晚期卵巢癌三維適形和調(diào)強(qiáng)放療研究現(xiàn)狀與展望*

黨亞正　黃世高

(中國(guó)人民解放軍第323醫(yī)院腫瘤中心， 陜西 西安710054)

晚期卵巢癌三維適形和調(diào)強(qiáng)放療研究現(xiàn)狀與展望*

黨亞正黃世高

(中國(guó)人民解放軍第323醫(yī)院腫瘤中心， 陜西 西安710054)

【摘要】卵巢癌是婦科腫瘤中死亡率最高的惡性腫瘤,70%以上的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期。目前卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是以手術(shù)為主,輔以術(shù)后化療、放療和生物治療的綜合方案,但晚期卵巢癌患者大多不適合手術(shù)，并且老年患者不能完成化療。近年隨著三維適形放療(3-dimentional conformal radiationtherapy，3D-CRT)、調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)、圖像引導(dǎo)放療(image guided radiation therapy，IGRT)和PET-CT引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療(biological intensity modulated radiation therapy，BIMRT)等技術(shù)的出現(xiàn)，使晚期卵巢癌的治療效果有了新的提高。本文就晚期卵巢癌三維適形及調(diào)強(qiáng)放療的研究現(xiàn)狀和展望做一述評(píng)。

【關(guān)鍵詞】卵巢癌; PET-CT; 三維適形及調(diào)強(qiáng)放療

執(zhí)行編委簡(jiǎn)介：黨亞正，現(xiàn)任解放軍第323醫(yī)院綜合內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，兼任全軍放療學(xué)會(huì)委員，全國(guó)伽瑪?shù)秴f(xié)會(huì)會(huì)員，蘭州軍區(qū)腫瘤放療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委、陜西省抗癌協(xié)會(huì)放療委員會(huì)副主委、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程腫瘤靶向協(xié)會(huì)陜西分會(huì)副主委，食道癌綜合治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)陜西分會(huì)常委、腫瘤熱療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委，陜西省醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家；《西部醫(yī)學(xué)》編委。主要從事腫瘤的化療、熱療、介入治療、物理消融和化學(xué)消融等工作，是從事腫瘤立體定向放射外科治療較早的專(zhuān)業(yè)人員。從醫(yī)20多年，曾先后在美國(guó)、瑞士等國(guó)家的多家醫(yī)院訪問(wèn)學(xué)習(xí)。在腫瘤的診斷、顱腦及全身腫瘤的普通放療、三維適形及調(diào)強(qiáng)放療、伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科診療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。榮獲全軍醫(yī)療成果三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，主持省級(jí)科研項(xiàng)目多項(xiàng)。在國(guó)際及國(guó)家、省級(jí)學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表專(zhuān)業(yè)論文40余篇。

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一,70%以上的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期(Ⅲ～Ⅳ期)[1]。卵巢惡性腫瘤是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，已成為嚴(yán)重威脅婦女生命和健康的主要腫瘤。以手術(shù)為主，輔以術(shù)后化療的聯(lián)合治療是卵巢癌的治療原則。術(shù)后殘余腫瘤灶的大小受腫瘤灶大小、位置和醫(yī)生個(gè)人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)影響較大,僅42%左右的患者能接受滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療[2]，大部分無(wú)法接受滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者預(yù)后較差。因此,針對(duì)腫瘤無(wú)法切除或者一般情況較差的患者,需要一種新的治療模式來(lái)改善預(yù)后。與手術(shù)相比，放療療效有限且并發(fā)癥多,因此長(zhǎng)期以來(lái)進(jìn)展較小。近年隨著三維適形放療(3-dimentional conformal radiationtherapy，3D-CRT)、調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)、圖像引導(dǎo)的放療(image guided radiation therapy，IGRT)和PET-CT引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放療(biological intensity modulated radiation therapy，BIMRT)等技術(shù)的出現(xiàn)，使放療在卵巢癌治療中的療效有很大提高。特別是PET-CT在腫瘤的大小、范圍、鄰近正常組織準(zhǔn)確地顯示上有很大的優(yōu)勢(shì)，利用PET-CT技術(shù)引導(dǎo)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療(BIMRT)，通過(guò)調(diào)節(jié)入射束流形狀的同時(shí)對(duì)束流強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，克服常規(guī)放療的缺點(diǎn)，使得放射治療更精準(zhǔn)，療效明顯提高，副反應(yīng)大幅減輕，患者生存時(shí)間、預(yù)后有較大提高。近些年,晚期卵巢癌的放射治療有了新的研究成果，現(xiàn)將晚期卵巢癌放療的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展做一述評(píng)。

