超聲內(nèi)鏡對(duì)2 886 例上消化道隆起性病變?cè)\斷和治療價(jià)值分析

于洪波，戴 林，李愛(ài)萍，李軍婷，白 成，陳慧群，張旭艷，劉 云

解放軍大連210 醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 大連116021

常規(guī)內(nèi)鏡檢查對(duì)上消化道隆起性病變難以明確其來(lái)源和性質(zhì)，而超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)不僅可鑒別該類病變來(lái)源于管壁內(nèi)還是管壁外，而且可明確病變的組織起源層次和性質(zhì)，被認(rèn)為診斷上消化道隆起性病變最精確的方法。解放軍大連210 醫(yī)院1999 年1 月-2014 年12 月對(duì)2 886 例上消化道隆起性病變行EUS 檢查，并在其指導(dǎo)下對(duì)部分病變內(nèi)鏡下切除治療，結(jié)合病理結(jié)果進(jìn)行臨床分析進(jìn)行總結(jié)，并評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1999 年1 月-2014 年2 月解放軍大連210 醫(yī)院對(duì)常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的2 886 例上消化道隆起性病變行EUS 檢查，其中男1 682 例，女1 204 例，年齡18 ～82 歲，平均年齡(45±7.8)歲。

1.2 器械及方法 選用FUJNON 400 或Olympus GIF H 260 型電子胃鏡，記錄病變的部位、大小及形狀。超聲內(nèi)鏡使用FUJNON SP-701，小探頭頻率為12 MHz、15 MHz，使用脫氣水充盈法，記錄病灶EUS 檢查的聲像學(xué)特征(形狀、部位、大小、回聲、邊界、起源層次)，部分病變予內(nèi)鏡下切除，行病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 EUS 檢查結(jié)果 食管1 194 例(平滑肌瘤878例，息肉78 例，囊腫26 例，腫瘤56 例，脂肪瘤32 例，血管瘤34 例，外壓90 例)，賁門(mén)116 例(平滑肌瘤40例，息肉32 例，腫瘤36 例，脂肪瘤8 例)，胃1 376 例(平滑肌瘤506 例，息肉324 例，惡性間質(zhì)瘤8 例，囊腫36 例，腫瘤136 例，脂肪瘤112 例，異位胰腺148 例，血管瘤12 例，外壓94 例)，十二指腸200 例(平滑肌瘤44 例，息肉64 例，囊腫56 例，脂肪瘤22 例，異位胰腺 4 例，外壓10 例)，詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 2 886 例上消化道隆起性病變部位及病種分布情況［例數(shù)(%)］Tab 1 2 886 cases of upper digestive tract lesions in the location and distribution of diseases［n(%)］

2.2 EUS 聲像學(xué)特征 平滑肌瘤和惡性間質(zhì)瘤起自黏膜肌層和固有肌層，呈均勻低回聲和不均勻低回聲改變，前者邊界清楚、包膜完整，后者反之;息肉起自黏膜層，呈高回聲改變，邊界清楚，包膜完整;囊腫、脂肪瘤、異位胰腺起自黏膜下層，分別呈無(wú)回聲、高回聲和中高回聲改變，邊界清楚，前二者包膜完整，異位胰腺無(wú)包膜;血管瘤起自黏膜肌層，呈無(wú)回聲改變，邊界清楚，包膜完整;腫瘤為低回聲區(qū)，可見(jiàn)管壁1 ～5 層結(jié)構(gòu)缺損或破壞，及增厚、不規(guī)則甚至中斷;外壓性病變?yōu)樯舷拦鼙? 層結(jié)構(gòu)清晰，顯示壁外壓迫組織聲像學(xué)特征(見(jiàn)表2)。

表2 2 886 例上消化道隆起性病變病種及其聲像學(xué)特征Tab 2 2 886 cases of upper digestive tract lesions and their ultrasonographic characteristics

2.3 病理檢查結(jié)果 2 886 例EUS 病例中有1 532 例行內(nèi)鏡下切除，其中1 524 例上消化道隆起性病變行內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)，另8 例經(jīng)EUS 診斷為間質(zhì)瘤患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)切除，上述1 532 例均經(jīng)病理證實(shí)。其中1 529 例病理結(jié)果與術(shù)前EUS 診斷結(jié)果一致，僅有3 例與EUS 結(jié)果不一致，1 例EUS檢查診斷為間質(zhì)瘤，術(shù)后病理證實(shí)為良性平滑肌瘤;1例EUS 表現(xiàn)為胃竇后壁黏膜下層中等回聲黏膜隆起，診斷為異位胰腺，術(shù)后病理為Brunner’s 腺息肉樣錯(cuò)構(gòu)瘤;另外1 例起源于胃竇黏膜肌層，呈中低回聲，邊界清楚，EUS 誤診為平滑肌瘤。

