創(chuàng)傷性連枷胸的臨床救治方法與效果*

文光瑞　羅于海　雷乘強　石帥

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院 胸心外科， 重慶 402360)

創(chuàng)傷性連枷胸的臨床救治方法與效果*

文光瑞羅于海雷乘強石帥

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院 胸心外科， 重慶 402360)

【摘要】目的探討創(chuàng)傷性連枷胸患者的臨床救治方法及療效，總結(jié)該類患者的救治經(jīng)驗。方法對2011年3月～2014年5月收治的68例創(chuàng)傷性連枷胸患者的臨床救治資料進行回顧性分析，按照不同的治療方法，分為手術(shù)內(nèi)固定組38例與保守治療組30例，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果兩組患者治療后的急性生理與慢性健康評分 (APACHEⅡ)、pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等均得到顯著改善，而手術(shù)內(nèi)固定組治療后的APACHEⅡ評分、pH、PaO2等指標(biāo)值均顯著高于保守治療組，PaCO2顯著低于保守治療組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；手術(shù)內(nèi)固定組的圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等均顯著低于保守治療組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論手術(shù)內(nèi)固定是創(chuàng)傷性連枷胸患者的有效救治方法，可顯著改善患者的病情及血氣指標(biāo)，并明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性連枷胸； 臨床救治； 手術(shù)內(nèi)固定； 療效

近年來，臨床上關(guān)于創(chuàng)傷性連枷胸(traumatic flail chest)的案例報道頻頻發(fā)生，該類患者并發(fā)癥較多，預(yù)后不佳，常引起呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等癥狀[1]，具有較高的病死率(15%～35%)[2]，若未行及時有效的救治方法，則可導(dǎo)致患者死亡。目前臨床上關(guān)于創(chuàng)傷性連枷胸患者的臨床救治方案仍存在較大爭議，只有適當(dāng)把握各種救治方法，才能進一步降低臨床救治難度。本研究對我院收治的68例創(chuàng)傷性連枷胸患者進行回顧性研究，比較手術(shù)內(nèi)固定與保守治療的臨床療效，旨在為提高該類患者的治療質(zhì)量總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2009年3月～2014年5月收治的68例創(chuàng)傷性連枷胸患者為研究對象，全部患者均表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、胸痛等癥狀。其中男性43例，女性25例，年齡23～81歲，平均(49.32±10.37)歲；休克17例，肋骨骨折數(shù)2～16根，平均(5.74±2.33)根/例，肺挫 傷20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時的簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)[3](abbreviated injury scale, AIS)評分≥3分。②受傷至臨床救治時間在72小時內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時已經(jīng)死亡。②胸部受傷前存在肺部感染且未得到治愈。③合并藥物中毒及進行性血胸患者。④隨訪期間無法取得聯(lián)系者。按照不同的治療方法，分為手術(shù)內(nèi)固定組38例與保守治療組30例，兩組患者在性別、年齡、入院時AIS評分、肋骨骨折數(shù)及合并癥等方面比較，差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均給予止血、輸血、吸氧、利尿、祛痰、輸液、抗休克、鎮(zhèn)痛、預(yù)防肺部及胸腔感染、氣管內(nèi)插管等常規(guī)綜合救治，直至患者的生命體征平穩(wěn)再行治療。保守治療組患者給予非手術(shù)外固定治療：以患者的浮動胸壁作為中心，采用大小合適的厚棉墊進行加壓包扎，隨后將浮動胸壁內(nèi)陷至反常呼吸消失，行呼吸機氣體內(nèi)固定和肋骨懸吊牽引。在手術(shù)內(nèi)固定組中，采用可吸收肋骨釘內(nèi)固定術(shù)治療者18例，鋼絲+克氏針內(nèi)固定治療者8例，其余12例采用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器進行內(nèi)固定手術(shù)治療。對于胸腔內(nèi)部存在器官損傷的患者，需對損傷的器官進行處理，再給予肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；需開胸者，采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉進行內(nèi)固定手術(shù)；而無需開胸者，在連續(xù)硬膜外麻醉下，以“聽三角”作為入路進行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)所有患者治療后均隨訪10～15d，并囑咐患者回院復(fù)查，觀察并記錄急性生理與慢性健康評分 (acute physiology and chronic health score，APACHEⅡ)及pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等血氣指標(biāo)，并記錄圍手術(shù)期死亡例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后APACHEII評分、血氣指標(biāo)等比較兩組患者治療后的APACHEⅡ、pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等均得到顯著改善，而手術(shù)內(nèi)固定組治療后的APACHEⅡ評分、pH、PaO2等均顯著高于保守治療組，PaCO2顯著低于保守治療組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較手術(shù)內(nèi)固定組圍手術(shù)期死亡3例(7.89%)，顯著低于保守治療組的30.00%(9/30例)；手術(shù)內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率等顯著低于保守治療組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者治療前后APACHEII評分、血氣等指標(biāo)比較±s)