1卵巢癌概述

據(jù)報(bào)道，2008年世界女性腫瘤卵巢癌發(fā)病率排在第7位，死亡率排在第4位，在婦科腫瘤中死亡率排在第1位，發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)[3]。2009年，美國(guó)有21550例新診斷病例以及大約14600例死亡病例，能獲得治愈的上皮性卵巢癌患者不到40%[3]。卵巢癌的發(fā)病率隨著年齡增大而上升，在80～89歲達(dá)到發(fā)病高峰，發(fā)病率達(dá)57/10萬(wàn)。診斷時(shí)的中位年齡為63歲，其中大約70%的患者初診時(shí)已是晚期[4]。卵巢腫瘤來(lái)源種類(lèi)很多，體腔上皮來(lái)源的腫瘤占50%～70%，性索間質(zhì)腫瘤占5%，生殖細(xì)胞腫瘤占20%～30%，轉(zhuǎn)移性腫瘤占5%～10%，其它還有脂質(zhì)細(xì)胞瘤、性腺母細(xì)胞瘤、非卵巢特異性軟組織腫瘤、未分類(lèi)腫瘤及瘤樣病變。其中最常見(jiàn)的是卵巢上皮癌(epithelial ovarian cancer，EOC)，75%的組織類(lèi)型是漿液性，卵巢癌患者早期因無(wú)明顯特異性癥狀，2/3的患者診斷時(shí)已是晚期，經(jīng)過(guò)手術(shù)及鉑類(lèi)化療后，25%～75%的患者還會(huì)復(fù)發(fā)[5，6]。原發(fā)性卵巢惡性腫瘤分4期：Ⅰ期，腫瘤局限于卵巢；Ⅱ期，一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散；Ⅲ期，一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜 轉(zhuǎn)移和/或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(胸水有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移)。一般稱(chēng)晚期卵巢癌為Ⅱ～Ⅳ期。鑒別腫瘤標(biāo)志物有甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、CA125(carcinomicantigen 125)、癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)、人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin，hCG)和人附睪蛋白4(Human epididymis protein 4，HE4)，而HE4標(biāo)記物因特異性、準(zhǔn)確性高，已成為腫瘤早期診斷的推薦應(yīng)用指標(biāo)[7]。

近些年，卵巢惡性腫瘤的診斷與治療一直是婦科腫瘤領(lǐng)域研究的重點(diǎn)內(nèi)容，卵巢癌傳統(tǒng)治療方式包括手術(shù)治療、分期手術(shù)、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、再分期手術(shù)、再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和化療?，F(xiàn)階段腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合化療治療FIGO(The International Federation of Gynecology and Obstetrics)分期為Ⅲc的卵巢癌患者5年生存率是20%～25%[8,9]。S.Kommoss等[10]對(duì)267例進(jìn)展期卵巢癌ⅢB～Ⅳ期患者，在接受手術(shù)后，總生存期(overal survival，OS)有顯著提高[HR=3.61(1.91～6.61),P<0.001]。接受擴(kuò)展性手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的病人無(wú)顯著性差異[HR=1.37(0.70～2.69),P=0.358],提示擴(kuò)展性手術(shù)還是鼓勵(lì)應(yīng)用的。Pauline Wimberger等[11]在多中心前瞻性臨床三期實(shí)驗(yàn)中對(duì)573例FIGO分期為Ⅳ期的卵巢癌病人，首先進(jìn)行手術(shù)治療，然后聯(lián)合化療治療，患者中位無(wú)進(jìn)展生存期(Progression Free Survival,PFS)、OS分別是12.6和26.1個(gè)月。多因素COX回歸分析顯示，殘留腫瘤、黏液性蛋白組織類(lèi)型、多發(fā)轉(zhuǎn)移是顯著性預(yù)后因子，當(dāng)患者接受了肉眼可見(jiàn)的腫瘤切除后，提高了臨床治療效果。在不考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期卵巢癌病人中，切除可見(jiàn)病灶是一個(gè)重要的預(yù)后因素，細(xì)胞減滅術(shù)是唯一提高治療效果的合理優(yōu)勢(shì)，并在完成減瘤術(shù)中，腫瘤組織病理也是一個(gè)重要的預(yù)后因子。

