吉林市耐多藥結(jié)核病防治情況分析

周俊梅　韓中波

【關(guān)鍵詞】 耐多藥結(jié)核病；結(jié)核分枝桿菌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.208

耐多藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者所感染的結(jié)核分枝桿菌在體外藥敏試驗被證實至少對異煙肼和利福平同時耐藥。耐藥結(jié)核菌的傳播是全球結(jié)核病卷土重來的三大要素之一， 耐藥性結(jié)核病的產(chǎn)生在很大的程度上影響結(jié)核病治療的療效， 耐多藥結(jié)核病尤其嚴重， 現(xiàn)已成為目前結(jié)核病防治環(huán)節(jié)中的一個難題。吉林市耐多藥結(jié)核病治療依托全球基金的項目支持， 對納入患者全免費治療， 本市于2012年1月1日正式啟動了全球基金結(jié)核病耐多藥項目， 項目實施周期為2012年1月1日～2014年6月30日， 覆蓋本市5縣4區(qū)， 對項目所收治的耐多藥肺結(jié)核情況進行分析， 為吉林市耐多藥肺結(jié)核防治規(guī)劃的制定提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 病例來源 耐多藥肺結(jié)核的篩查對象是涂陽肺結(jié)核患者， 包括新涂陽和復治涂陽患者。其中以下5類為耐多藥肺結(jié)核的高危人群：慢性排菌患者/復治失敗患者；與耐多藥肺結(jié)核患者接觸密切的涂陽肺結(jié)核患者；初治失敗患者；復發(fā)與返回的患者；治療2或3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。

1. 2 實驗室診斷 結(jié)核分枝桿菌痰涂片檢查， 培養(yǎng)及藥物敏感性檢測操作嚴格按照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》要求。

從送檢的每位涂陽肺結(jié)核患者的3份痰標本中選取1份涂片陽性級別最高的痰標本進行線性探針檢測， 采用NALC-NaOH方法對痰標本進行前處理， 處理后的痰標本分2份， 其中一份用于線性探針檢測， 另一份置-20℃保存， 以備后續(xù)的培養(yǎng)使用。線性探針的檢測結(jié)果可作為利福平和異煙肼耐藥性的診斷依據(jù)；廣泛耐藥的診斷應(yīng)在線性探針檢測結(jié)果的基礎(chǔ)上， 結(jié)合二線抗結(jié)核藥品傳統(tǒng)藥敏檢測結(jié)果進行綜合判定。經(jīng)線性探針檢測結(jié)果為利福平和異煙肼均耐藥， 結(jié)果診斷為耐多藥肺結(jié)核；如果經(jīng)二線傳統(tǒng)藥敏試驗檢測結(jié)果為氧氟沙星和卡那霉素耐藥， 則診斷為廣泛耐藥肺結(jié)核。

1. 3 治療方案 治療原則以使用標準化耐多藥肺結(jié)核治療方案為主， 全療程分為注射期和非注射期；耐多藥肺結(jié)核療程為24個月， 注射期≥6個月， 且痰涂片培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后≥4個月；廣泛耐藥肺結(jié)核療程30個月， 注射期為12個月；標準化治療方案為6 Z km（Am， Cm）Lfx（Mfx） Cs（PAS， E） Pto/18 Z Lfx（Mfx） Cs（PAS）Pto。制定個體化治療方案， 需經(jīng)病案討論會通過。為保證患者治療依從性， 評價療效， 及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)， 本項目將對每例納入的耐多藥肺結(jié)核患者進行治療監(jiān)測。在抗結(jié)核治療前醫(yī)生應(yīng)向患者介紹所用抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)的表現(xiàn)， 并告知出現(xiàn)不良反應(yīng)及時匯報給醫(yī)務(wù)人員以便給予相應(yīng)的處理。

2 結(jié)果

2. 1 耐多藥可疑者登記情況 自2012年項目啟動以來， 累計登記耐多藥可疑者395例， 痰菌培養(yǎng)、藥敏395例， 線性探針檢測395例。在可疑者登記中， 新患者162例、 復發(fā)87例、 返回22例、初治失敗6例、復治失敗21例、2.3月末痰涂片陽性3例 ， 其他94例。

2. 2 耐多藥肺結(jié)核患者檢出率情況 線性探針檢測395例痰標本中， 同時耐利福平和異煙肼146例（37.0%）， 結(jié)合二線抗結(jié)核藥品傳統(tǒng)藥敏檢測結(jié)果進行綜合判定， 其中廣泛耐多藥8例。探針雜交檢測結(jié)果與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果相比較， 兩種方法有較高的符合率， 利福平為96.8%、異煙肼為87.3%。

2. 3 耐多藥肺結(jié)核患者納入治療的情況 146例耐多藥患者中， 納入治療111例（76.0%）， 未納入治療35例。未納入原因：拒治13例、失訪10例、死亡4例、其他8例。納入治療的111例MDR-TB患者中， 其中45例采用項目推薦的標準化治療方案治療， 66例由于不良反應(yīng)、藥品供應(yīng)等原因， 采用調(diào)整后的個體化治療方案。對兩組患者的治療成功率比較， 個體化治療方案治療成功率高于標準化方案治療成功率。

