兩種肝門阻斷切除術(shù)式對巨大肝癌患者健側(cè)肝組織功能的影響

兩種肝門阻斷切除術(shù)式對巨大肝癌患者健側(cè)肝組織功能的影響*

柯延壯，侯本新，劉松平，馮強

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院普外科，海南三亞572000)

摘要：目的：探討第一肝門完全阻斷順行切除與選擇性阻斷逆行切除術(shù)式對巨大肝癌患者健側(cè)肝組織功能的影響差異。方法：選取近期收治巨大肝癌患者80例，采用隨機抽樣方法分為A組(40例)和B組(40例)，分別行第一肝門完全阻斷順行切除與選擇性阻斷逆行切除術(shù)式治療，比較兩組患者術(shù)后健側(cè)肝組織凋亡指數(shù)(AI)，細胞內(nèi)鈣離子濃度，丙二醛(MDA)，超氧化歧化酶(SOD)及肝功能狀態(tài)指標水平等。結(jié)果：B組患者術(shù)后健側(cè)肝組織AI水平顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)后健側(cè)肝組織細胞內(nèi)鈣離子、MDA及SOD濃度水平均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)后ALT、AST及TBil水平均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)后PA水平均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：相較于第一肝門完全阻斷順行術(shù)式，選擇性阻斷逆行切除術(shù)式可有效保護巨大肝癌患者健側(cè)肝組織功能，減輕缺血再灌注損傷程度。

關(guān)鍵詞：肝切除；血流阻斷；肝癌；肝功能

文章編號：1006-6233(2015)10-1594-04

基金項目：*海南省衛(wèi)生廳課題，(編號：瓊衛(wèi)2013資助-005號)

文獻標識碼：B

Two Kinds of Block Resection of Hepatic Portal on Contralateral

Non-tumor Liver Function of Patients with Huge Liver Cancer

KEYanzhuang,HOUBenxin,LIUSongping,etal

(Sanya Nongken Hospital of Hainan, Hainan Sanya 572000, China)

Abstract：Objective: To investigate influence differences of two kinds of block resection on contralateral non-tumor liver function of patients with hepatic portal huge liver cancer. Methods:80 patients with huge liver cancer were chosen in recent years in our hospital and randomly divided into both group including group A (40 patients) with first hepatic portal completely blocking anterograde resection and group B (40 patients) with selective blocking retrograde resection; and the levels of apoptosis index (AI) of contralateral non-tumor liver tissue and intracellular calcium ion concentration, malondialdehyde (MDA), superoxide dismutase (SOD) and liver function indexes after operation of both groups were compared. Result: The levels of AI of contralateral non-tumor liver tissue after operation of group B was significantly lower than group A (P<0.05). The levels of intracellular calcium ion concentration, MDA and SOD of contralateral non-tumor liver tissue after operation of group B was significantly lower than group A(P<0.05). The levels of ALT, AST and TBil after operation of B group was significantly lower than group A(P<0.05). The level of PA after operation after operation of group B was significantly higher than group A(P<0.05). Conclusion: Compared with first hepatic portal completely blocking anterograde resection, selective blocking retrograde resection in treatment of patients with huge liver cancer can efficiently protect contralateral non-tumor liver function and alleviate the severity of ischemia reperfusion injury.

