正確認識慢阻肺患者的氧療

胡克

冬季是慢阻肺的高發(fā)季節(jié)。慢阻肺，即慢性阻塞性肺病，包括人們常說的慢性支氣管炎和肺氣腫，老百姓俗稱的“老慢支”。這是一組氣流進出肺部受限的疾病，支氣管炎癥可以導致分泌物增多，出現(xiàn)咳嗽、咯痰；支氣管狹窄導致肺功能下降，逐漸出現(xiàn)活動后氣喘、呼吸困難。

慢阻肺進展到后期時，很多病人會出現(xiàn)缺氧狀態(tài)。這時，醫(yī)生可能建議患者吸氧。但是，并非所有的慢阻肺患者都需要吸氧，只有病情發(fā)展到比較嚴重的階段或者患者確實出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)的時候，醫(yī)生才會建議患者吸氧。

血氧飽和度低于88

建議長期氧療

從專業(yè)角度看，慢阻肺患者進行氧療是有明確指標的，主要包括三個方面。第一，患者在呼吸困難時，可以建議短時間吸氧；第二，患者在運動時，由于身體本身耗氧量增加，此時出現(xiàn)缺氧，也可以吸氧；第三，長期持續(xù)氧療，尤其是患者已經出現(xiàn)了肺心病、肺動脈高壓、心功能不好等情況時，醫(yī)生會建議患者吸氧。

慢阻肺患者由于機體本身代償機制很差，運動時可能會出現(xiàn)缺氧。如果患者確實在運動時呼吸困難明顯加重，適當吸氧是允許的。除了運動之外，慢阻肺患者在夜間也最容易發(fā)生缺氧癥狀，因此需要特別注意。

很多慢阻肺患者可能會突然出現(xiàn)短暫的呼吸困難癥狀，但在接受一些檢查后卻發(fā)現(xiàn)情況并沒有那么嚴重。對于這種突然出現(xiàn)的癥狀，短時間內吸氧是可行的，但長期氧療還需要符合指征。

實際上，大家通常所說的吸氧是長期氧療。一般而言，長期氧療是有指征的。當患者的動脈血氣分析氧分壓低于55毫米汞柱，或外周血氧飽和度監(jiān)測低于88，這時醫(yī)生就會建議患者長期氧療。關于這兩項指標的檢測，一般是三周之內查兩次，這樣能保證患者確實符合長期吸氧的指征。

對于沒有真正缺氧的患者，醫(yī)生不建議患者在家吸氧。因為過多的氧氣可能會產生氧自由基，加重氣道炎癥。另外，無論是氧氣瓶還是制氧機，家庭應用的時候都有一些注意事項，如防火。同時，很多慢阻肺患者有吸煙嗜好，可能產生潛在的危險。

吸氧時間最好保證每天15小時

慢阻肺患者的肺功能是逐漸下降的，目前醫(yī)學上還沒有辦法能夠緩解或阻止患者肺功能的下降。因而一般來說，氧療是慢阻肺發(fā)展到終末期的治療，此時患者的肺功能已經處于極重度的分級。長期氧療并不是為了改善肺功能，而是阻止慢阻肺長期缺氧后繼發(fā)的肺動脈高壓、肺心病等嚴重并發(fā)癥。

對于需要長期吸氧的慢阻肺患者來說，吸氧時間該如何選擇呢？早在上世紀70年代，英國和美國分別進行了兩個大規(guī)模的研究，發(fā)現(xiàn)長期不間斷吸氧的效果優(yōu)于單純夜間吸氧，單純夜間吸氧優(yōu)于完全不吸氧。也就是說吸氧的時間越長越好。但是，對一般人而言，一天24小時吸氧很難做到，而研究發(fā)現(xiàn)，每天吸氧15小時可以明確改善患者的生存時間，因此，15小時就成了指南推薦的指標。然而，具體多長時間還是要根據患者的情況而定，如果情況允許，吸氧時間越長越好；如果情況不允許，在可行的范圍內越長越好。

