病歷檔案在醫(yī)療保險中的作用

孔紅霞

1 ?病歷檔案在醫(yī)療保險中的作用

1.1 ?據(jù)統(tǒng)計，到2012年底，我國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13.4億，基本已實現(xiàn)醫(yī)療保險制度全覆蓋，使得民眾就醫(yī)看病更方便且具有保障性，從而緩解了“因病返貧，因病致貧”的問題。

作為接診醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療機構(gòu)，則承擔著職工、居民和農(nóng)民看病報銷費用和保險理賠的重要任務(wù)。醫(yī)務(wù)人員通過對患者疾病客觀、完整、連續(xù)診斷并記錄下來的病歷檔案，不僅是臨床治療的重要參考資料，更是患者接受醫(yī)療服務(wù)保障權(quán)利和醫(yī)療保險受益的直接而重要的憑證和依據(jù)。

1.2 ?病歷檔案促進醫(yī)保工作和醫(yī)院工作的規(guī)范化。醫(yī)院作為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，就診的醫(yī)保對象包括市醫(yī)保、區(qū)直醫(yī)保、異地醫(yī)保、新農(nóng)合等。近幾年來，醫(yī)院醫(yī)保收入占全院業(yè)務(wù)總收入比重逐年遞增，醫(yī)?；颊咭殉蔀獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的重要對象來源。醫(yī)?；颊叩结t(yī)院就診，其在門診、住院所發(fā)生的檢查、治療、用藥都納入到醫(yī)保管理系統(tǒng)，并嚴格按照醫(yī)保管理規(guī)定執(zhí)行，這既保障了參保人員享受的醫(yī)療保障權(quán)利，也規(guī)范了醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)院針對醫(yī)保工作引入信息化概念，優(yōu)化管理模式，強化管理手段。通過建立完整有序的就診、住院、診查、治療、信息傳輸?shù)裙芾硐到y(tǒng)，以計算機為載體把醫(yī)保政策中的許多管理要求程序設(shè)計在網(wǎng)絡(luò)媒體中，建立多方位查詢、統(tǒng)計功能，通過HIS信息系統(tǒng)將甲類、乙類、乙類增比藥品或診療項目及醫(yī)用材料名稱、類別、病歷檔案在醫(yī)療保險中的現(xiàn)狀和作用價格編入局域網(wǎng)，既增強了醫(yī)保工作的準確性，簡化工作程序，提高工作效率，又提高了診療項目和藥品使用的透明度。同時，醫(yī)院的醫(yī)保工作接受社保局和醫(yī)保管理中心的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，對病歷檔案中出現(xiàn)的不規(guī)范行為，如紙張化驗單未標記時間及名稱、自費項目未簽知情同意書、檢查結(jié)果在病歷記錄中未見記錄及分析、使用醫(yī)保限適應(yīng)證的藥品在病歷中沒有相關(guān)記錄等違規(guī)行為，將對醫(yī)院進行超定額藥品數(shù)倍的扣款和拒絕撥付醫(yī)保款項等的處罰，以期促進醫(yī)保工作和醫(yī)院工作的規(guī)范化。 ? ? ? ? ? ? 1.3 ?病歷檔案是商業(yè)醫(yī)療保險理賠的重要證據(jù)。人們保險意識的提高，社會商業(yè)保險的發(fā)展，使商業(yè)醫(yī)療保險成為社會醫(yī)療保障體系重要的補充部分。在保險人發(fā)生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發(fā)的理賠案中，病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫(yī)過程的原始材料，則成為保險公司理賠給付的重要和直接依據(jù)。曾有一位劉姓老人投保了“綜合意外險”1份，保險費100元。保險期間因突然站立而扭傷了腰部，影響了正常的生活。到醫(yī)院看病時經(jīng)醫(yī)生檢查，在病歷中診斷記錄為：急性腰肌損傷。根據(jù)該保險條款規(guī)定：因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費用，可按規(guī)定報銷給付醫(yī)療費用超過100元的部分醫(yī)療保險金。如果被保險人檢查診斷是慢性腰肌損傷，非意外事故造成的按規(guī)定則不給予賠付。保險公司依據(jù)病歷檢查記錄屬意外傷害，給予其報銷賠付了近千元的醫(yī)療費用，使被保險人的權(quán)益得到保障，減輕了負擔。

2 ?針對病歷檔案存在的不及時、不準確、不全面、不完整、不合理等問題，我們要做好以下幾個方面。

2.1 ?要按規(guī)定時限及時完成病歷書寫。醫(yī)生每天面對要診治的許多患者，應(yīng)遵守每次診治后就及時記錄，如果事后再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑?！恫v書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，“住院志、入院記錄應(yīng)當于患者入院后24h內(nèi)完成;24小時內(nèi)出、入院記錄應(yīng)當于患者出院后24h內(nèi)完成;24h內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后24h內(nèi)完成;首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8h內(nèi)完成;死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24h內(nèi)完成”等。曾有一患者因胸悶加重入院，診斷為冠心病和高血壓病3級并做了首次造影明確冠脈病變，醫(yī)生擬等待患者病情穩(wěn)定后擇期進行二次造影并放入支架，但患者于夜間病情突變，次日早間加重而搶救無效死亡。患者家屬認為是支架置入術(shù)不及時導(dǎo)致患者死亡而要求封存病歷。在事實認定入院期間醫(yī)院方不存在治療不及時情況下，醫(yī)院通過書面復(fù)函與患者家屬溝通解釋，患方最后表示理解，但當時主管醫(yī)師因為患者較多未能及時完成該病歷死亡記錄，而事后 “補救”措施差點使醫(yī)院陷于被動。

2.2 ?要真實、客觀記錄患者的病情。病例書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡;上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名等。這些規(guī)定，解決了病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的做法，明確了什么是病歷的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。

（作者單位：駐馬店市中心醫(yī)院 ?來稿日期：2015-06-16）