近來(lái)以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合化療是早期卵巢癌首選的輔助治療方案。晚期卵巢癌化療NCCN(Version 1,2015)指南[12]推薦的一線化療方案是(紫杉醇)泰素/卡鉑聯(lián)合治療。然而大多數(shù)晚期卵巢癌容易復(fù)發(fā)，臨床上對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的處理有靶向治療、化療、放療和激素治療等。在制定二線化療方案時(shí)，對(duì)鉑類(lèi)藥物敏感和抵抗的復(fù)發(fā)卵巢癌分開(kāi)考慮。對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌鉑類(lèi)藥物敏感的治療，可用貝伐珠單抗和奧拉帕尼靶向藥物聯(lián)合鉑類(lèi)藥物治療；對(duì)卵巢癌鉑類(lèi)藥物抵抗的可用美新(topotecan)、紫杉醇、多西紫杉醇及吉西他賓(Gemeiabine)等聯(lián)合靶向藥物治療。而其他二線化療的可用促進(jìn)治療方案，包括芳香化酶抑制劑、醋酸亮丙瑞林等激素藥物。

傳統(tǒng)卵巢癌的放療僅適用于殘余灶直徑<2cm、無(wú)腹水、無(wú)肝腎轉(zhuǎn)移者。治療途徑有體外照射和腹腔內(nèi)放療。晚期卵巢癌的放射治療在NCCN指南[12]中很少推薦使用，但在復(fù)發(fā)性卵巢癌中可作為局部改善癥狀的治療方式選擇。2013年，Teckie S等[13]評(píng)估了60例EOC腦轉(zhuǎn)移患者在接受放療后，中位隨訪18.5個(gè)月，47例患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病無(wú)進(jìn)展。近年放射治療卵巢癌的研究很多，治療效果也較好。放射治療未作為NCCN指南推薦治療選擇，主要是國(guó)際許多知名腫瘤中心很少使用放療技術(shù)作為晚期卵巢癌首選治療方案，認(rèn)為放療副反應(yīng)復(fù)雜(如放療后易造成陰道狹窄，影響性功能等)，臨床試驗(yàn)不夠成熟。

未來(lái)卵巢癌治療的發(fā)展方向是綜合治療，免疫治療作為綜合治療的一個(gè)重要組成部分，近年得到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科腫瘤中心制備的鼠單克隆抗獨(dú)特型抗體6B11(Ab2)可模擬抗原OC166-9，能與COC166-9(Ab1)單抗結(jié)合，并抑制OC166-9與COC166-9(Ab1)的結(jié)合；在動(dòng)物模型中應(yīng)用抗獨(dú)特型抗體6B11可以誘導(dǎo)出抗-抗獨(dú)特型抗體(Ab3)和細(xì)胞免疫，因此該抗體有可能作為抗獨(dú)特型抗體疫苗用于卵巢癌的治療[14]。還有最近應(yīng)用較多的體內(nèi)注射免疫細(xì)胞(CIK、DC等)進(jìn)行生物治療，提高免疫系統(tǒng)以及免疫治療和放療、化療聯(lián)合治療卵巢癌的研究都取得了很大的進(jìn)展。

