結(jié)構(gòu)化電子病歷在醫(yī)院信息化建設(shè)中的地位研究

王 丹

（西安電力中心醫(yī)院，陜西 西安 710032）

結(jié)構(gòu)化電子病歷在醫(yī)院信息化建設(shè)中的地位研究

王 丹

（西安電力中心醫(yī)院，陜西 西安 710032）

醫(yī)院管理模式已經(jīng)從單純的費(fèi)用管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?、費(fèi)用管理為核心的全方位服務(wù)模式，結(jié)構(gòu)化電子病歷作為醫(yī)院信息化的重點(diǎn)、未來(lái)的發(fā)展核心、重要的信息傳輸媒介，將在醫(yī)院未來(lái)的科學(xué)化、規(guī)范化、信息化、現(xiàn)代化建設(shè)中起到至關(guān)重要的作用。

醫(yī)院信息化；電子病歷；建設(shè)

隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、體現(xiàn)管理水平和保障能力的重要途徑。近幾年，醫(yī)院管理模式有了根本的改變，它已經(jīng)從單純的費(fèi)用管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?、費(fèi)用管理為核心的全方位服務(wù)模式。同時(shí)，也預(yù)示著現(xiàn)代的醫(yī)院管理已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)全新的時(shí)代。因此，結(jié)構(gòu)化電子病歷作為醫(yī)院信息化的重點(diǎn)，未來(lái)的發(fā)展核心，重要的信息傳輸媒介，將在醫(yī)院未來(lái)的科學(xué)化、規(guī)范化、信息化、現(xiàn)代化建設(shè)中將起著至關(guān)重要的作用。

1 電子病歷的概念

電子病歷（Electronic Health Record，EHR）是由醫(yī)院臨床醫(yī)生用于記錄的所有有關(guān)患者健康、醫(yī)護(hù)狀況的保存終身的結(jié)構(gòu)化電子信息，它客觀、完整、連續(xù)地反映入院病人的病情變化、身體狀況、診療過(guò)程以及醫(yī)囑執(zhí)行情況，它為未來(lái)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)診斷、治療提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和資料。當(dāng)然電子病歷并不僅僅是紙質(zhì)病歷的電子化的簡(jiǎn)單移植，而是通過(guò)現(xiàn)有軟件系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)將患者病歷文本、放射影像、B超、心電圖圖像等有關(guān)病人的影像信息的綜合整合、處理、傳輸和存儲(chǔ)，使患者信息共享更為充分，使用更加方便。加之它本身具有的影像、網(wǎng)絡(luò)傳輸通信、數(shù)據(jù)挖掘、高層決策支持等功能大大優(yōu)于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷。

2 結(jié)構(gòu)化電子病歷的特點(diǎn)

2.1 存儲(chǔ)海量患者信息、使用快捷方便

醫(yī)務(wù)人員通過(guò)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)可以方便地檢索、復(fù)制、瀏覽和存儲(chǔ)病歷，可以準(zhǔn)確、快捷地開(kāi)展各種醫(yī)學(xué)研究和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析工作，大大減少之前手工收集和數(shù)據(jù)錄入的工作量。

2.2 存儲(chǔ)容量大、占地空間小

傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的保存，由于其本身的存儲(chǔ)特性和存儲(chǔ)時(shí)間，需要醫(yī)院提供有足夠的物理空間，有規(guī)范的保存期限和保存制度。當(dāng)然醫(yī)院每年還要投入大量人力、物力，解決紙質(zhì)病歷的自然磨損消耗，防火、防蛀、防老化、防潮等各類問(wèn)題。而結(jié)構(gòu)化電子病歷則存儲(chǔ)于硬盤(pán)、私有云或網(wǎng)絡(luò)中，占地空間小，存儲(chǔ)量大，保存時(shí)間長(zhǎng)，查找、管理都極為方便，節(jié)省人力、物力資源，這些都是紙質(zhì)病歷無(wú)法比擬的。

2.3 易檢索

由于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的存儲(chǔ)不僅集中而且全面，在管理時(shí)可以利用其自帶的先進(jìn)數(shù)據(jù)檢索查詢技術(shù)，在醫(yī)院信息管理內(nèi)網(wǎng)中通過(guò)快速檢索查詢資料，充分提高歷史病歷信息的利用率，為臨床、教學(xué)以及科研提供快捷的服務(wù)，同時(shí)也減輕了醫(yī)院管理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，節(jié)約勞動(dòng)力。

