綜合評(píng)分與CTA光點(diǎn)征在預(yù)測(cè)顱內(nèi)自發(fā)性出血后再出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值比較*

王同鈺　徐建國(guó)　劉浩　單寶印　胡利剛

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科， 四川 成都 610041)

綜合評(píng)分與CTA光點(diǎn)征在預(yù)測(cè)顱內(nèi)自發(fā)性出血后再出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值比較*

王同鈺徐建國(guó)劉浩單寶印胡利剛

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的比較綜合評(píng)分與CTA光點(diǎn)征在預(yù)測(cè)顱內(nèi)自發(fā)性出血后再出血風(fēng)險(xiǎn)的臨床準(zhǔn)確性及可靠性。方法選擇2014年2月～2014年10月在我院神經(jīng)外科治療的自發(fā)性腦出血病人119例，納入病人均行頭部CTA檢查，且24小時(shí)內(nèi)未行手術(shù)治療者，復(fù)查頭部CT，依據(jù)已制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行評(píng)分，最后比較綜合評(píng)分與CTA光點(diǎn)征的評(píng)估價(jià)值。 結(jié)果評(píng)分5～7分的病人有37例(31.1%)，CTA光點(diǎn)征陽(yáng)性的病人有48例(40.8%，一致性檢驗(yàn)，κ=0.87)。綜合評(píng)分的陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、靈敏度及Youden指數(shù)均高于CTA光點(diǎn)征，其特異度、陰性似然比較CTA光點(diǎn)征沒有優(yōu)勢(shì)。結(jié)論我院設(shè)計(jì)的綜合評(píng)分在靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)等方面均較CTA光點(diǎn)征有優(yōu)勢(shì)，該綜合評(píng)分在預(yù)測(cè)顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)方面具有更好的準(zhǔn)確性及可靠性。

【關(guān)鍵詞】CTA； 自發(fā)性顱內(nèi)血腫； 血腫再增加； 預(yù)測(cè)指標(biāo)