對于慢阻肺患者，必須強調低流量、低濃度吸氧。一般來說，慢阻肺患者的流量在2升/分以下，制氧機流量表上都有刻度，將流量調節(jié)在1～2升/分即可，這就是低流量吸氧。而低濃度吸氧就是說氧氣濃度保持在35%以下。氧濃度和氧流量是相關的，可以通過換算關系而得知，一般3.5升/分的流量的氧濃度是35%。在家里，一般制氧機生成的氧氣濃度在90%以上，通過調整氧流量，患者吸進去的氧濃度就可以降低到35%以下，不會是純氧。低流量、低濃度吸氧可以完全達到治療的目的。

很多人擔心長期吸氧會不會發(fā)生氧中毒，其實如果長期吸入100%純氧確實有這種可能，但氧療采用的是鼻導管吸氧，即使把氧氣流量調整到最大，也不太可能發(fā)生氧中毒。氧濃度過高時可能會發(fā)生二氧化碳潴留，也就是說慢阻肺患者氧氣吸得多了，無法將二氧化碳排出去，并非是氧中毒。因此，醫(yī)生建議不要輕易調高氧流量和氧濃度。

患者在選擇制氧機時，首先要保證制氧機的氧濃度能達到90%，目前市面上多數(shù)的制氧機都能達到這個要求。其次，要關注制氧機的性能是否穩(wěn)定。因為慢阻肺患者吸氧時間很長，而且要吸氧多年。

氧療與藥物不能相互替代

目前，無論是藥物、非藥物（包括氧療、康復等），以及外科手段等，都不能讓慢阻肺發(fā)生逆轉，疾病會長期存在而且表現(xiàn)為不可逆的過程。但是，從延長生存期、提高存活率的角度來說，氧療是最有效的一個方法。因此，如果病人達到氧療指征，醫(yī)生會建議患者終生氧療。

為了有效減少慢阻肺的急性發(fā)作，患者應該注重防范，預防呼吸道感染。特別是冬天寒冷，要注意防寒保暖，出門時衣服要穿暖，還可加用圍脖、手套御寒。因為冷空氣會增加支氣管黏液分泌，減弱支氣管纖毛運動，降低局部抵抗力，導致機體易受細菌侵襲而發(fā)病。室內要保持空氣流通清新，多開門窗，減少室內空氣中的病原微生物濃度。平時還應注意康復鍛煉，以增強體質。

患者在病情緩解期如有輕微咳嗽、咯痰，可服溫和鎮(zhèn)咳藥物。應避免服用強力鎮(zhèn)咳藥，因為這些藥可導致痰液潴留，加重病菌感染和氣道阻力。同時可服用祛痰藥物，減少痰液的黏稠度和分泌物，改善氣流受阻程度。但如果痰不多，咳喘不明顯，則不必服用祛痰藥物。

若患者開始出現(xiàn)氣急癥狀，即應進行康復治療，其中包括氧療、呼吸阻力鍛煉、縮唇呼吸等。

1.縮唇呼吸：經鼻吸氣，然后縮攏口唇呼氣，即為縮唇呼吸?？s唇呼氣時氣道內壓升高，有助于防止小氣道陷閉，幫助新鮮空氣吸入，糾正體內二氧化碳潴留，減少呼氣時肺內殘余氣體。

2.遞增性呼吸阻力鍛煉：慢阻肺患者因肋間肌和膈肌虛弱而使呼吸肌力減退。呼吸阻力鍛煉有助于增強呼吸肌力，預防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭。患者使用呼吸阻力器鍛煉時，每天3次，每次15分鐘，在鍛煉過程中逐漸增強呼吸阻力。

氧療是非藥物治療手段中最重要的一個措施，但如前面所說，只有患者出現(xiàn)比較嚴重的情況時才可能需要長期氧療。而藥物的應用遠遠在此之前。藥物治療可以緩解患者不同的癥狀，改善運動耐力、生活質量等。氧療和藥物本身具有不同的作用。應該這樣理解：當患者充分應用藥物治療仍不能改善情況且符合氧療指征時，才需要長期氧療。兩者應該同時進行，不能互相替代。