持續(xù)血液濾過與血漿置換對高脂血癥性急性胰腺炎的療效對比

王華杰，蘇 醒，謝曉紅

海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?70311

高脂血癥性急性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis，AHLP)指高脂血癥異常增高而引發(fā)的胰腺炎，占急性胰腺炎疾病的1.3% ～3.8%，且隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，AHLP 的發(fā)病率也呈上升趨勢［1］。AHLP 的病情險重，發(fā)展迅速，如果不得到及時的治療會嚴(yán)重影響患者的療效和預(yù)后，甚至威脅患者的生命安全。本研究通過持續(xù)血液濾過和血漿置換對海南省人民醫(yī)院2011 年4 月-2014年2 月收治的AHLP 患者進(jìn)行治療，獲得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南省人民醫(yī)院2011 年4 月-2014 年2 月收治的AHLP 患者98 例，所有患者均符合AHLP 診斷標(biāo)準(zhǔn):白細(xì)胞計數(shù)＞15 ×109/L，血糖＞11 mmol/L 但無糖尿病史，血清甘油三酯(TG)＞11. 3 mmol/L，合并有腹脹、腹痛、腹水、胸悶、胸腔積液及肝腎功能損害。將所有患者分為兩組，其中血液濾過組58 例，男34 例，女24 例，年齡33 ～73 歲，平均年齡(47.3 ±4.9)歲;血漿置換組40 例，男26 例，女14 例，年齡31 ～71 歲，平均年齡(46.9 ±5.3)歲;兩組患者的性別、年齡、病情及臨床表現(xiàn)等一般情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后進(jìn)行禁水禁食、補(bǔ)充電解質(zhì)、改善微循環(huán)、胃腸減壓，并給予抗感染、解痙止痛、抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持等常規(guī)內(nèi)科治療，血液濾過組患者給予持續(xù)血液濾過治療，采用單針雙腔靜脈在股靜脈建立血液通路，將JF-800A 血液灌流機(jī)(珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn))與血液通路連接，血流量為100 ～150 ml/min，每2 h 更換1 次灌流器，當(dāng)TG ＜5.65 mmol/L 停止血液灌流;血漿置換組患者給予血漿置換治療，在肘靜脈及足背動脈或橈動脈建立靜脈通道，采用Plasauto-1000 型血漿置換儀(日本Asahi 公司生產(chǎn))，血液流動速率為120 ml/min，血漿流動速率為35 ml/min，血漿置換量為2 ～3 L，當(dāng)患者的呼吸頻率＜20 次/min，心率＜90 次/min，TG ＜5.65 mmol/L，臨床癥狀和體征消失時停止置換。所有患者在治療期間給予低分子肝素鈉注射液(批號:H20056846)防止凝血，8 h/次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的禁食時間、癥狀緩解時間、住院時間及根據(jù)患者的體征、癥狀及TG、白介素-6(IL-6)、腫瘤細(xì)胞因子-α(TNF-α)等實(shí)驗室指標(biāo)對患者療效進(jìn)行評價［2］。顯效:治療后患者無腹脹、腹痛、胸悶及腹肌緊張表現(xiàn)，TG 處于正常水平;有效:治療后患者腹脹、腹痛、胸悶及腹肌緊張情況有所改善，TG 處于正常水平;無效:治療后患者腹脹、腹痛、胸悶及腹肌緊張基本無改善或進(jìn)一步加重，實(shí)驗室指標(biāo)無明顯改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s 表示，采用t 檢驗;計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療總有效率對比 治療后，血液濾過組患者顯效26 例(44.8%)，有效20 例(34.5%)，無效12 例(20.7%)，總有效率79.3%;血漿置換組患者顯效18 例(45.0%)，有效15 例(37.5%)，無效7例(17.5%)，總有效率82.5%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.96，P ＞0.05)。

2.2 兩組患者實(shí)驗室指標(biāo)對比 治療后，兩組患者的TG、IL-6、TNF-α 水平均有明顯下降，但是血漿置換組患者在治療3 d 時各指標(biāo)已經(jīng)出現(xiàn)明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);且在治療3 d 和5 d 時，血漿置換組患者的各項指標(biāo)均顯著低于血液濾過組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者實(shí)驗室指標(biāo)對比(±s)Tab 1 Comparison of laboratory indicators between two groups (±s)

表1 兩組患者實(shí)驗室指標(biāo)對比(±s)Tab 1 Comparison of laboratory indicators between two groups (±s)