2. 4 治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果 納入治療111例患者， 治愈18例、完成治療10例、失敗11例、丟失6例、死亡11例、不良反應(yīng)停止治療7例、轉(zhuǎn)入廣泛耐藥（XDR）治療8例、繼續(xù)治療48例， 截止目前耐多藥肺結(jié)核患者成功治療率為44.4%（28/63）。患者6個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率為72.1%（80/111）。

2. 5 項目過程中存在的困難 項目要求耐多藥患者出院后由基本公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的防癆醫(yī)生進行管理， 由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)房屋條件有限， 建筑布局沒有雙通道， 沒有單獨的靜點室， 因此大部分社區(qū)對耐多藥肺結(jié)核患者不予接收。耐藥項目結(jié)束后， 耐藥防治工作經(jīng)費出現(xiàn)了較大的缺口， 因此要想延續(xù)項目的可持續(xù)發(fā)展， 就需要中央經(jīng)費和地方政府配套資金支持。部分縣區(qū)結(jié)防所專業(yè)人員不足， 結(jié)防所面臨著人員編制過少、年齡老化、知識結(jié)構(gòu)不盡合理、專業(yè)隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)不高等眾多問題。由于項目的結(jié)束， 人員聘用經(jīng)費不能持續(xù)， 各級結(jié)防機構(gòu)要延續(xù)耐多藥防治工作的正常開展， 面臨著工作量加大， 人員匱乏的困境。項目給予市本級配備線性探針檢測（LPA）；縣區(qū)級全部配備了GeneXpet設(shè)備， 已投入使用開展檢測工作。實驗室技術(shù)人員在接受了國家和省里對新診斷技術(shù)的培訓后， 已能熟練使用新設(shè)備， 進行日常工作。但是由于項目結(jié)束后， 試劑不再免費提供， 檢查費也取消， 如果讓患者自行承擔檢查費用， 勢必增加經(jīng)濟負擔， 影響新技術(shù)的開展。

3 討論

耐多藥肺結(jié)核至少對利福平、異煙肼兩種一線抗結(jié)核藥物同時耐藥， 導致患者成為難以治療的對象， 甚至可能成為無法治愈者。更可怕的是其成為耐多藥肺結(jié)核的傳染源， 形成耐多藥肺結(jié)核疫情爆發(fā)的隱患， 因此耐多藥肺結(jié)核的防治工作尤為重要， 應(yīng)該引起足夠的關(guān)注。

主動預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時合理治療是控制耐多藥肺結(jié)核流行的關(guān)鍵手段， 本研究納入治療111例患者， 患者6個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率為72.1%（80/111）。未完成療程， 尚繼續(xù)治療的有48例， 截止目前耐多藥肺結(jié)核患者成功治療28例， 成功治療率為44.4%（28/63）。丟失6例、不良反應(yīng)停止治療7例， 說明人口流動、藥物不良反應(yīng)也是影響耐多藥肺結(jié)核成功治療率的重要原因。納入治療的111例MDR-TB患者中， 其中45例采用項目推薦的標準化治療方案治療， 66例由于不良反應(yīng)、藥品供應(yīng)等原因， 采用調(diào)整后的個體化治療方案。對兩組患者的治療成功率比較， 個體化治療方案治療成功率略高于標準化方案治療成功率。

實驗室檢查細菌學檢查仍然是耐多藥結(jié)核病診斷的主要手段， 但結(jié)核桿菌培養(yǎng)藥敏時間長（3個月）， 因此對臨床的耐多藥結(jié)核病早期診斷和確定藥物治療都帶來一定的困難。該項目引入PCR-探針雜交技術(shù)檢測結(jié)核分枝桿菌利福平、異煙肼的耐藥性。把耐多藥結(jié)核病的診斷時間由3個月縮短到3 d。探針雜交技術(shù)檢測與傳統(tǒng)方法比較有較高的符合率， 利福平為96.8%、異煙肼為87.3%。建議在實驗室條件允許情況下應(yīng)用該項技術(shù)。

隨著全球基金項目結(jié)束， 耐多藥肺結(jié)核防治工作可持續(xù)發(fā)展面臨的問題亟待解決， 首先爭取耐藥防治專項經(jīng)費的投入為保證耐藥防治工作的可持續(xù)發(fā)展， 爭取各級政府加大投入力度。要進一步完善“政府投入為主、分級負擔、多渠道籌資”的經(jīng)費投入機制， 逐步加大投入力度， 確保專項經(jīng)費足額到位。在各級政府的共同支持下， 確保耐藥防治工作的有效實施。繼續(xù)加強各級結(jié)防機構(gòu)能力建設(shè)切實加強各級結(jié)核病防控機構(gòu)建設(shè)， 全面提升各級結(jié)核病防控機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施水平和實驗室檢測能力， 尤其是縣區(qū)級痰培養(yǎng)工作能力和地市級藥物敏感性試驗工作能力。提高耐藥結(jié)核病患者保障水平。在提高普通結(jié)核病整體報銷比例基礎(chǔ)上， 逐步提高耐藥結(jié)核病人基本醫(yī)保報銷比例。加大貧困家庭耐藥結(jié)核病患者救助力度。繼續(xù)加大力度進行耐藥結(jié)核病宣傳力度把健康促進工作常抓不懈， 做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、規(guī)律全程治療， 提高治愈率、減少耐藥結(jié)核病產(chǎn)生。

[收稿日期：2015-07-07]