2.4 并發(fā)癥 超聲胃鏡檢查過(guò)程順利，1 524 例上消化道隆起性病變行高頻電切術(shù)或ESD 術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。

2.5 隨訪 術(shù)后6 個(gè)月～1 年隨訪，所有病例均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

上消化道隆起性病變是一種常見(jiàn)的形態(tài)學(xué)改變，常規(guī)內(nèi)鏡難以明確病變的來(lái)源及組織學(xué)特點(diǎn)。而EUS是一種將內(nèi)鏡和超聲結(jié)合起來(lái)的醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)，利用小超聲探頭對(duì)隆起性病變進(jìn)行超聲掃描，以獲取管壁層次的組織學(xué)聲像特征和毗鄰臟器的超聲圖像。EUS 能清晰地顯示消化道管壁5 層結(jié)構(gòu)［1-2］。由內(nèi)到外依次為:第1 層強(qiáng)回聲層，相當(dāng)于黏膜層;第2 層低回聲層，相當(dāng)于黏膜肌層;第3 層強(qiáng)回聲層，相當(dāng)于黏膜下層;第4 層低回聲層，相當(dāng)于固有肌層;第5 層強(qiáng)回聲層，相當(dāng)于漿膜層。EUS 接近病變檢查，可分辨病變起源層次，并進(jìn)行初步的定性判斷。目前，多用于上消化道隆起性病變的診斷和鑒別診斷，并為病變治療方案的選擇提供了具有指導(dǎo)意義的依據(jù)。

本文總結(jié)了15 年來(lái)解放軍大連210 醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心應(yīng)用EUS 對(duì)上消化道隆起性病變患者的臨床資料，并與常規(guī)內(nèi)鏡檢查結(jié)果及部分手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照分析。本組資料表明平滑肌瘤和息肉較多，而惡性間質(zhì)瘤和外壓性病變較少，因大多數(shù)外壓性病變?cè)诔Ｒ?guī)內(nèi)鏡檢查時(shí)給予足夠的氣體，病變會(huì)消失，因此其數(shù)量少可能與病例選擇有關(guān)。結(jié)合病理結(jié)果，研究表明EUS 對(duì)息肉、囊腫、脂肪瘤、腫瘤及外壓性病變的準(zhǔn)確率極高，可達(dá)100%。EUS 下平滑肌瘤和惡性間質(zhì)瘤很難鑒別［3-4］，本組資料中1 例術(shù)前EUS 診斷為間質(zhì)瘤，ESD 術(shù)后病理證實(shí)為良性平滑肌瘤。EUS 與病理結(jié)果比較其診斷準(zhǔn)確率較高，高達(dá)99.6%，而新近有國(guó)外研究認(rèn)為EUS 對(duì)上消化道隆起性病變的診斷價(jià)值不如病理診斷［5］。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道共發(fā)現(xiàn)30 余例異位胰腺癌變［6］，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，因此，我們針對(duì)一些較大或表面黏膜糜爛且EUS 提示可在內(nèi)鏡下切除的異位胰腺均在內(nèi)鏡下切除。其中1 例EUS診斷異位胰腺，術(shù)后病理為Brunner’s 腺息肉樣錯(cuò)構(gòu)瘤［7］;另外1 例EUS 診斷平滑肌瘤，術(shù)后病理為異位胰腺。

位于管壁第1 ～3 層上消化道隆起性病變(血管瘤除外)可在內(nèi)鏡下行高頻電凝切除。若病變范圍較大，直徑＞2.5 cm，且與周圍界限不清時(shí)，內(nèi)鏡切除應(yīng)慎重，可選擇經(jīng)ESD 術(shù)予以切除，避免切除不徹底或發(fā)生穿孔等并發(fā)癥［8-9］。本組經(jīng)EUS 診斷的部分起源于自管壁第1 ～3 層上消化道隆起性病變?cè)趦?nèi)鏡下行高頻電凝切除術(shù)，起源自管壁第4 層的間質(zhì)瘤病變行ESD 術(shù)治療，術(shù)后無(wú)發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，表明EUS 對(duì)上消化道隆起性病變的診斷準(zhǔn)確，安全性較高，應(yīng)作為首選，并為其后續(xù)治療方法的選擇提供依據(jù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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