2卵巢癌適形放射治療的歷史和現(xiàn)狀

1959年，日本的Takahashi提出了“適形”放射治療原理，首創(chuàng)多葉準(zhǔn)直器。1974年，美國(guó)的Larsson 等人提出了用醫(yī)用電子直線加速器代替60Co做立體定向放射治療的建議，開(kāi)創(chuàng)了以醫(yī)用電子直線加速器為放射源的精確放射治療新起點(diǎn)。1977年，美國(guó)的Bjangard和Kijewski等提出了“調(diào)強(qiáng)適形”放射治療原理。1984年，出現(xiàn)了以醫(yī)用電子直線加速器為輻射源，采用非共面弧形旋轉(zhuǎn)放射治療的頭部專(zhuān)用立體定向放射治療裝置，可以達(dá)到毫米級(jí)甚至更高的立體定向定位精度。2003年之后，美國(guó)瓦立安公司(Varian)、瑞典醫(yī)科達(dá)公司(Elekta)和德國(guó)西門(mén)子公司(Si-emens)等先后開(kāi)發(fā)并推出了以醫(yī)用電子直線加速器為核心的“調(diào)強(qiáng)適形”放療設(shè)備(IMRT)和“影像引導(dǎo)”放射治療設(shè)備(IGRT)，標(biāo)志著放療設(shè)備已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)以“調(diào)強(qiáng)適形”和“影像引導(dǎo)”為核心技術(shù)內(nèi)容的精確放射治療新階段。三維適形調(diào)強(qiáng)放療是由3D-CRT和IMRT兩部分組成,在適形的前提下利用精確的固定和定位技術(shù),根據(jù)需要調(diào)節(jié)靶區(qū)內(nèi)不同區(qū)域的照射量,使其在形態(tài)和劑量學(xué)分布上雙重適形,更均勻,對(duì)正常組織的保護(hù)更好。圖1展示了適形調(diào)強(qiáng)放射治療劑量分布使靶區(qū)更適形，對(duì)危險(xiǎn)器官的保護(hù)更有效。這一重大改變,經(jīng)初步臨床驗(yàn)證,能明顯降低正常組織的放射損傷,提高了腫瘤的局控率和生存率,是今后腫瘤放療的發(fā)展主流。近年隨著PET/CT影像在腫瘤診斷中的應(yīng)用，將其用于引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療而形成了生物適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。至此，放射治療進(jìn)入生物適形調(diào)強(qiáng)放療時(shí)代。

適形放療在卵巢癌的治療中已經(jīng)有很多臨床結(jié)果，1950年以后二維放療到來(lái)，外科手術(shù)結(jié)合全腹部放射治療(whole abdominal irradiation， WAI)用于卵巢癌曾成為主要的治療模式，但因治療的副作用(肝、腎、小腸、骨髓等)較大而逐漸放棄[15]。隨后幾十年放療的研究進(jìn)展不大，直到放療進(jìn)入三維適形時(shí)代。1999年，因一個(gè)回顧性的手術(shù)結(jié)合化療、手術(shù)結(jié)合化療放療的研究，結(jié)果顯示放療組的生存率明顯提高，提示放射治療的作用需要在前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究中重新評(píng)估[16]。2003年，一項(xiàng)172例術(shù)前誘導(dǎo)化療，手術(shù)完全病理切除的FIGOⅢ期卵巢癌，進(jìn)行隨機(jī)全腹放療和化療的臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示5年生存率放療、化療分別為56%和36%，放療明顯優(yōu)于化療，驗(yàn)證了放射治療的有效性。隨著放療技術(shù)的快速發(fā)展，更精確的三維適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)(IMRT)的推廣應(yīng)用，尤其是對(duì)危險(xiǎn)器官(Organ At Risk OARs)如肝、腎、骨髓等的保護(hù)，明顯地降低了放療的毒副作用[17]。