注：與組內(nèi)治療前相比，①P<0.05;與對照組治療后相比，②P<0.05

3討論

創(chuàng)傷性連枷胸是臨床上較常見的嚴(yán)重性胸部創(chuàng)傷，治療難度較大，且治療后的并發(fā)癥較多，死亡率高[4]。該類患者的呼吸程度可決定反常呼吸的深度，當(dāng)胸部受到嚴(yán)重損傷后，患者的呼吸運動顯著增強，進而導(dǎo)致反常呼吸顯現(xiàn)，引起“縱隔擺動”或“殘氣擺動”等[5]。因此，治療創(chuàng)傷性連枷胸患者的關(guān)鍵在于固定浮動胸壁。越來越多的研究認為，浮動性胸壁固定后患者呼吸、動脈氧分壓均較固定前有明顯改善，且PaO2明顯升高[6]。目前臨床上的救治法包括非手術(shù)外固定與手術(shù)內(nèi)固定，前者因患者的創(chuàng)傷程度較輕而被廣泛應(yīng)用，其中呼吸機氣體內(nèi)固定治療法自1956年由Avery等倡導(dǎo)應(yīng)用以來，一直被國內(nèi)外廣泛使用[7]，且被認為是固定浮動胸壁的理想方法。本研究在對創(chuàng)傷性連枷胸患者進行保守治療時，除了采用肋骨懸吊牽引法外，亦采用了呼吸機氣體內(nèi)固定法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保守治療組患者治療后的APACHEⅡ、pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等均得到顯著改善，顯示不了該方法在治療創(chuàng)傷性連枷胸患者中的有效性。但呼吸機氣體內(nèi)固定法仍存在臥床時間長、護理難度大、胸廓畸形等諸多弊端，且圍手術(shù)期死亡率仍未降低，較多患者死于呼吸衰竭。因此，近年來關(guān)于創(chuàng)傷性連枷胸的臨床救治方案的討論爭議較大。

劉晉梁等[8]認為，采用手術(shù)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸患者，不僅能夠顯著降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，而且還能快速固定浮動胸壁，增加呼吸肌的有效做功，降低呼吸頻率，減少住院時間、機械通氣時間及并發(fā)癥發(fā)生率，進而改善了該類患者的預(yù)后。隨著固定胸壁的方案得到逐漸改善，有研究學(xué)者[9]認為，在創(chuàng)傷性連枷胸患者中采用手術(shù)內(nèi)固定法進行治療，對降低機械通氣有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，具有顯著作用。本研究在進行手術(shù)內(nèi)固定時，所采用的可吸收肋骨釘、鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器等，均能有效恢復(fù)患者胸廓的完整性，且解決了胸廓畸形的遺留問題，臨床救治結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)內(nèi)固定組治療后的APACHEⅡ評分、pH、PaO2等指標(biāo)均顯著高于保守治療組，PaCO2顯著低于保守治療組，進一步證明了手術(shù)內(nèi)固定法在改善創(chuàng)傷性連枷胸患者的病情、血氣指標(biāo)等方面，較保守治療法更具有優(yōu)越性。

有研究[10，11]證實，發(fā)生創(chuàng)傷性連枷胸時，患者機體內(nèi)的炎癥細胞經(jīng)趨化因子持續(xù)性作用，逐漸聚集或黏附于肺泡毛細血管內(nèi)皮、肺部等部位，促進了炎性介質(zhì)、氧自由基等物質(zhì)的釋放，進而對患者的免疫功能產(chǎn)生破壞，顯著增加了發(fā)生肺部感染與胸腔感染的風(fēng)險。因此，在對創(chuàng)傷性連枷胸患者進行臨床救治時，需重視肺部感染的預(yù)防與處理[12]，以進一步降低的病死率。尤其對合并慢性疾病的老年患者，由于身體素質(zhì)較差，隨著全身各器官系統(tǒng)生理發(fā)生變化，往往導(dǎo)致患者的病情進一步惡化，治療難度加大，且容易出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，對預(yù)后十分不利。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)內(nèi)固定組的圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等均顯著低于保守治療組，進一步證實了手術(shù)內(nèi)固定法可明顯減少并發(fā)癥，降低死亡率，與相關(guān)文獻[13，14]報道相符。

