低位小水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素在足月引產(chǎn)中的療效分析

彭劭珺 楊敏 黃霽

[摘要] 目的 探討低位小水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素在足月引產(chǎn)中的有效性及安全性。 方法 采用前瞻性、病例對(duì)照的方法，隨機(jī)將350例足月妊娠、單胎、頭先露、胎膜完整、無陰道分娩禁忌、宮頸評(píng)分≤5分、符合引產(chǎn)指征的孕婦分為兩組，宮頸放置自制Foley導(dǎo)尿管小水囊（50 mL）同時(shí)小劑量催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴175例為研究組，催產(chǎn)素靜滴175例為對(duì)照組，對(duì)兩組宮頸評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、母嬰結(jié)局等進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 兩組使用前后的宮頸Bishop 評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間、自然分娩率、剖宮產(chǎn)率等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組母嬰結(jié)局無顯著差異。結(jié)論 低位小水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素組足月用于足月引產(chǎn)安全、有效、簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，值得臨床推廣。此方法促宮頸成熟并引產(chǎn)效果明顯優(yōu)于縮宮素，且并未增加母嬰的并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 低位小水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素；足月引產(chǎn)；促宮頸成熟；剖宮產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R719.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）33-0057-04

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為了降低圍產(chǎn)兒的發(fā)病率，采取人工方法促宮頸成熟引產(chǎn)來適時(shí)終止妊娠已引起廣泛重視。引產(chǎn)是臨床常用的處理高危妊娠的方法[1]。宮頸條件不成熟，引產(chǎn)失敗率較高。如何安全有效地促宮頸成熟是產(chǎn)科關(guān)注的重點(diǎn)問題，也是降低逐年升高的剖宮產(chǎn)率的一個(gè)重要手段。為了進(jìn)一步探討對(duì)于宮頸條件不成熟的孕婦采用合適安全有效的引產(chǎn)方式，降低剖宮產(chǎn)率，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，比較低位小水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素組及常規(guī)催產(chǎn)素組用于足月引產(chǎn)的安全性、有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1月～2015年10月在我院產(chǎn)科住院孕婦350例。隨機(jī)分為兩組各175例，對(duì)照組175例患者年齡22～41歲，平均（26.21±0.59）歲。研究組175例患者年齡21～40歲，平均（26.60±0.61）歲，兩組均為足月妊娠、單胎頭位、胎膜完整、無陰道分娩禁忌、無胎盤低置、無陰道炎急性期、宮頸評(píng)分≤5分、符合引產(chǎn)指證，要求陰道試產(chǎn)并愿意參加本研究的孕婦。研究組采用Foley導(dǎo)尿管小水囊同時(shí)靜脈點(diǎn)滴縮宮素足月引產(chǎn)，對(duì)照組采用小劑量縮宮素足月引產(chǎn)。兩組孕婦年齡、孕周、引產(chǎn)前宮頸Bishop評(píng)分及引產(chǎn)指征間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

根據(jù)住院卡上的單雙號(hào)隨機(jī)單盲分為研究組和對(duì)照組，兩組各175例。對(duì)所有孕婦進(jìn)行常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖；產(chǎn)科檢查：B超、胎兒監(jiān)護(hù)、陰道分泌物檢查，醫(yī)生檢查頭盆關(guān)系并進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分。

1.2.1 縮宮素組（對(duì)照組） 0.9%氯化鈉注射液500 mL加入縮宮素2.5 U 靜脈滴注，并根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴數(shù)，從8 滴/min 開始，每15～20分鐘滴數(shù)上調(diào)4滴，直至有效宮縮，若至40 滴/min，仍無有效宮縮，則可增加縮宮素的濃度至0.9%氯化鈉注射液500 mL中加入縮宮素5 U，也從4滴開始，逐漸增加，同樣每分鐘不超過40滴，次日重復(fù)用藥，用法如前，專人專守，連用3 d仍未臨產(chǎn)，則視為引產(chǎn)失敗。用藥期間如出現(xiàn)宮縮過頻過強(qiáng)或胎兒窘迫，停藥觀察。24 h靜滴縮宮素后由專人對(duì)宮頸再次評(píng)分。

