80例流感病例的臨床特點分析

孟思明

(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海 200433)

流行性感冒是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳播疾病，在人群中可引起爆發(fā)和流行。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。2009年墨西哥爆發(fā)“甲型H1N1”疫情，隨后短時間內(nèi)席卷全球[1-3]。同年，我國內(nèi)地陸續(xù)報道發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感確診病例，該病毒可導致急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥而威脅人類健康。本文通過臨床對比分析甲型N1N1流感及其他季節(jié)性流感作一總結，為今后新發(fā)流感患者及時診斷救治提供臨床借鑒。

1 材料與方法

1.1流感病毒分離 對2017年1月至2018年4月本院連續(xù)收治的流感患者80例進行回顧性分析。病例對象為就診前持續(xù)高熱≥38℃，且未服用抗生素的疑似流感樣病人。進行咽拭子標本采集，采集標本后放入病毒培養(yǎng)基4℃保存，1周內(nèi)送到上海市疾病預防控制中心(CDC)流感實驗室。流感實驗室使用Real-time RT-PCR法進行病毒核酸檢測。

1.2方法 實驗室檢查：入院后統(tǒng)一抽取靜脈血檢查，送檢血常規(guī)及生化，監(jiān)測儀器采用美國Beckman Coulter 公司化學分析儀對各項血液指標進行檢測。影像學檢查：生命體征平穩(wěn)患者外行胸部CT檢查，對重癥及血液動力學不穩(wěn)定患者行床邊胸片檢查。CT掃描使用來自Siemens 公司的SOMATOM Sensation 16 層螺旋CT機對可疑而肺部感染患者進行掃描。

1.3診斷標準 流感病例出現(xiàn)下列1項或者1項標準即可判定為重癥流感：(1)神志改變；(2)呼吸困難或呼吸頻率加快；(3)嚴重嘔吐腹瀉、出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；(4)少尿；(5)動脈血壓<90/60 mmHg；(6)動脈學氧分壓<60 mmHg或氧合指數(shù)<300 mmHg；(7)影像學表現(xiàn)多肺葉浸潤；(8)肌酸激酶同工酶水平迅速提高；(9)原有基礎疾病加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭[4]。

1.4治療 所有普通流感患者囑多飲水并予以連花清瘟顆粒清熱解毒治療；重癥流感患者予以達菲抗病毒、合并細菌感染時加用抗生素治療。

2 結 果

2.1一般資料的比較 80例流感樣病例的咽拭子陽性標本中共計分離出3種病毒株，其中H1N1型33例(重癥患者24%)、H3N2 23 例(重癥患者21%)，乙型流感Yamagata系24例(重癥患者16%)。33名甲型H1N1平均年齡(71.87±12.66)歲，23例H3N2平均年齡(73.64±9.64)歲，乙型流感Yamagata系感染病例平均年齡(74.96±15.34)歲。三組類型流感在年齡方面的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2臨床癥狀 80例(100%)患者均出現(xiàn)發(fā)熱及咳嗽癥狀，其中胸悶(53%)，咽部充血(34%)，肌痛(5%)，17例重癥患者表現(xiàn)有一定的呼吸困難，所有流感患者無腹瀉癥狀。

2.3流感患者外周血細胞計數(shù)分析 H1N1組與非H1N1組兩組間外周血白細胞(t=0.312，P=0.765)，中性粒細胞比例(t=-0.217，P=0.829)，淋巴細胞比例(t=0.402，P=0.689)，白細胞介素-6(t=-0.323，P=0.191)，見表1。輕癥組、重癥組病例心肌酶CK-MB均隨著疾病加重而升高，淋巴細胞比例隨著疾病加重而降低，最低淋巴細胞比例僅僅為(0.61%)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 甲型H1N1流感組與其他類型流感組臨床特點比較

表2 輕癥流感組與重癥及危重癥組流感的外周血象值比較

注：與輕癥流感組相比，*P<0.05，△P<0.01。

2.4影像學檢查 17例并發(fā)肺炎者影像學檢查可見斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；5例重癥患者進展迅速者可發(fā)生多肺葉的滲出性病變或實變。見圖1。