2007年，高危期FIGOⅢ卵巢癌輔助全腹IMRT臨床Ⅰ/Ⅱ研究晚期卵巢癌手術(shù)及泰素鉑類(lèi)化療后全腹IMRTⅠ期臨床研究[18]，同樣驗(yàn)證了全腹IMRT治療的有效性。并認(rèn)為全腹IMRT治療是卵巢癌治療選擇中一種可行的治療方法。2010年又提出了三維適形放療(3DCRT)或調(diào)強(qiáng)放射(IMRT)治療，這是一種全新的治療手段，用三維影像方法界定照射的靶區(qū)體積，增加腫瘤劑量而減小正常組織劑量，具有提高腫瘤局部控制率及減少腫瘤周?chē)＝M織損傷的特點(diǎn)[19]。2012年，Brown等[20]回顧分析了102例局部復(fù)發(fā)的EOC患者經(jīng)過(guò)涉野照射(IFRT)后，劑量≥45 Gy，5年的涉及野疾病控制率達(dá)到75%，5年總生存期及無(wú)疾病進(jìn)展期分別為40%和20%，患者都經(jīng)過(guò)中位次數(shù)為3次的化學(xué)治療，表明IFRT可以局部控制卵巢癌患者，延長(zhǎng)無(wú)疾病進(jìn)展期，對(duì)局部復(fù)發(fā)卵巢癌患者的治療是一個(gè)有效的工具。

圖1調(diào)強(qiáng)劑量分布可以與靶區(qū)更適形，更能保護(hù)危及器官(RO:危險(xiǎn)器官；PTV：腫瘤計(jì)劃靶區(qū))

Figure 1Dose distribution of intensity modulated target area

3PET-CT在晚期卵巢癌臨床應(yīng)用中的價(jià)值

PET-CT是繼傳統(tǒng)CT影像融合PET顯像的檢查設(shè)備，它可從代謝水平直觀地評(píng)估全身狀況，對(duì)腫瘤的生理、代謝、增殖、耐藥機(jī)制進(jìn)行評(píng)價(jià)，使其在腫瘤的臨床診斷、良惡性鑒別診斷、臨床分期、惡性程度判斷、療效評(píng)價(jià)、轉(zhuǎn)移灶尋找與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等方面提供可靠信息。

3.1PET-CT對(duì)卵巢腫瘤的再診斷PET對(duì)卵巢癌的診斷是基于示蹤原理，利用腫瘤組織的一些特有的生物學(xué)或生理學(xué)及生物化學(xué)代謝特點(diǎn)，采用正電子核素標(biāo)記葡萄糖、氨基酸、核苷酸、配體拮抗劑或抗體等為示蹤劑，引入機(jī)體后在病灶內(nèi)聚集，經(jīng)PET顯像顯示腫瘤的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量及放射性分布。2009年，F(xiàn)ulham MJ等[21]對(duì)曾經(jīng)患有EOC且懷疑卵巢癌復(fù)發(fā)的90例女性患者做了一個(gè)前瞻性、多中心的隊(duì)列研究，驗(yàn)證用PET-CT將這些患者檢查出更多的疾病，預(yù)測(cè)患者在接下來(lái)一年中疾病更容易進(jìn)展。因此，PET-CT比腹部和盆腔CT能檢測(cè)更多疾病病灶,且對(duì)淋巴結(jié)、腹膜、肝臟被膜下的疾病檢測(cè)更優(yōu)越。

