新形勢(shì)下臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式初探

薛愚愚，伍小飛，劉 霞

1.成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院(四川成都610106)

2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院眼科(四川 成都610081)

中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)于2008年問(wèn)世，該標(biāo)準(zhǔn)包括臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求和醫(yī)學(xué)本科教育辦學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)處于發(fā)展階段，由于地域、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、社會(huì)成熟度的差別使醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展不平衡，醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展也不平衡，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量上有很大差別。傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能完全滿(mǎn)足人才培養(yǎng)需求，筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，分析其利弊，并提出我們的觀點(diǎn)。

1 我國(guó)主要的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

1.1 LBL(Lecture－Based Learning) 基于授課或講課的學(xué)習(xí)，屬于傳統(tǒng)教學(xué)模式，也是目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采取的教學(xué)模式。LBL是我國(guó)學(xué)生從小學(xué)到大學(xué)一直習(xí)慣的教學(xué)模式，被稱(chēng)為“填鴨式”的教學(xué)模式，這種模式缺陷明顯。在這種模式中，老師是主導(dǎo)者，學(xué)生被動(dòng)的接受知識(shí)，缺乏主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的積極性和能力。如果在整個(gè)教學(xué)中全部應(yīng)用這種模式，也容易扼殺學(xué)生的創(chuàng)造性。當(dāng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，很多學(xué)生會(huì)發(fā)現(xiàn)理論和臨床的差距，這樣會(huì)很難適應(yīng)臨床工作和病人的需求。

筆者認(rèn)為L(zhǎng)BL雖然有缺陷，但也有其優(yōu)點(diǎn):首先，這種模式系統(tǒng)性很強(qiáng)，教師教學(xué)時(shí)容易掌控時(shí)間和節(jié)奏，短時(shí)間內(nèi)講授內(nèi)容較多，這對(duì)于浩瀚的醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)講是比較合適的;其次，我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)患比例嚴(yán)重失調(diào)，社會(huì)急需大量醫(yī)護(hù)人員，但長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生比例比較低，醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)時(shí)間并不長(zhǎng)，因此，講授效率較高的LBL仍有較大的存在價(jià)值;再者，LBL已形成較成熟的大綱和教學(xué)方法，而其他很多教學(xué)模式還在探索階段，不可能一蹴而就，因此LBL在過(guò)渡階段依然重要。

1.2 PBL(Problem－based Learning) 1969 年，加拿大的McMaster大學(xué)首創(chuàng)了PBL教學(xué)方法以取代其傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式［2］，這從根本上顛覆了傳統(tǒng)。PBL以具體案例為出發(fā)點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生自主地收集資料、分析問(wèn)題并討論解決方案。PBL模式是近年很多高校嘗試采取的一種教學(xué)模式，已有近20年的經(jīng)驗(yàn)。不可否認(rèn)，PBL培養(yǎng)了學(xué)生的探索能力、解決問(wèn)題的能力、獨(dú)立思考能力和表達(dá)能力，和美國(guó)一些教育家倡導(dǎo)的“you hear you forget，you see you remember，you do you learn”是一致的。在這一過(guò)程中，學(xué)生始終作為學(xué)習(xí)主導(dǎo)者而不是被動(dòng)的接受者，從而極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性并且提高了他們解決問(wèn)題的綜合能力［3］。PBL教學(xué)模式始終以問(wèn)題為主導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，并在此基礎(chǔ)上展開(kāi)對(duì)教學(xué)內(nèi)容討論，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果。

PBL的優(yōu)勢(shì)是明顯的，但實(shí)施起來(lái)還有很長(zhǎng)的路要走。因?yàn)镻BL所需課時(shí)長(zhǎng)，而我國(guó)醫(yī)學(xué)生要系統(tǒng)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)課程本來(lái)就多，還要學(xué)習(xí)英語(yǔ)、政治等公共課，學(xué)習(xí)任務(wù)十分繁重，所以全面實(shí)行PBL現(xiàn)在還不太可行。另外，PBL本身也有一些缺陷，比如缺乏規(guī)范性，缺乏類(lèi)似傳統(tǒng)教學(xué)的大綱，教學(xué)時(shí)間不易控制，教學(xué)內(nèi)容不夠系統(tǒng)等。筆者也熱切期盼全國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校的有經(jīng)驗(yàn)的PBL教師聯(lián)合起來(lái)規(guī)范教學(xué)，建立PBL教學(xué)的教師培訓(xùn)體系，建立PBL教學(xué)評(píng)估體系［4］。

1.3 處于初步探索階段的教學(xué)模式TBL(Team－Based－Learning) 這是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)，重視培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、合作技能和團(tuán)隊(duì)精神［5］。TBL已在美國(guó)廣泛實(shí)行［6］，但在我國(guó)缺少經(jīng)驗(yàn)支持。TBL最明顯的特征是可以在學(xué)生數(shù)較多的情況下進(jìn)行以小組為單位的小組教學(xué)，這特別適合于我國(guó)國(guó)情。筆者以為現(xiàn)階段可以作為其他教學(xué)模式的一種補(bǔ)充和完善，逐步嘗試和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.4 RISE(Reference－Induced Self Education)即以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)［7］，主要培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力。RISE模式是PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科教學(xué)活動(dòng)中的一種具體體現(xiàn)。RISE模式可以使學(xué)生盡可能的接觸到學(xué)科前沿，但對(duì)高校文獻(xiàn)檢索等要求較高，對(duì)師資水平和數(shù)量要求也比較高。