1.2.2 低位小水囊、縮宮素同時(shí)應(yīng)用引產(chǎn)組（研究組） 一般選在8：00～10：00進(jìn)行宮頸水囊放置，聽胎心正常，孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)碘伏消毒外陰，陰道，內(nèi)診，行宮頸Bishop 評(píng)分，常規(guī)沖洗陰道后，無菌窺器置入陰道內(nèi)暴露宮頸，0.5%碘伏棉球消毒陰道及宮頸2次，并用碘伏棉簽消毒宮頸管。16 號(hào)Foley尿管借助卵圓鉗將置入宮頸，使尿管前端球囊部（未充盈））通過宮頸內(nèi)口，操作時(shí)候注意導(dǎo)尿管不要碰觸陰道壁，經(jīng)導(dǎo)尿管尾端向尿管頭端的固定囊內(nèi)注入無菌生理鹽水50 mL形成自制水囊，緩慢向外牽拉，使自制低位小水囊緊貼宮頸內(nèi)口，導(dǎo)尿管尾端可用無菌紗布包裹至于陰道內(nèi)，術(shù)畢后聽診胎心音，注意觀察產(chǎn)婦有無陰道出血、宮縮強(qiáng)度、發(fā)熱等，同時(shí)予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后1 h如未誘發(fā)正規(guī)宮縮，在低位小水囊持續(xù)作用宮頸的同時(shí)靜滴小劑量縮宮素靜脈點(diǎn)滴，方法同縮宮素組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）取出水囊指征：①臨產(chǎn)后自行脫出；②子宮過度刺激或?qū)m縮過頻、過強(qiáng)；③胎心監(jiān)護(hù)異常；④胎膜破裂；⑤陰道出血超過月經(jīng)量；⑥放置24 h水囊仍未脫出。取出水囊時(shí)重新進(jìn)行陰道檢查并行宮頸Bishop評(píng)分并記錄。（2）宮口開大3～4 cm 后水囊可自行脫出或取出（不抽掉囊內(nèi)液體）均為有效，如24 h無規(guī)律宮縮、宮頸評(píng)分提高小于3分，取出水囊判定為無效，如出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或不明原因陰道出血時(shí)隨時(shí)取出水囊。（3）引產(chǎn)失?。嚎s宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)3 d或水囊同時(shí)靜滴縮宮素3 d，孕婦仍無臨產(chǎn)征象視為引產(chǎn)失敗。

1.4 觀察指標(biāo)

研究組和對(duì)照組縮宮素均由專人專守，在施術(shù)前、有規(guī)律宮縮時(shí)及臨產(chǎn)后分別行胎監(jiān)檢查，了解胎兒宮內(nèi)安全情況及產(chǎn)程進(jìn)展。觀察指標(biāo)：記錄兩組干預(yù)前宮頸Bishop評(píng)分、干預(yù)宮頸Bishop評(píng)分、引產(chǎn)至分娩時(shí)間、總產(chǎn)程、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分（1 min）、新生兒出生體重、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染，按統(tǒng)一制定的表格登記。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦一般情況比較

兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周、引產(chǎn)前宮頸Bishop評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦宮頸變化

研究組與縮宮素組促宮頸成熟過程中出現(xiàn)的情況比較顯示：研究組干預(yù)后宮頸評(píng)分為（7.47±0.12），縮宮素組24 h干預(yù)后宮頸評(píng)分為（4.95±0.19），研究組與縮宮素組24 h內(nèi)宮頸評(píng)分比較顯著提高（P<0.05），說明研究組在促宮頸成熟方面明顯優(yōu)于縮宮素組。研究組引產(chǎn)至分娩的時(shí)間（10.30±1.20） h，縮宮素組引產(chǎn)至分娩的時(shí)間（21.60±0.70） h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組引產(chǎn)失敗5例，縮宮素組引產(chǎn)失敗21例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組剖宮產(chǎn)率20.50%，縮宮素組34.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明研究組較縮宮素組提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，尤其是減少了因引產(chǎn)失敗的人數(shù)。見表2。

2.3 兩組孕產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較

研究組產(chǎn)婦出血量為（237.70±60.00） mL，縮宮素組為（250.00±71.00） mL；研究組新生兒體重（3405.00±29.07） g，縮宮素組為（3416.00±35.33） g；研究組新生兒Apgar評(píng)分為（9.92±0.05），縮宮素組為（9.75±0.09）；兩組產(chǎn)婦在出血量、新生兒體重及新生兒Apgar評(píng)分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

兩組孕婦均未發(fā)生胎盤早剝、羊水栓塞、新生兒重度窒息、臍帶脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥?？s宮素組出現(xiàn)1例子宮過度刺激，停用縮宮素后宮縮緩解，因羊水糞染，急診剖宮產(chǎn)，新生兒無窒息。研究組發(fā)生產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱病例1例，經(jīng)過抗生素治療，預(yù)后好。兩組均僅有1例，并發(fā)癥發(fā)生率均為0.57%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

3.1 低位水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素在足月引產(chǎn)應(yīng)用原理