文獻(xiàn)報(bào)道，自發(fā)性腦出血占全部腦卒中的7%～15%，其死亡率接近40%，且無(wú)有效的治療方法[1]。2006年以后較多文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)出血后，血腫再增加是導(dǎo)致病人死亡以及預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且探討了一些影響再出血的因素，比如：CTA光點(diǎn)征、首次出血后到就診的時(shí)間、收縮壓、基礎(chǔ)血腫量、部位、腦室出血等，其中最受關(guān)注的就是CTA光點(diǎn)征[2]。之前及正在進(jìn)行的一些臨床研究表明，通過(guò)積極地降壓或者促凝治療可以有效地預(yù)防血腫的再增大，然而這些治療均存在一些風(fēng)險(xiǎn)，比如血栓等，這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率雖然不高，但是其后果往往是致命的[3，4]。所以，臨床上對(duì)待是否給予病人積極治療的問(wèn)題上，就存在篩選病人的問(wèn)題，我們需要一個(gè)準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)以確定再出血風(fēng)險(xiǎn)更高的病人來(lái)給予積極的治療。至今，在預(yù)測(cè)顱內(nèi)再出血方面已有較多的臨床指標(biāo)，其中最受關(guān)注的就是CTA光點(diǎn)征，文獻(xiàn)報(bào)道其特異度為77%左右，靈敏度僅48%左右，這就在一定程度上限制了其在臨床的應(yīng)用。為了提高選擇病人的準(zhǔn)確性，我們通過(guò)查閱文獻(xiàn)，選擇了光點(diǎn)征、收縮壓、基礎(chǔ)出血量及出血時(shí)間作為指標(biāo)，采用logistics回歸模型對(duì)119例病人數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，依據(jù)其RR值賦予不同指標(biāo)不同的權(quán)重分?jǐn)?shù)，并對(duì)其與病人再出血的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料選取2014年2月～2014年10月在我院住院治療的自發(fā)性腦出血病人119例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，出血量<100ml(以ABC/2計(jì)算)。②24小時(shí)內(nèi)未行手術(shù)治療，且有復(fù)查的頭部CT。排出標(biāo)準(zhǔn)：①有腎功能損害未能行CTA的病人。②因腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形以及接受抗凝治療導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血病人。③深昏迷的病人(GCS評(píng)分為3～7分)。腦出血的診斷依據(jù)頭部CT掃描，詳細(xì)記錄病人的病史、檢查及影像學(xué)資料，包括：GCS評(píng)分、入院后的平均收縮壓、入院后平均舒張壓、體溫、藥物史、影像學(xué)資料以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查等。并將我們的研究方案詳細(xì)地告知患者或患者家屬以取得所有患者、家屬的支持，并在知情同意書上簽字，同時(shí)通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)與方法對(duì)病人的資料進(jìn)行整理，由兩名住院醫(yī)師對(duì)血腫量、臨床資料進(jìn)行計(jì)算及處理；由兩名影像科醫(yī)師針對(duì)有無(wú)CTA光點(diǎn)征進(jìn)行判讀并記錄，當(dāng)血腫相差6ml或30%時(shí)，或CTA光點(diǎn)征判讀結(jié)果不一致時(shí)，交上級(jí)醫(yī)師評(píng)判并最終決定結(jié)果。采用如下幾條作為判斷光點(diǎn)征的定義[5,7]： ①血腫的中心或周邊有線樣、點(diǎn)狀的高密度影。②高密度影直徑至少在一個(gè)維度上>1.5mm。③高密度影的亨特值，至少是背景血腫的2倍或以上。④在普通CT掃描的相同位置上沒有高密度影，以除外鈣化灶，見圖1。對(duì)文獻(xiàn)中明確報(bào)道的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素分析，最終根據(jù)RR值使用CTA光點(diǎn)征、收縮壓、基礎(chǔ)出血量、出血時(shí)間來(lái)建立一個(gè)預(yù)測(cè)血腫增加風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)分系統(tǒng)，見表1：①有光點(diǎn)征得4分。②收縮壓>160mmHg得1分。③基礎(chǔ)血腫量>30ml得1分。④出血時(shí)間≤3h 得1分。將0～7分的病人例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將其分為0～4分及5～7分兩組，再將使用該方法與單獨(dú)使用CTA光點(diǎn)征預(yù)測(cè)血腫再增加的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS Statistics version 20統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)所有相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析，變量資料采用U檢驗(yàn)，分類變量采用Fisher進(jìn)行分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　CTA光點(diǎn)征的影像學(xué)表現(xiàn)

2結(jié)果

我們記錄并分析了兩組方法中病人的人口學(xué)特征、臨床資料及影像學(xué)資料，其特征及分布見表2。單因素分析中，各個(gè)危險(xiǎn)因素的OR值見表3，所有因素中，除年齡、性別及出血時(shí)間外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。依據(jù)評(píng)分系統(tǒng)，計(jì)算所有病人的綜合得分，見表4。并依據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低評(píng)分及高評(píng)分兩組，對(duì)其判斷血腫再增加的預(yù)測(cè)效果與單獨(dú)采用CTA光點(diǎn)征進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，37例 (31.1%)病人評(píng)分為 5～7分， 48 例(40.3%)病人光點(diǎn)征陽(yáng)性，光點(diǎn)征的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為61.5%，陰性預(yù)測(cè)值為70%，靈敏度為50%，特異度為78.9%，陽(yáng)性似然比為2.37，陰性似然比為0.63，Youden指數(shù)為0.29；而高分組的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為58.3%，陰性預(yù)測(cè)值為80%，靈敏度為53.8%，特異度為78.1%，陽(yáng)性似然比為2.59，陰性似然比為0.55，Youden指數(shù)為0.35。兩種方法評(píng)估價(jià)值比較，結(jié)果顯示，兩者在預(yù)測(cè)血腫再增大方面的一致性較差(McNemar配對(duì)χ2檢驗(yàn)，kappa=0.33，P<0.05)。

表2　119例病人的臨床資料及其分布±s)

表3　各個(gè)危險(xiǎn)因素的OR值

表4　病人得分分布[n(×10-2)]