2.4 完善的在線實(shí)時(shí)監(jiān)控，有利于規(guī)范書(shū)寫(xiě)

通過(guò)質(zhì)控管理的智能化控制，將病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行比對(duì)和校驗(yàn)，避免出現(xiàn)男性病歷出現(xiàn)孕產(chǎn)史、月經(jīng)史，女性診斷中出現(xiàn)的前列腺炎等不合乎情理的疾病和診斷?；颊呤状尾〕讨匾畔⑷笔У葐?wèn)題。通過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限控制，實(shí)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)超時(shí)自動(dòng)預(yù)警、自動(dòng)扣分等功能，使病歷質(zhì)控工作提早開(kāi)展，降低問(wèn)題病歷出現(xiàn)概率。

3 電子病歷的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

（1）電子病歷系統(tǒng)通過(guò)詳細(xì)的過(guò)程記錄和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)最大限度地克服原有紙質(zhì)病歷不易修改的特點(diǎn)，同時(shí)通過(guò)保留修改痕跡，如修改病歷醫(yī)生的姓名、修改打印次數(shù)和時(shí)間、增加和刪除記錄等內(nèi)容，有效解決病歷修改過(guò)程追溯難題。

（2）引入“模板”技術(shù)，提高醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)速度，有效提高工作效率，減輕醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)工作量。模板的引入使書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程更加簡(jiǎn)便快捷，醫(yī)生只修改、記錄不同病人之間類似癥狀的細(xì)微差別，減少醫(yī)生在同樣信息上的錄入投入時(shí)間，減輕工作負(fù)擔(dān)和壓力。

（3）通過(guò)電子病歷系統(tǒng)在質(zhì)控環(huán)節(jié)上制定了規(guī)范的電子病歷的使用規(guī)定制度，實(shí)行了事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、完成病歷書(shū)寫(xiě)閉環(huán)管理。通過(guò)時(shí)限質(zhì)控、內(nèi)容質(zhì)控、書(shū)寫(xiě)頻次監(jiān)控、規(guī)范書(shū)寫(xiě)監(jiān)控等多手段控制技術(shù)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

（4）為病歷資源共享提供可能，未來(lái)借助電子病歷的統(tǒng)一標(biāo)注，統(tǒng)一模板，統(tǒng)一結(jié)構(gòu)化語(yǔ)言，可以匯總各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電力病歷資料，或者通過(guò)一定的格式轉(zhuǎn)換兼容現(xiàn)有的電子病歷。通過(guò)電子病歷的共享瀏覽分析可以輕松地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程會(huì)診、保健、心理醫(yī)學(xué)咨詢和社區(qū)醫(yī)療等等，解決醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源高度集中于發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療知識(shí)不能充分共享的問(wèn)題。同時(shí)公共衛(wèi)生部門(mén)可以通過(guò)或借助于統(tǒng)一病歷平臺(tái)監(jiān)控實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保患者住院醫(yī)療信息、突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件的監(jiān)測(cè)、救治、分析和預(yù)警。

（5）提高HIS系統(tǒng)的集成度，將醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)（HIS，LIS，PACS，PASS）最大化集成。多系統(tǒng)間通過(guò)接口聯(lián)通，直接從各類系統(tǒng)中提取病人的個(gè)人信息、醫(yī)囑內(nèi)容、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果等，并直接引入病歷書(shū)寫(xiě)中。

（6）有完善的安全技術(shù)體系，通過(guò)對(duì)醫(yī)生職稱、用藥、角色等級(jí)權(quán)限進(jìn)行配置，使醫(yī)生進(jìn)入系統(tǒng)都必須使用個(gè)人的用戶和密碼。上級(jí)醫(yī)生可以修改下級(jí)醫(yī)生的書(shū)寫(xiě)記錄，但是所有修改過(guò)程病歷系統(tǒng)予以保留。低職稱等級(jí)的醫(yī)生只可以修改自己未簽名的病歷，一旦簽字確認(rèn)后書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容將不能改變。病歷在數(shù)據(jù)庫(kù)中采用加密存儲(chǔ)的方式，有效防止后臺(tái)篡改數(shù)據(jù)。