Key words:Liver resection;Vascular occlusion;Liver cancer;Liver function

流行病學(xué)研究顯示，我國肝癌患者人數(shù)約占全球總?cè)藬?shù)55%～60%；目前原發(fā)性肝癌治療首選手術(shù)切除，而減輕健側(cè)肝組織缺血再灌注損傷，保護殘余肝組織功能功能已成為肝癌手術(shù)成功預(yù)后決定性因素[1,2]。傳統(tǒng)第一肝門阻斷順行肝切除術(shù)式因術(shù)中對腫瘤組織擠壓及影響健側(cè)肝組織血流灌注，臨床應(yīng)用明顯受限[3]；近年來以選擇性肝門阻斷逆行肝切除為代表新型手術(shù)方案在原發(fā)性肝癌治療中開始得到應(yīng)用，但有關(guān)兩種術(shù)式對于肝組織功能影響比較研究較少。本次研究選取近期收治巨大肝癌患者80例，分別行第一肝門完全阻斷順行切除與選擇性阻斷逆行切除術(shù)式治療，比較兩組患者術(shù)后健側(cè)肝組織AI，細胞內(nèi)鈣離子濃度，MDA、SOD及肝功能狀態(tài)指標水平等，探討兩種肝門阻斷切除術(shù)式對巨大肝癌患者健側(cè)肝組織功能的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料:選取2012年1月至2014年8月收治巨大肝癌患者80例，均依據(jù)臨床癥狀、彩超或CT確診[3]；同時排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管畸形、急性膽管炎癥及腹部手術(shù)史者。入選患者采用隨機抽樣方法分為A組和B組，每組各40例；A組患者中男性57例，女性33例，年齡48～75歲，平均年齡為(63.15±7.14)歲，結(jié)石平均直徑為(11.65±2.78)mm；B組患者中男性55例，女性33例，年齡48～75歲，平均年齡為(63.15±7.14)歲，結(jié)石平均直徑為(11.65±2.78)mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1納入標準:①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》原發(fā)性肝細胞癌診斷標準[4]；②腫瘤直徑>10cm；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；④患者及家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.1.2排除標準:①手術(shù)切除禁忌癥；②膽管型肝癌；③已出現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移；④已接受導(dǎo)管動脈化療栓塞和射頻消融；⑤臨床資料不全。

1.2治療方法:A組患者采用第一肝門完全阻斷順行切除術(shù)式治療，即常規(guī)氣管插管下患者行全身麻醉，于右肋緣下作反L形切口打開腹腔，探查明確腫瘤大小后游離周圍韌帶，以普林格法完全阻斷第一肝門，進而切除腫瘤及周圍直徑2cm肝臟組織；同時對于腫瘤直徑>15cm者應(yīng)再做左肋緣下切口[5]；B組患者則采用選擇性阻斷逆行切除術(shù)式治療，即麻醉與打開腹腔方法同A組，暴露第一肝門所含左右肝管、門靜脈及肝動脈分叉，先實施患側(cè)肝動脈、門靜脈阻斷；對于視野清晰，周圍無明顯炎癥粘連者可再行第二、三肝門暴露，繼而實施患側(cè)肝靜脈阻斷；血流阻斷完成后切除腫瘤及周圍直徑2cm肝臟組織，對于腫瘤侵犯周圍組織不清時可沿依據(jù)缺血分界切除肝三葉或半肝；對于患側(cè)肝組織術(shù)后殘留較多者應(yīng)解除第一、二肝門阻斷[6]。兩組患者術(shù)后均行常規(guī)保肝治療，包括硫普羅寧(200mg/次，3次/d)口服和復(fù)方甘草酸苷(20mL/次，1次/d)靜脈注射。

1.3觀察指標:①采用凋亡指數(shù)法(AI)進行細胞凋亡水平評價；選擇美國Roche公司末端標記法(TUNEL)細胞凋亡試劑盒，每例患者切片選取5個及以上視野，計算陽性細胞數(shù)占總細胞數(shù)百分比[7]。②細胞內(nèi)鈣離子水平檢測采用美國Sigma公司Fura-3熒光定量試劑盒；③細胞內(nèi)MDA及SOD濃度檢測采用美國R&D公司酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒；④術(shù)后肝功能狀態(tài)指標檢測采用美國貝克曼庫爾特公司AU5800全自動生化分析儀，包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)及前白蛋白(PA)等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:本次研究數(shù)據(jù)錄入、查重及邏輯糾錯采用Epidata3.08軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0軟件；其中計量資料采用t檢驗，以(均數(shù)±標準差)表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；P<0.05判定為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后健側(cè)肝組織AI比較:A組和B組術(shù)后健側(cè)肝組織AI水平分別為(32.23±5.48)%,(14.50±2.95)%；B組患者術(shù)后健側(cè)肝組織AI水平顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)后健側(cè)肝組織細胞內(nèi)鈣離子、MDA及SOD濃度水平比較:B組患者術(shù)后健側(cè)肝組織細胞內(nèi)鈣離子、MDA及SOD濃度水平均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1　兩組患者術(shù)后健側(cè)肝組織細胞內(nèi)鈣離子