3討論

不少研究都在探討自發(fā)性顱內(nèi)出血后血腫再增大的因素，然而多數(shù)研究都僅僅局限于單一因素的研究與分析，聯(lián)合使用多種因素對(duì)病人的整體情況進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分的高低來(lái)判斷患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)研究尚未在文獻(xiàn)中報(bào)道。依據(jù)我中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們傾向于認(rèn)為出血再增加是由多種因素共同作用的結(jié)局，而不是單一因素的作用。查閱文獻(xiàn)后我們提出這樣的假設(shè)：顱內(nèi)自發(fā)性出血后血腫量再增加是由于損傷或破裂血管的破口尚未在物理及化學(xué)因素的作用下完全閉合，即血管壁尚存薄弱點(diǎn)，而薄弱點(diǎn)的存在與出血后的時(shí)間、顱內(nèi)壓力相關(guān)，在薄弱點(diǎn)的存在情況下，由于血壓增高所導(dǎo)致的血管透壁壓力的上升，必然導(dǎo)致血管薄弱點(diǎn)的破裂風(fēng)險(xiǎn)增加以致再次出血[9～13]。在這一假設(shè)的驅(qū)動(dòng)下，我們廣泛的查閱文獻(xiàn)，選擇了4個(gè)已被前瞻性臨床研究所證實(shí)的危險(xiǎn)因素，并使用該危險(xiǎn)因素對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)過(guò)對(duì)119例病人的評(píng)估分析后，出血時(shí)間是該研究中唯一的在單因素分析有意義而多因素分析沒有意義的危險(xiǎn)因素，但是在我們的評(píng)分系統(tǒng)中還是采用了該因素，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為，之所以出現(xiàn)這種情況的原因，可能是因?yàn)槲覀兊臉颖酒袑?dǎo)致的，119例病人中僅有39例在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)入院，所以我們認(rèn)為是因?yàn)闃颖痉植嫉牟黄胶鈱?dǎo)致了這樣的結(jié)果[14～16]。

在本研究中，來(lái)我院就診的自發(fā)性腦出血病人大多數(shù)來(lái)自周邊縣、市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以至于不能及時(shí)將病人送至我院，導(dǎo)致出血時(shí)間這個(gè)危險(xiǎn)因素難以控制。其次，我院病人的病情相對(duì)較重，以至于本研究的結(jié)論適用人群受到限制，不能廣泛地用于我國(guó)的自發(fā)性腦出血人群。針對(duì)本研究的不足，我們計(jì)劃在下一步工作中聯(lián)合周邊縣市醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一的多中心的前瞻性臨床研究，增加病人的納入量，以提高研究結(jié)果的外延性。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，我院設(shè)計(jì)開發(fā)的綜合評(píng)分指標(biāo)在靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)等方面均較CTA光點(diǎn)征有優(yōu)勢(shì)，該綜合評(píng)分在預(yù)測(cè)顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)方面具有更好的準(zhǔn)確性、可靠性及臨床應(yīng)用前景。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Demchuk AM, Dowlatshahi D, Rodriguez-Luna D,etal. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the ct-angiography spot sign (predict): A prospective observational study[J]. The Lancet, 2012,11(9): 307-314.

[2]Davis SM, Broderick J, Hennerici M,etal. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage[J]. Neurology, 2006,66(3):1175-1181.

[3]Garg RK, Liebling SM, Maas MB,etal. Blood pressure reduction, decreased diffusion on mri, and outcomes after intracerebral hemorrhage[J]. Stroke, 2012,43(11):67-71.

[4]Tsivgoulis G, Katsanos AH, Butcher KS,etal. Intensive blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: A meta-analysis[J]. Neurology, 2014,83(2):1523-1529.

[5]Koga M, Arihiro S, Hasegawa Y,etal. Intravenous nicardipine dosing for blood pressure lowering in acute intracerebral hemorrhage: The stroke acute management with urgent risk-factor assessment and improvement-intracerebral hemorrhage study[J]. Journal of stroke and cerebrovascular diseases,2014,79(4):1889-1903.

[6]Wada R, Aviv RI, Fox AJ,etal. Ct angiography "spot sign" predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage[J]. Stroke,2007,38(2):1257-1262.

