放出血性腦脊液，從而減少血性液對腦血管的刺激，對緩解并預(yù)防腦血管痙攣意義重大。

綜上所述，對于破裂動脈瘤實施早期顯微手術(shù)，手術(shù)入路主要選擇翼點入路，術(shù)中采用超聲及造影等方法進行輔助，注意避免再破裂出血，圍手術(shù)期應(yīng)用抗腦血管痙攣藥物，可以獲得良好的臨床療效。

4參考文獻

[1]Dalbayrak S,Altas M,Arslan R. The effects of timing of aneurysm surgery on vasospasm and mortality in patients with subarachnoid hemorrhage[J]. Acta Neurol Belg,2011,111(4):317-320.

[2]Macdonald RL,Higashida RT,Keller E,et al. Clazosentan,an endothelin receptor antagonist,in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage undergoing surgical clipping: a randomised, double-blind,placebo-controlled phase 3 trial( CONSCIOUS-2) [J]. Lancet Neurol,2011,10(7):618-625.

[3]Connolly ES Jr,Rabinstein AA,Carhuapoma JR,et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2012,43(6):1 711-1 737.

[4]Frontera JA,Fernandez A,Schmidt JM,et al. Clinical response to hypertensive hypervolemic therapy and outcome after subarachnoid hemorrhage[J]. Neurosurgery,2010,66(1):35-41.

[5]Pahl FH,de Oliveira MF,Rotta MA, et al. Spontaneous resolution of an isolated cervical anterior spinal artery aneurysm after subarachnoid hemorrhage [J]. Surg Neurol Int,2014,5(3):139-143.

[6]Safain MG,Malek AM, et al. Delayed progressive bilateral supraclinoid internal carotid artery stenosis in a patient with a ruptured basilar artery aneurysm [J]. J Clin Neurosci,2014,8(7)：1 022-1 024.

[7]Ramgren B,Siemund R,Nilsson OG, et al. CT angiography in non-traumatic subarachnoid hemorrhage: the importance of arterial attenuation for the detection of intracranial aneurysms [J]. Acta Radiol,2014,7(6)：764-767.

[8]Lebedeva ER,Busygina AV,Kolotvinov VS, et al. Remission of migraine after clipping of saccular intracranial aneurysms[J]. Acta Neurol Scand,2014,12(7)：1 257-1 259.

[9]張延平,曲良鎖,路威,等. 61例術(shù)前破裂的顱內(nèi)動脈瘤治療體會[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2014，30(6)：544-544.

[10]康慧斌,彭湯明,錢增輝,等.顱內(nèi)動脈瘤破裂風險因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2014,13(4)：402-404.

[11]張五中,常文海,張俊杰,等. 顱內(nèi)動脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫的診治體會[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2014,13(4)：405-406.

[12]范存剛,孫澎,張慶俊,等. 2012年AHA/ASA《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》解讀 [J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2013,12(6)：541-544.

[13]邢娟.法舒地爾聯(lián)合尼莫地平治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(1)：100-101.

[14]孫久君,何朝暉,唐玖寧,等.血紅蛋白濃度與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2014,40(5)：275-278.

[15]高巖升,宋來君.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤后腦血管痙攣發(fā)生的影響因素分析 [J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(9)：1 432-1 435.

(收稿2014-11-15)

【中圖分類號】R743.35

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2015)22-0021-03