然而在創(chuàng)傷性連枷胸患者進行臨床救治前，仍需對患者的手術(shù)耐受程度進行認真評估，尤其是身體機能水平較差的老年患者，對胸部創(chuàng)傷、手術(shù)耐受能力均降低，且易引起肺活量降低，在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險。

4結(jié)論

手術(shù)內(nèi)固定是創(chuàng)傷性連枷胸患者的有效救治方法，可顯著改善患者的病情、血氣指標(biāo)，具有較高的應(yīng)用價值，但仍需要結(jié)合患者對手術(shù)的耐受程度及具體病情，選擇適宜的臨床救治方案。

【參考文獻】

[1]王建柏,高勁謀,都定元,等.81例創(chuàng)傷性連枷胸的救治[J].重慶醫(yī)學(xué) ,2013,42(28):3434-3435.

[2]滕繼平,楊志胤,倪達,等.重癥連枷胸手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床對比研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(2):104-108.

[3]Association for the Advancement Automotive Medicine著,重慶市急救醫(yī)療中心編譯.簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(2005)[M].第2版.重慶:重慶出版社,2005:137-140.

[4]高文常.創(chuàng)傷性連枷胸的臨床救治(附36例分析)[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,30(4):633-634.

[5]馮清耀.連枷胸28例診治體會[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(6):748-749.

[6]謝家勇,甘崇志,叢偉.肋骨內(nèi)外固定治療連枷胸合并肺挫傷的臨床價值[J].西部醫(yī)學(xué) ,2013,25(8):1158-1159.

[7]Hasenboehler EA,Bernard AC,Bottiggi AJ，etal.Treatment of traumatic flail chest with muscular sparing open reduction and internal fixation: description of a surgical technique.[J].The Journal of trauma,2011,71(2):494-501.

[8]劉晉梁,趙輝,李克耀,等.老年患者創(chuàng)傷性連枷胸保守治療與手術(shù)治療的療效對比[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):213-215.

[9]肖志明,馬杰,翟永富,等.記憶合金環(huán)抱器在創(chuàng)傷性連枷胸治療中的應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(5):572-573.

[10] 王繼華,張建,樊建坤,等.肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機械通氣治療創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷[J].河北醫(yī)藥,2014,15(3):361-363.

[11] 袁風(fēng)林,湯躍卿,彭梅先,等.保守療法與手術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸的臨床對比研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(12):243,245.

[12] 鄭建,陳建,江呂泉,等.58例創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷臨床治療的回顧性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2010，20(9)：1417-1419.

[13] 張偉,王勇,張振華.創(chuàng)傷性連枷胸47例臨床救治經(jīng)驗[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2011，22(12)：1466-1468.

[14] 劉軍,劉文,童希文.46例創(chuàng)傷性連枷胸的治療體會[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012,37(2):204-205.

Clinical treatment of traumatic flail chestWEN Guangrui,LUO Yuhai,LEI Shengqiang,etal

(DepartmentofThoracicsurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedical

UniversityDazuHospital,Chongqing402360,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical treatment methods and treatment effect of patients with traumatic flail chest. Methods68 patients with traumatic flail chest were retrospectively analyzed. According to the different treatment methods, the patients were divided into surgical internal fixation group (38 cases) and conservative treatment group (30 cases). The treatment effect was observed. Results The acute physiology and chronic health evaluation (APACHE Ⅱ), pH, arterial blood oxygen partial pressure, arterial blood (PaO2) CO2 partial pressure (PaCO2) were significantly improved. APACHE Ⅱ score, pH and PaO2 of surgical internal fixation group were significantly higher than that of conservative treatment group. PaCO2 of surgical internal fixation group was significantly lower than that of conservative treatment group. The perioperative mortality and complication rates of surgical internal fixation group were significantly lower than that of conservative treatment group (P<0.05). ConclusionThe surgical internal fixation is an effective method for patients with traumatic flail chest, which can significantly improve the patients’ condition, blood gas index, and obviously reduce the complications and mortality.

【Key words】Traumatic flail chest; Clinical treatment; Operation internal fixation; Curative effect

(收稿日期：2014-12-17； 編輯： 母存培)

通訊作者：雷乘強，電話：18725767982

基金項目：重慶市大足區(qū)科研計劃項目(2012-62-3)

【中圖分類號】R 64; R 655.1

【文獻標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.026