注：1，2 為同一重癥流感患者的CT平掃，可見雙肺彌漫的滲出樣改變。

圖1CT平掃影像圖

2.5治療與轉歸 輕癥流感患者預后良好，其中5例重癥流感患者經(jīng)抗病毒、抗感染對癥支持等治療無效后死亡。

3 討 論

根據(jù)核蛋白及基質蛋白的抗原性不同可分為甲、乙、丙3型，其中流感病毒表面血凝素和神經(jīng)氨酸酶蛋白結構及基因結構可將甲型流感病毒分為許多亞型。甲型流感病毒基因組間可發(fā)生不同片段重配從而導致突變率較高，并且易感染人類，造成世界范圍內(nèi)大流行。乙型流感病毒相對穩(wěn)定，仍可引起小范圍爆發(fā)，本研究中我院主要分離出乙型流感病毒Yamagata系。丙型流感病毒最穩(wěn)定，通常引起散發(fā)病例。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感，56℃條件下30rain可滅活。

甲型H1N1流感年齡分布逐漸發(fā)展以老年人為主，這與季節(jié)性流感高發(fā)病率相似，且發(fā)病及流行季節(jié)傾向于秋冬季[5-8]。本文中三組不同流感類型患者均有相似的流感樣癥狀表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕、肌肉酸痛等，重癥可發(fā)生肺炎表現(xiàn)。本文結果顯示，三組流感患者外周血細胞計數(shù)無明顯差異，區(qū)別3種流感類型必須依靠流感病毒核酸檢測，重癥患者中會出現(xiàn)淋巴細胞比例一般不高或降低?？乖禺愋訡D4T細胞是適應性免疫的中樞調(diào)節(jié)劑，通過細胞表面受體接觸和分泌細胞因子激活樹突狀細胞，活化的CD8T淋巴細胞引起流感病毒感染的上皮細胞裂解，病毒感染后病原體清除延遲，同時啟動細胞凋亡程序使得記憶B細胞和CD8T細胞免疫調(diào)節(jié)受損進而加重病情。本組病例中有5例重癥流感死亡患者外周血中淋巴細胞比例顯著下降也佐證這一觀點。在流感高發(fā)季節(jié)，出現(xiàn)流感樣癥狀，結合血常規(guī)中淋巴細胞下降應高度重視，有效防止病情進展。流感病毒感染患者常易合并細菌感染，病原學可分離出金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等鼻咽部定植菌，增加患者病死率。H1N1病毒感染誘導患者血漿中IL-6顯著上調(diào)，這些細胞因子可能在病毒感染中發(fā)揮促炎作用，并導致患者氣道炎癥及支氣管高反應性。心肌酶是存在心肌多種酶的總稱，心肌損傷后這些酶有不同程度的釋放到血清。既往有學者提出甲型H1N1流感心肌酶異常情況與臨床癥狀呈現(xiàn)顯著相關性。最新研究發(fā)現(xiàn)呼吸道病毒感染，尤其是流感病毒感染后發(fā)生急性心血管事件的風險顯著增高。此外流感宿主感染的新型基因表達生物標志物在區(qū)分病毒檢測和活動性感染方面特異性更高，并且可以預言和預測患者臨床結局，進一步的臨床實踐已在研究認證中。

既往罹患COPD、肝腎功能不全等慢性疾病感染甲流后容易發(fā)展成危重癥，表現(xiàn)以進行性低氧血癥為主的呼吸衰竭。輕癥流感病例中胸部影像學一般正常，重癥流感病情繼續(xù)發(fā)展可形成病毒性肺炎合并細菌性肺炎。典型病毒性肺炎影像學表現(xiàn)多累及支氣管血管周圍、肺泡間隔、小葉間隔等肺間質組織[10-11]，當合并細菌性肺炎時可成肺泡內(nèi)彌漫浸潤改變，呈ARDS改變，最終可誘發(fā)多器官功能異常。目前文獻報道流感后繼發(fā)細菌感染致病機制可能與病毒誘導上皮細胞損傷導致細胞侵襲有關[12]。

三種流感病毒均通過氣沫或氣溶膠傳播，也可通過接觸患者的呼吸道分泌物、體液傳播。普通人群可提高自身免疫力預防流感發(fā)生。上個世紀60年代，國外推薦流感高危人群接種疫苗，雖然每年流行的優(yōu)勢流感株不同，但仍然可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險。確診病例盡早使用奧司他韋等神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，其次中醫(yī)中藥也可以輔助性治療。

綜上所述，根據(jù)本組資料提示無法從臨床癥狀及實驗室檢查鑒別流感病原學類型，輕癥患者預后良好，短期內(nèi)即可自愈，重癥患者易合并細菌感染，病情進展迅速，多器官功能衰竭較為常見，常需要機械通氣等綜合治療。因此對于重癥流感患者而言，早期篩查高危罹患人群、早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療才是救治的關鍵。此外，本研究為單中心研究具有一定局限性，流感各組數(shù)例相對較少，研究時間較短，但也從一定角度上反應的3種流感病毒的臨床特征，為流感患者診治提供了臨床依據(jù)。