[7]Koculym A, Huynh TJ, Jakubovic R,etal. Ct perfusion spot sign improves sensitivity for prediction of outcome compared with cta and postcontrast ct[J]. American journal of neuroradiology, 2013,34(7):965-970, S961.

[8]Thompson AL, Kosior JC, Gladstone DJ,etal. Defining the ct angiography 'spot sign' in primary intracerebral hemorrhage The Canadian journal of neurological sciences[J]. Le journal canadien des sciences neurologiques,2009,36(17):456-461.

[9]Ederies A, Demchuk A, Chia T,etal. Postcontrast ct extravasation is associated with hematoma expansion in cta spot negative patients[J]. Stroke,2009,40(8):1672-1676.

[10] Takeda R, Ogura T, Ooigawa H,etal. A practical prediction model for early hematoma expansion in spontaneous deep ganglionic intracerebral hemorrhage[J]. Clinical neurology and neurosurgery, 2013,115(6):1028-1031.

[11] Rodriguez-Luna D, Dowlatshahi D, Aviv RI,etal. Venous phase of computed tomography angiography increases spot sign detection, but intracerebral hemorrhage expansion is greater in spot signs detected in arterial phase[J]. Stroke,2014,45(5):734-739.

[12] Romero JM, Brouwers HB, Lu J,etal. Prospective validation of the computed tomographic angiography spot sign score for intracerebral hemorrhage[J]. Stroke,2013,44(1):3097-3102.

[13] Dowlatshahi D, Wasserman JK, Momoli F,etal. Evolution of computed tomography angiography spot sign is consistent with a site of active hemorrhage in acute intracerebral hemorrhage[J]. Stroke, 2014,45(8):277-280.

[14] Brouwers HB, Biffi A, Ayres AM,etal. Apolipoprotein e genotype predicts hematoma expansion in lobar intracerebral hemorrhage[J]. Stroke,2012,43(10):1490-1495.

[15] Radmanesh F, Falcone GJ, Anderson CD,etal. Risk factors for computed tomography angiography spot sign in deep and lobar intracerebral hemorrhage are shared[J]. Stroke,2014,45(11):1833-1835.

[16] Gazzola S, Aviv RI, Gladstone DJ,etal. Vascular and nonvascular mimics of the ct angiography "spot sign" in patients with secondary intracerebral hemorrhage[J]. Stroke,2008,39(13):1177-1183.

Comparison between comprehensive score system and CTA ‘spot sig’ in predicting the risk of spontaneous intracranial hemorrhageWANG Tongyu，XU Jianguo，LIU Hao，etal

(DepartmentofNeurosurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveThe prospective clinical trial was conducted to make a comparison between a new developed mixed prediction score system and ‘spot sign’ only on the accuracy and reliability to predict hematoma. MethodsFrom February to the end of October 2014, according to the protocol we had designed in advance, 119 patients were included in this trial. The medical records of these patients were collected and arranged by our trained resident doctors, the presence or not of spot sign and 24h follow-up head CT were judged by two masked neuro-radiologists. The score for each item and total points were made by resident doctors. The agreement of interobserver was evaluated by the multirater κ statistics. ResultsTotally, 37 (31.1%) patients located in 5 to 7 scores subgroup and 48 (40.3%) patients with spot sign were detected (κ=0.87). The negative predictive value (80%), the positive likelihood ratio (2.59), the sensitivity (56.7%) and the Youden index (0.35) for the score system were superior to the that of spot sign only, but the specificity (78.1%), the negative likelihood ratio (0.55 ) took no advantages to the spot sign. ConclusionsThe newly developed score system by our center takes advantages in the sensitivity, negative predictive value, likelihood ratio and Youden index to spot sign alone. The new system might be a more accurate and reliable predictor.

【Key words】Computed Tomography Angiography; Intracerebral hemorrhage; Hematoma growth; Prediction score

(收稿日期：2015-01-08； 修回日期： 2015-05-12； 編輯： 母存培)

通訊作者：徐建國(guó)，E-mail：342964431@qq.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81172411)

【中圖分類號(hào)】R 651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.011