目前國內(nèi)外常用的促宮頸成熟引產(chǎn)有藥物和機(jī)械擴(kuò)張（物理）兩種方法。常用藥物有催產(chǎn)素和普貝生，催產(chǎn)素是產(chǎn)科引產(chǎn)傳統(tǒng)、最常見的促宮頸成熟藥物，但其療效低，對(duì)于宮頸評(píng)分低的引產(chǎn)3 d失敗仍需改剖宮產(chǎn)終止妊娠；普貝生為控釋前列腺素E2（PGE2）制劑，可有效促進(jìn)宮頸成熟[2]，但因其費(fèi)用高、禁忌證相對(duì)較多，且有子宮過度刺激的報(bào)道。有研究顯示，F(xiàn)oley 尿管水囊能促進(jìn)宮頸成熟，且子宮發(fā)生過度刺激的風(fēng)險(xiǎn)低[4]。機(jī)械擴(kuò)張（物理）促宮頸成熟引產(chǎn)方法有低位水囊及海藻棒，常用Foley導(dǎo)尿管水囊（多用80～100 mL水囊）促宮頸成熟，主要是利用其機(jī)械作用壓迫宮頸內(nèi)口使其擴(kuò)張，同時(shí)壓迫頸管內(nèi)膜產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，軟化宮頸，誘發(fā)規(guī)律宮縮，縮短產(chǎn)程[3]，但水囊大有引起出血、胎膜破裂、胎頭移位的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)亦有小水囊聯(lián)合催產(chǎn)素靜點(diǎn)引產(chǎn)報(bào)道，但其為放置水囊24 h如未臨產(chǎn)，取出水囊后，再進(jìn)行小劑量催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)。本研究采用宮頸放置Foley導(dǎo)尿管自制小水囊（50 mL）同時(shí)小劑量縮宮素靜點(diǎn)促宮頸成熟引產(chǎn)。本研究運(yùn)用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，旨在比較低位小水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素組及常規(guī)催產(chǎn)素組用于足月引產(chǎn)的安全性及有效性。

Foley水囊促宮頸成熟方法較久遠(yuǎn)。水囊能夠?qū)m頸產(chǎn)生機(jī)械刺激，使得前列腺素的合成與釋放增加，改善宮縮[3，5]，誘發(fā)宮頸反射，還可促進(jìn)子宮胎膜少許剝落，從而促進(jìn)宮頸成熟。與藥物促宮頸成熟效果相比，效果更佳且不良反應(yīng)較少，更具安全性。水囊引產(chǎn)的主要作用機(jī)理主要包括三個(gè)方面：①機(jī)械性刺激：放置于子宮下段的水囊直接的壓迫宮頸、擴(kuò)張宮頸，促使宮頸變軟、變短[6]；②前列腺素作用：水囊導(dǎo)致胎膜少許剝離，導(dǎo)致蛻膜變性、局灶性壞死[7]，局部產(chǎn)生、釋放的前列腺素增多，從而引發(fā)子宮收縮誘發(fā)臨產(chǎn)。③Ferguson效應(yīng)：水囊使宮腔膨脹，促使垂體后葉釋放催產(chǎn)素，進(jìn)一步誘發(fā)子宮收縮[8]。

采用低位小水囊是考慮由于大容量水囊體積大、位置高，宮縮時(shí)水囊位置容易移動(dòng)，而且較易并發(fā)胎盤早剝或胎先露移位及臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)增加，且孕婦不適感明顯。采用50 mL自制Foley低位小水囊，能減少胎頭移位、胎盤早剝的發(fā)生，增加孕產(chǎn)婦的舒適性等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)靜滴催產(chǎn)素的方法是臨床實(shí)踐中總結(jié)創(chuàng)新的。許多研究[9]均是先放置水囊，觀察12～24 h，如未臨產(chǎn)，則取出水囊后，再行縮宮素點(diǎn)滴。本研究創(chuàng)新之處在于先放置水囊1 h后，如未臨產(chǎn)則點(diǎn)滴催產(chǎn)素引產(chǎn)的新方法。

臨床上往往存在頭盆關(guān)系不錯(cuò)，但因?yàn)楫a(chǎn)科合并癥等原因需人工干預(yù)促足月引產(chǎn)，但宮頸條件不成熟，胎頭未很好的下壓宮頸，甚至是經(jīng)產(chǎn)婦，用常規(guī)催產(chǎn)素點(diǎn)滴3 d仍然引產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)術(shù)。遂創(chuàng)新此法促宮頸成熟，模擬成胎頭能很好下壓宮頸的產(chǎn)婦點(diǎn)滴催產(chǎn)素模式。Foley's尿管作用溫和，而縮宮素點(diǎn)滴，滴速控制宮縮，可調(diào)控性強(qiáng)，并且半衰期短，本研究175例產(chǎn)婦無一例臍帶脫垂發(fā)生，無一例子宮過度刺激發(fā)生，而引產(chǎn)有效率與常規(guī)縮宮素有顯著性差異。此方法即節(jié)省了引產(chǎn)的時(shí)間，減少了產(chǎn)婦疲勞，也提高了引產(chǎn)的有效性。