3.2卵巢癌的定位和放療計(jì)劃制定及疾病評(píng)估PET-CT引導(dǎo)下能精確地開(kāi)展適形調(diào)強(qiáng)放射治療，F(xiàn)DG-PET/CT在卵巢癌高腫瘤標(biāo)記物表達(dá)或在增強(qiáng)CT懷疑復(fù)發(fā)和確診腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的作用很明顯。2012年，Du XL等[22]比較了PET-CT引導(dǎo)IMRT組和CT引導(dǎo)IMRT組的1、2和3年無(wú)疾病生存期，PET-CT/IMRT組顯著優(yōu)于CT/IMRT組。研究表明，PET/CT引導(dǎo)下對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌患者行調(diào)強(qiáng)放療可提升對(duì)可見(jiàn)腫瘤區(qū)域的勾畫(huà)，同時(shí)減少可能漏掉的區(qū)域，從而達(dá)到更好的臨床效果。2010年，Caroli P等[23]綜述了分子影像(positron emission tomography，PET)中,給癌癥患者和放療計(jì)劃的管理帶來(lái)另外一種視角，PET/CT的融合提供了腫瘤體積的劃定和患者治療計(jì)劃的準(zhǔn)備。在婦科腫瘤中對(duì)疾病的評(píng)估、靶區(qū)的勾畫(huà)等都可以提供指導(dǎo)。

3.3原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶尋找與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)18F-FDG PET預(yù)測(cè)卵巢癌的敏感性為58%～93%，特異性60%～90%。Delgado-Bolton RC等[24]Mate分析了未知腫瘤的原發(fā)灶檢測(cè)，18F-FDG PET的表現(xiàn)良好，對(duì)尋找轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶有較高的靈敏度和特異性，一般PET或PET/CT檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的跡象，大多數(shù)病例在隨訪中也難確診。

4卵巢癌BIMRT的研究及進(jìn)展

近年隨著三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的發(fā)展以及同步放化療的研究增多，卵巢癌的放療有了新的進(jìn)展，其中主要是EOC，且對(duì)放療中度敏感。盡管化療對(duì)晚期EOC有較好療效，尤其以紫杉醇和順鉑為主的化療近期療效顯著，但未明顯提高生存期[25]。放療和化療相結(jié)合可起到協(xié)同抗癌的作用。研究表明，對(duì)晚期卵巢癌患者特別是老年患者不適宜手術(shù)及化療的行同步放化療顯示出較好的近期療效。目前關(guān)于BIMRT技術(shù)產(chǎn)生的新治，療方法研究不多，但是已有文獻(xiàn)證實(shí)，BIMRT能改善腫瘤患者生活質(zhì)量,具有很好的耐受性。Dang等[25]報(bào)道了1例68歲女性卵巢癌腹腔轉(zhuǎn)移患者接受放化療同步治療后，腫瘤消失，CA-125、CA19-9、CEA腫瘤標(biāo)記物下降到正常水平，患者癥狀、體征得到明顯改善，生存期延長(zhǎng)。圖2表明了治療前后PET/CT顯示腫瘤大小、范圍及消失情況，充分展示了PET/CT結(jié)合放療在腫瘤尋找、邊緣劃定、治療效果評(píng)估中的優(yōu)勢(shì)。Rochet等[26]在臨床一期實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證了IMRT全腹放療聯(lián)合手術(shù)、化療治療進(jìn)展期卵巢癌患者的可行性和有效性，顯示了IMRT治療進(jìn)展期的EOC是一種新的選擇治療方法。進(jìn)展期EOC有很高的復(fù)發(fā)率，過(guò)去幾年里鞏固療法包括全腹照射(WAR)取得了有限的成功。Shetty UM等[27]報(bào)道了一種可行性的研究，利用螺旋斷層放療做的全腹照射8例病人整個(gè)腹部(PTV)照射劑量為25Gy/25次,單次劑量1Gy，同時(shí)在盆腔PTV照射劑量為45Gy/25次,單次劑量1.8Gy，中位隨訪時(shí)間15個(gè)月，5例病人疾病痊愈，3例病人腹部復(fù)發(fā)。此結(jié)果驗(yàn)證了用IMRT做全腹照射治療可以作為鞏固療法在FIGO-Ⅲ期的上皮性復(fù)發(fā)卵巢癌患者是可以持續(xù)進(jìn)行和接受的。利用PET-CT、螺旋斷層、CT技術(shù)進(jìn)行放射治療卵巢癌都有可行性，PET-CT引導(dǎo)的放療臨床效果更好。Du XL等[22]比較了PET-CT引導(dǎo)IMRT組和CT引導(dǎo)IMRT組的1、2和3年無(wú)疾病生存期，PET-CT/IMRT組顯著優(yōu)于CT/IMRT組(1年P(guān)FS:68.4% vs 50.2%,P=0.033;2年P(guān)FS:40.2% vs 18.6%,P=0.017;3年P(guān)FS:18.3% vs 6.6%,P=0.001)。并且2年和3年的PFS比較結(jié)果，PET-CT/IMRT組也高于CT/IMRT組(2年P(guān)FS:44.0% vs 17.2%,P=0.001;3年P(guān)FS:22.7% vs 8.7%,P=0.001)。表明PET/CT引導(dǎo)下對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌患者行調(diào)強(qiáng)放療可提升對(duì)可見(jiàn)腫瘤區(qū)域的勾畫(huà)，同時(shí)減少可能漏掉的區(qū)域，從而達(dá)到更好的臨床效果。隨著三維適行調(diào)強(qiáng)放射治療的發(fā)展，如何看清病灶，找準(zhǔn)部位；提高治療有效劑量，做好危及器官的防護(hù)；提高治療效果，減少治療的副反應(yīng)；擴(kuò)展放療的領(lǐng)域，改變治療的模式,這些是比較關(guān)鍵的，需要更深入的臨床試驗(yàn)研究。