注:與本組治療前相比，* P ＜0.05;與血液濾過組同一時間相比，#P ＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 TG(mmol/L) IL-6(pg/ml) TNF-α(pg/ml)18.5 ±4.9 88.9 ±16.2 59.6 ±11.6治療3 d 14.7 ±6.1 81.4 ±15.7 51.7 ±9.7治療5 d 7.6 ±2.2* 42.8 ±11.1* 34.2 ±7.6*血漿置換組 40 治療前 18.9 ±5.3 86.8 ±15.7 59.5 ±12.3治療3 d 8.6 ±2.4* # 55.2 ±10.3* # 36.8 ±7.8* #治療5 d 4.5 ±1.2* # 26.8 ±9.4* # 17.4 ±6.5*#血液濾過組 58 治療前

2.3 兩組患者禁食時間、癥狀緩解時間和住院時間對比 血液濾過組患者禁食時間(12.52 ±1.42)h、癥狀緩解時間(6.24 ±1.52)h、住院時間(29.78 ±3.67)d均高于血漿置換組患者［(7. 62 ±1. 37)h、(3. 07 ±1.38)h、(23.17 ±3.81)d］，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.46、2.88、4.62，P ＜0.05)。

3 討論

急性胰腺炎是一種常見的臨床急腹癥，起病急，發(fā)展快，且具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［3］，它主要是由胰腺管阻塞、胰蛋白酶原激活等因素引起的胰腺炎癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致胰腺壞死，且體液循環(huán)促進(jìn)胰腺周圍臟器甚至全身器官的炎癥反應(yīng)，同時炎性反應(yīng)釋放出的毒素可能會導(dǎo)致多器官功能衰竭［4］，因此急性胰腺炎患者需要及時治療。有研究表明［5］，高脂血癥會引發(fā)AHLP，但AHLP 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但可能因素有以下幾個方面:(1)高血脂血液黏稠導(dǎo)致微循環(huán)障礙，造成胰腺缺血缺氧，且高血脂容易形成脂質(zhì)粒或血栓，可以阻塞胰腺管，使胰腺循環(huán)進(jìn)一步受阻導(dǎo)致炎癥發(fā)生;(2)高血脂會激活血小板，從而釋放大量收縮血管的血栓素，同時會損傷胰腺血管的內(nèi)皮細(xì)胞，減少舒張血管的前列腺環(huán)素，導(dǎo)致兩者比例失調(diào)，加重循環(huán)障礙;(3)胰蛋白酶使TG 變?yōu)橛坞x脂肪酸，這種游離脂肪酸會對胰腺細(xì)胞及微小血管產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致胰腺出現(xiàn)炎癥;(4)游離脂肪酸能促進(jìn)胰蛋白酶原的激活，加深胰腺的自我消化作用，加重胰腺炎癥的程度;雖然目前的研究結(jié)果無法證明血脂高低與急性胰腺炎的病情輕重具有相關(guān)性［6］，但是高TG 會顯著加重病情，并且影響患者預(yù)后，因此在AHLP 的治療中降低TG 水平，改善患者胰腺的循環(huán)功能是主要環(huán)節(jié)［7］。

持續(xù)的血液濾過是一種新型的治療方式，它通過對血液的凈化調(diào)節(jié)體液的平衡，減少機(jī)體內(nèi)的炎癥細(xì)胞因子和毒素［8］。近年來，在臨床逐漸使用持續(xù)血液濾過來清除AHLP 患者體內(nèi)的胰腺毒素和血管活性物質(zhì)，幫助患者糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，能夠有效預(yù)防多器官功能衰竭，但是持續(xù)血液濾過對血脂的作用不明顯［9］;而血漿置換能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)的血漿與體外的新鮮血漿置換，從而直接降低患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)及血液中的血脂、TG、IL-6、TNFα 等物質(zhì)水平，但血漿置換需要大量新鮮血漿，因此費(fèi)用較為昂貴［10］。在本次研究中，通過對照研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)血液濾過與血漿置換均能降低患者機(jī)體內(nèi)的血脂含量，改善患者的循環(huán)功能，且血液濾過組患者的治療總有效率為79.3%，血液置換組患者的治療總有效率為82.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩種治療方法均獲得了較好的治療效果。但是，血液置換組患者的禁食時間、癥狀恢復(fù)時間和住院時間較血液濾過組明顯縮短，且在相同的治療時間下血液置換組患者的TG、IL-6、TNF-α 水平下降更為明顯，且顯著低于血液濾過組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在獲得相同治療效果的同時，血液置換組需要的時間更短，能迅速降低患者的炎性反應(yīng)，并減少血脂及其他毒性物質(zhì)，能夠盡早地促進(jìn)患者恢復(fù)，不但提高了患者的預(yù)后，還幫助患者減輕所承受的痛苦。

綜上所述，持續(xù)的血液濾過與血漿置換都是治療AHLP 的理想方法，但血漿置換能夠更迅速地降低患者體內(nèi)TG 和炎癥程度，盡早進(jìn)行血漿置換是治療AHLP 的重要步驟，對治療AHLP 有積極的促進(jìn)作用。

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