3.2低位水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素用于足月引產(chǎn)的有效性

本研究結(jié)果顯示：研究組干預(yù)后宮頸評(píng)分為（7.47±0.12）分，縮宮素組24 h干預(yù)后宮頸評(píng)分為（4.95±0.19）分（P<0.05），研究組引產(chǎn)至分娩的時(shí)間（10.30±1.20） h，縮宮素組引產(chǎn)至分娩的時(shí)間為（21.60±0.70） h（P<0.01）。顯然，低位水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素新的引產(chǎn)方法促宮頸成熟效果明顯。

采用低位小水囊引產(chǎn)同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素相對(duì)于其他引產(chǎn)方式的優(yōu)越性在于：①適用范圍更廣，如部分高危妊娠患者、合并嚴(yán)重心臟疾病及肝腎功能疾病等不能使用藥物引產(chǎn)者；②效果更佳，低位小水囊同時(shí)靜滴縮宮素，通過機(jī)械擴(kuò)張宮頸管，促進(jìn)宮頸成熟，并同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素，縮短了引產(chǎn)的時(shí)間，增加了引產(chǎn)成功率；③縮宮素半衰期短，點(diǎn)滴可控性高，副作用更少，一般不引起子宮收縮過頻、過強(qiáng)導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮破裂等；不影響孕婦肝腎功能；相比于普貝生，雖然普貝生引產(chǎn)的有效性得到了許多研究的證實(shí)，但其有適應(yīng)證相對(duì)少，如哮喘、青光眼等禁用。而且有報(bào)道普貝生易引起較密集的宮縮，可能導(dǎo)致子宮過度刺激風(fēng)險(xiǎn)。而且普貝生成本較高，我國多數(shù)基層醫(yī)院尚未普及。亦有其他類型球囊，如COOK雙球囊，價(jià)格較貴，基礎(chǔ)醫(yī)院未普及。而Foley導(dǎo)尿管自制低位水囊，成本低廉，操作簡(jiǎn)便，各級(jí)醫(yī)院均有，可減輕孕婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？s宮素是全世界范圍內(nèi)各級(jí)醫(yī)院最常用的引產(chǎn)藥物，優(yōu)點(diǎn)是不通過胎盤，對(duì)胎兒沒有直接作用，比較安全；新的引產(chǎn)方法適合于不同等級(jí)醫(yī)院。

3.3 低位水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素用于足月引產(chǎn)的安全性及操作技巧

本研究在175例低位水囊放置孕婦中，僅1例產(chǎn)后發(fā)熱患者，經(jīng)過應(yīng)用抗生素后預(yù)后好。與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]?？紤]可能孕婦存在高位破膜可能，需詳細(xì)詢問病史及做陰道分泌物檢查。低位球囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素引產(chǎn)術(shù)僅適合于胎膜完整的孕婦。對(duì)于胎膜早破的孕婦，采用縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)控釋前列腺素E2較為合適[11]。宮頸放置水囊引產(chǎn)的方法曾因存在感染風(fēng)險(xiǎn)，其使用受到一定限制，研究表明，嚴(yán)格無菌條件下放置，可減低發(fā)生感染、胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)；此外，水囊引產(chǎn)需在陰道無感染及胎膜完整的情況下才能使用。國外有研究顯示：在足月引產(chǎn)中，F(xiàn)oley水囊不增加感染風(fēng)險(xiǎn)[12]，發(fā)生子宮過度刺激風(fēng)險(xiǎn)低，而且能應(yīng)用于瘢痕子宮[13]。國外報(bào)道：對(duì)于羊水過少、妊娠期高血壓疾病等優(yōu)先使用球囊引產(chǎn)。低位小水囊同時(shí)點(diǎn)滴縮宮素足月引產(chǎn)能增加引產(chǎn)的有效性，而且安全。

有學(xué)者擔(dān)心，羊膜腔外水囊引產(chǎn)可誘發(fā)胎膜破裂、胎頭移位、臍帶脫垂等并發(fā)癥，但Foley's 低位小水囊尿管注水量少，不會(huì)發(fā)生上述并發(fā)癥。但需注意篩選排外胎膜早破、陰道炎及在放置水囊中嚴(yán)格無菌操作，如引產(chǎn)中出血多，發(fā)熱，子宮張力過高，應(yīng)取出水囊[14]。本研究組低位水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素組未出現(xiàn)子宮過度刺激。

總之，低位水囊同時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素促宮頸成熟及引產(chǎn)具有有效、適應(yīng)證較廣、成本低廉，無需特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，孕婦易于接受，且具有安全、取材方便、成本低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-10-20）