*與A組相比，P<0.05

2.3兩組患者術(shù)后肝功能狀態(tài)指標水平比較:B組患者術(shù)后ALT、AST及TBil水平均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)后PA水平均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表2　兩組患者術(shù)后肝功能狀態(tài)指標水平比較

*與A組相比，P<0.05

3討論

傳統(tǒng)肝癌切除術(shù)式在切斷肝臟周圍韌帶后再行腫瘤切除，但術(shù)中易對腫瘤組織及肝門造成擠壓扭轉(zhuǎn)，健側(cè)肝組織常出現(xiàn)血流中斷現(xiàn)象，而手術(shù)對于下腔靜脈壓迫可能加重肝組織缺血再灌注損傷，這可能與其誘發(fā)血流動力學(xué)指標異常密切相關(guān)[8]。大量臨床研究顯示，術(shù)中腫瘤組織擠壓亦可增加腫瘤破裂及播散風險[9]。同時巨大肝癌患者腫瘤組織與周圍粘連嚴重，部分可浸潤侵犯下腔靜脈，傳統(tǒng)腫瘤順行切除難度較大，血流阻斷時間明顯延長，且易誘發(fā)術(shù)中大出血，不利于患者肝功能恢復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防[10]。

作為一種新型血流阻斷方式，選擇性肝門血流阻斷主要在游離患側(cè)肝動脈和門靜脈基礎(chǔ)上，根據(jù)治療需要單獨或同時阻斷入肝血流；相較于傳統(tǒng)完全血流阻斷方式，其可有效維持健側(cè)肝組織正常血流灌注，確保腸系膜血流回流，從而避免因血流阻斷誘發(fā)的腸道毒素移位及腸黏膜損傷[11]；已有研究顯示，行選擇性肝門血流阻斷術(shù)式患者術(shù)后肝功能恢復(fù)快，且對血流動力學(xué)指標無明顯影響。而在此基礎(chǔ)上實施逆行肝切除手術(shù)先行腫瘤切除，再依次游離肝周圍韌帶及粘連組織；其用于巨大肝癌患者治療具有以下優(yōu)勢：①改善巨大肝癌切除效果，提高累及周圍肌肉及腎上腺患者手術(shù)成功率；②避免術(shù)中對于腫瘤組織擠壓，進而降低腹腔播散和血行轉(zhuǎn)移幾率；③減輕血流阻斷過程中肝門扭轉(zhuǎn)程度，保證健側(cè)肝組織術(shù)中血流灌注量；④減少術(shù)中出血量，促進術(shù)后肝組織功能恢復(fù)速度。

本次研究結(jié)果中，B組患者術(shù)后健側(cè)肝組織AI、細胞內(nèi)鈣離子、MDA及SOD濃度水平均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示選擇性阻斷逆行切除術(shù)式用于巨大肝癌治療有助于減輕缺血再灌注損傷所致健側(cè)肝組織細胞損傷，降低細胞凋亡水平；已有研究顯示，人體缺血再灌注損傷與組織細胞內(nèi)鈣離子超載，MDA和SOD濃度異常密切相關(guān)。B組患者術(shù)后ALT、AST及TBil水平均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)后PA水平均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，則進一步證實選擇性阻斷逆行切除術(shù)式治療巨大肝癌在保護術(shù)后肝臟功能方面優(yōu)勢明顯。

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