2 國(guó)外主要的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

2.1 英國(guó) 在進(jìn)入大學(xué)前的很多醫(yī)學(xué)相關(guān)科目就融入了創(chuàng)造力教育和自主學(xué)習(xí)教育。比如上生物課前孩子們自己用各種材料如橡膠、糖等做成草履蟲(chóng)、神經(jīng)傳導(dǎo)通路等模型，之后才是老師的講解。進(jìn)入大學(xué)，學(xué)生沒(méi)有固定的教材，教師在每次授課前發(fā)給學(xué)生的教師授課手稿，手稿中涵蓋了所有的教學(xué)內(nèi)容、對(duì)學(xué)生的要求以及作業(yè)等。在課堂的教學(xué)方法上，英國(guó)及西方國(guó)家不像我們國(guó)家的課堂教學(xué)，以教師為主體、滿(mǎn)堂灌，而是以學(xué)生為主體，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的課堂積極性，授課內(nèi)容通常并不特別強(qiáng)調(diào)所授知識(shí)的系統(tǒng)性，而是突出知識(shí)的前沿性［8］。

筆者認(rèn)為要實(shí)施類(lèi)似的教學(xué)方法需要從小培養(yǎng)孩子自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，形成一種學(xué)習(xí)方法的慣性，一種思考問(wèn)題的慣性，這樣到了大學(xué)階段才能習(xí)慣沒(méi)有固定教材的學(xué)習(xí)方式。而我國(guó)大多數(shù)學(xué)生已習(xí)慣于被填鴨，然后不經(jīng)思考的記下來(lái)，這樣到最后培養(yǎng)的卻只是學(xué)生的記憶力。特別是醫(yī)學(xué)課程，信息量大，更容易發(fā)生死記硬背的狀況。

22 澳大利亞 澳大利亞醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是啟發(fā)式教育和情景式教育，大量采用模擬教學(xué)的方式。在臨床教學(xué)中，學(xué)校聘請(qǐng)社區(qū)人員、演員等充當(dāng)“模擬人”配合教學(xué)［9］。這種方式有利于使學(xué)生身臨其境，能真切感受臨床中的一些醫(yī)療情景，是理論和臨床的有效過(guò)渡。

在我國(guó)一些較大的醫(yī)學(xué)院校也有SP(standard patient)的應(yīng)用，但一般只在診斷學(xué)中出現(xiàn)。主要原因是缺少SP的規(guī)范系統(tǒng)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，筆者熱切希望能有專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)成立，這樣在很多臨床科目中都可以有SP的身影，并且SP本身也是一種解決就業(yè)的方式。另外，針對(duì)臨床課程結(jié)束后見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)轉(zhuǎn)科，很多學(xué)生把該科的理論知識(shí)也忘得差不多的現(xiàn)象，第一天安排理論學(xué)習(xí)，第二天安排見(jiàn)習(xí)或者第一周講理論，第二周安排見(jiàn)習(xí)的模式也是值得探索的。因?yàn)檫@種方式比較符合艾賓浩斯遺忘曲線(xiàn)中遺忘是先快后慢的規(guī)律。要真正實(shí)施至少需要兩個(gè)條件:第一，醫(yī)學(xué)院和附屬醫(yī)院在地理上必須很近或者交通很便利;第二，理論授課老師和臨床帶習(xí)老師最好一起備課，這樣在帶習(xí)中才能體現(xiàn)理論課中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。而現(xiàn)階段很多帶習(xí)老師一般是看到什么或想到什么講什么，系統(tǒng)性不強(qiáng)。

23 美國(guó) 多種教學(xué)模式靈活應(yīng)用，在美國(guó)的醫(yī)學(xué)教學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬病人、小組討論教學(xué)、PBL、分散教學(xué)及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的利用發(fā)揮了很大的積極作用。美國(guó)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已是較為成熟和成功的模式，多樣化教學(xué)的應(yīng)用，能最大程度地提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，堅(jiān)持以學(xué)生為主，教師為輔的原則，是最值得借鑒的教學(xué)模式。

鑒于上述多種教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)，筆者以為PBL和LBL的結(jié)合是可行的。二者至少可以有兩種結(jié)合方式:(1)課前提出問(wèn)題，課中以PBL引入，再以L(fǎng)BL進(jìn)行總結(jié);(2)根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)和章節(jié)特點(diǎn)，在某些學(xué)科(如臨床學(xué)科)，某些章節(jié)(應(yīng)用性較強(qiáng)的章節(jié))中使用PBL。同時(shí)，再適當(dāng)應(yīng)用其他教學(xué)模式和借鑒國(guó)外的一些先進(jìn)模式，結(jié)合社會(huì)需求和高校自身?xiàng)l件取舍和探索，以取得現(xiàn)有最佳的教學(xué)效果。通過(guò)不斷嘗試和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)定會(huì)在將來(lái)形成更適應(yīng)醫(yī)療和社會(huì)發(fā)展的成熟的教學(xué)模式。

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