圖2PET-CT顯示治療前后對(duì)比圖

Figure 2PET-CT showing cure effective prior and post radiation therapy

5小結(jié)與展望

經(jīng)過(guò)近百年放射治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，從傳統(tǒng)的二維放射治療發(fā)展到三維適形及三維適形調(diào)強(qiáng)放療；近年又隨著PET/CT影像在腫瘤診斷中的應(yīng)用，將其用于引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放射治療而形成生物適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，而生物適形調(diào)強(qiáng)放射治療卵巢癌的效果逐漸變得明顯。其地位由最初的輔助治療逐漸上升到首選治療，并從最初的姑息治療到慢慢可以根治早期的卵巢癌；但因放射治療發(fā)展較傳統(tǒng)治療晚，相比傳統(tǒng)手術(shù)治療及化療研究還不是很完善，尤其對(duì)身體的副作用影響比較復(fù)雜，研究需要更深一步。近幾年P(guān)ET/CT的發(fā)展，可以清楚地看清腫瘤大小、代謝及周?chē)＝M織，由PET/CT引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放射治療晚期卵巢癌可以取得理想的療效，比傳統(tǒng)的放療更有目的性和準(zhǔn)確性?？赏诜暖熂夹g(shù)的不斷創(chuàng)新及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累中，PET/CT引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)會(huì)有更大的進(jìn)步，療效會(huì)有更大的提高。

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Research progress of biological intensity modulated radiation therapy for advanced ovarian cancerDANG Yazheng,HUANG Shigao

(CancerCenter, 323HospitalofPLA,Xi'an710054,China)

【Abstract】Ovarian cancer is a gynecological tumor mortality rates which is the highest in the malignant tumor. More than 70% of the patients with ovarian cancer has been found for late stage. Currently, the standard treatment of ovarian cancer are surgery which is given priority to, complementary with postoperative chemotherapy, but the most advanced ovarian cancer patients are not suitable for surgery and chemotherapy. In recent years, with the emergence of three-dimensional radiotherapy, IGRT, IMRT, PET-CT technology, the radiotherapy for advanced ovarian cancer patients have new research results. The purpose of this paper is focus on the status and progress of BIMRT for ovarian cancer patients and future radiotherapy for ovarian cancer patients.

【Key words】Ovarian cancer; PET-CT； BIMRT

(收稿日期：2015-06-06； 修回日期： 2015-07-05； 編輯： 母存培)

通訊作者:黃世高， E-mail: huangshigao2010@aliyun.com

基金項(xiàng)目：陜西省自然科學(xué)基金(2010JM4053)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 737.31; R 815

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.001