（7）結(jié)合臨床路徑概念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院臨床路徑控制功能。根據(jù)臨床路徑來(lái)將醫(yī)院臨床所有在用系統(tǒng)進(jìn)行有機(jī)整合，通過(guò)臨床路徑規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理等記錄規(guī)范醫(yī)院的診療活動(dòng)。同時(shí)在保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，控制患者支出和醫(yī)療成本，在提高醫(yī)院治療能力和管理水平的基礎(chǔ)上來(lái)大大提高患者的滿意度。

4 電子病歷的地位

當(dāng)前醫(yī)院信息化建設(shè)以從傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)信息管理為主的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），向以結(jié)構(gòu)化電子病歷為核心覆蓋影像診斷存儲(chǔ)、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)傳輸、醫(yī)療診查醫(yī)囑、健康體檢信息的多系統(tǒng)全方位的臨床診療信息管理系統(tǒng)（CIS）發(fā)展。結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)更是是現(xiàn)代化數(shù)字醫(yī)院的基礎(chǔ)核心，重中之重。沒(méi)有電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)院信息建設(shè)的先進(jìn)性和完善性根本無(wú)從談起。在當(dāng)前國(guó)家“新醫(yī)改”的形勢(shì)下建設(shè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)一、共享，以電子病歷為核心的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，更是實(shí)現(xiàn)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療信息共享，建設(shè)全員電子健康檔案的當(dāng)務(wù)之急。

電子病歷通過(guò)結(jié)構(gòu)化模板解決了醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化，通過(guò)易用、統(tǒng)一的醫(yī)療術(shù)語(yǔ)的描述降低病歷的差錯(cuò)率，提高病歷質(zhì)量。完整的安全機(jī)制使已存檔的病歷不可更改。數(shù)字簽名技術(shù)的應(yīng)用確保了病歷信息的完整和有效性，通過(guò)安全校驗(yàn)機(jī)制保留每一次病歷修改的內(nèi)容和修改人的相關(guān)信息，確保病歷修改過(guò)程被實(shí)時(shí)記錄，保證電子病歷的真實(shí)有效性。臨床路徑的流程化管理規(guī)范了醫(yī)生的診療行為，為患者費(fèi)用控制，病歷質(zhì)量控制以及后期管理提供了一條可行之路。

目前，電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)涵蓋住院病歷，門(mén)診病歷，臨床路徑，質(zhì)控管理等多個(gè)業(yè)務(wù)方向，整合多系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，包含醫(yī)囑、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)麻醉等臨床信息。同時(shí)通過(guò)電子病歷，對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的診療行為，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全方位過(guò)程質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)既能提供合理規(guī)范，又能有效控制成本的信息管理；優(yōu)化和改良醫(yī)院傳統(tǒng)管理流程，提高病人的就診的快捷性、方便性、舒適性，提高醫(yī)院社會(huì)效應(yīng)和口碑；有效提高各類醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率，緩解患者“看病難、看病貴”的問(wèn)題；達(dá)到提高醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙提高的目的，為醫(yī)療安全提供保障。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，結(jié)構(gòu)化電力病歷系統(tǒng)早已在醫(yī)院信息管理領(lǐng)域中占據(jù)重要的地位，它是構(gòu)建數(shù)字化醫(yī)院和統(tǒng)一管理平臺(tái)的核心和基礎(chǔ)。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)需求不斷增長(zhǎng)，電子病歷的推廣應(yīng)用將成為未來(lái)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的必然趨勢(shì)和標(biāo)準(zhǔn)配置。結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)不但是協(xié)助醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床工作的有力工具，而且是后期教學(xué)和科研的重要支撐。其先進(jìn)的管理理念還將給醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范帶來(lái)飛速發(fā)展，減少醫(yī)療事故和糾紛，推動(dòng)醫(yī)院借助信息化手段規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為。

[1]余文龍，楊勇，周小平.電子病歷在醫(yī)院中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008（6）：120-122.

[2]黃俊星.我院實(shí)施電力病歷的路徑[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（6）：20-21.

[3]薛萬(wàn)國(guó).我國(guó)電子病歷研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2005（2）：17-19.

Research on status of structured electronic medical records in hospital information construction

Wang Dan
（Xi'an Electric Power Central Hospital, Xi’an 710032, China）

Model of hospital management has changed from the simple cost management mode for taking the patient as the center and full cost management as the core of the comprehensive service model, structured electronic medical records as the focus of hospital informatization, the future development core and important information transmission media, it will play a vital role in the construction of scientific, standardized, information technology, modernization of hospital in the future.

hospital information; electronic medical record; construction

王丹（1982— ），女，陜西安康，中級(jí)工程師。