超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)食管靜脈曲張續(xù)貫治療的臨床意義

秦 晶，邱智輝，楊丹玲，陳偉芳，張美萍，鄧 樂(lè)，武紅艷，唐志群，崔 毅

1.深圳市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳518112;2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心

食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)破裂出血一直是臨床危重癥之一，急診內(nèi)鏡治療的廣泛開展已明顯降低了該病的死亡率，但是只行1 ～2 次內(nèi)鏡治療不能達(dá)到根治及避免復(fù)發(fā)的目的。近年來(lái)我們采取內(nèi)鏡序貫治療獲得了較好的臨床效果。本文是研究2011 年1 月-2014 年1 月深圳市第三人民醫(yī)院收治的EV 出血患者在內(nèi)鏡續(xù)貫治療中超聲內(nèi)鏡(endoscopic utrasourd，EUS)的應(yīng)用，對(duì)穿靜脈、食管周圍靜脈、食管旁靜脈進(jìn)行了追蹤觀察，了解不同治療方式后曲張靜脈轉(zhuǎn)向，確立EUS 在EV 治療方法選擇上的指導(dǎo)意義和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入患者81 例，男63 例，女18 例，年齡20 ～78 歲，平均年齡(41.22 ±3.50)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)深圳市第三人民醫(yī)院2011 年1 月-2014 年1月上消化道出血有嘔血/便血者;(2)內(nèi)鏡檢查或既往內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)EV 重度;(3)排除其他原因出血;(4)經(jīng)患者及家屬同意采取內(nèi)鏡序貫治療(套扎至曲張靜脈不能再套扎，加硬化治療至F0);(5)接受并完成整個(gè)檢查、治療過(guò)程者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃底靜脈曲張出血;(2)門脈血栓、癌栓及海綿樣變者;(3)惡性腫瘤者?；颊卟扇‰S機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分兩組，研究組(A組):食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)+食管靜脈曲張硬化治療(EIS)，共41 例;對(duì)照組(B 組):單純EVL，共40 例。病因依次為乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化(包括上述各種原因疊加者)和隱源性肝硬化等，兩組均有脾切除術(shù)后2例。兩組在病因、性別、年齡、既往病史、肝功能分級(jí)和靜脈曲張程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 器械 應(yīng)用Olymous GIF-Q260、GIF-H260、GFUE260 型電子胃鏡和超聲內(nèi)鏡，ALOKA5 超聲主機(jī)，美國(guó)Wilson ～Cook 10/6 連發(fā)套扎器，Cook/Bodton 注射針，國(guó)產(chǎn)聚桂醇硬化劑。

1.3 方法

1.3.1 胃鏡治療和EUS 檢查:控制失血性休克，待病情穩(wěn)定后行第1 次EVL 治療，14 d 后行EUS 檢查(第1 次)，并再次行EVL;14 d 后再次行EVL 至不能再套扎，14 d 后行EUS 檢查(第2 次)，分兩組處理:A 組穿通支處行EIS，14 d 后復(fù)查EUS，對(duì)仍有穿通支的再次行EIS。套扎方法:兩組均從齒狀線開始采取食管下段密集套扎法。EIS 方法:選擇食管下段未完全閉塞的EV 和穿靜脈與食管周圍靜脈相連的EV，靜脈內(nèi)每點(diǎn)注射聚乙二醇2 ～8 ml，兩點(diǎn)上下相距2 ～3 cm，一次注射5 ～8 點(diǎn)，總量15 ～35 ml，間隔14 d，一般注射2 次為宜。B 組:穿通支處不予處理。超聲內(nèi)鏡檢查由專人負(fù)責(zé)，檢測(cè)部位在食管胃接合部向上5 cm 范圍內(nèi)血管，檢測(cè)穿靜脈、食管周圍靜脈、食管旁靜脈數(shù)量和直徑。

1.3.2 隨訪:每3 個(gè)月復(fù)查胃鏡、6 個(gè)月復(fù)查EUS，1年為終點(diǎn)。1 年后每年復(fù)查胃鏡、EUS。EV 復(fù)發(fā)或再出血時(shí)，再次行胃鏡治療，選擇EIS，直至可見曲張靜脈消失。隨訪期間，抗病毒藥、護(hù)肝藥等繼續(xù)用。

1.3.3 復(fù)發(fā)判定:胃鏡分級(jí)依據(jù)《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003 年)》［1］，胃鏡下由F0/F1 發(fā)展到F1 ～F3/F2 ～F3;EUS 原消失/縮小的穿靜脈、食管周圍靜脈、食管旁靜脈再現(xiàn)或增粗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 序貫治療結(jié)束兩組治療次數(shù)比較 A 組:EVL 3次+EIS 2 次8 例，EVL 2 次+EIS 2 次19 例，EVL 2 次+EIS 1 次9 例，EVL 2 次+EIS 0 次5 例。B 組:EVL 3 次13 例，EVL 2 次27 例。治療次數(shù)上A 組41 例治療153 次，B 組40 例治療93 次，兩組治療次數(shù)上比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.85，P ＜0.001)。

2.2 序貫治療前后兩組胃鏡比較 序貫治療前后兩組胃鏡分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療前胃鏡A 組:F3 29 例，F(xiàn)2 12 例;B 組:F3 30 例，F(xiàn)2 10 例。治療后A 組:F3 0 例，F(xiàn)2 5 例，F(xiàn)1 11 例，F(xiàn)0 25例;B 組:F3 3 例，F(xiàn)2 16 例，F(xiàn)1 15 例，F(xiàn)0 6 例(見表1)。

2.3 序貫治療前后兩組EUS 比較 A 組第1 次EUS檢查發(fā)現(xiàn)穿靜脈、食管周圍靜脈36 例，其中6 例未發(fā)現(xiàn)食管旁靜脈，以上靜脈均未發(fā)現(xiàn)者5 例。B 組發(fā)現(xiàn)穿靜脈、食管周圍靜脈者35 例，其中5 例未發(fā)現(xiàn)食管旁靜脈，以上靜脈均未發(fā)現(xiàn)5 例;兩組間穿通支顯現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。A 組EUS 指導(dǎo)行EIS 1～2 次后，達(dá)到穿通支閉塞，食管周圍靜脈、食管旁靜脈閉塞者31 例(31/36)，同時(shí)伴食管黏膜層增厚，組織纖維化;未完全閉塞5 例(5/36);B 組2 ～3 次EVL結(jié)束后EUS 見黏膜內(nèi)血管明顯縮小或消失40 例，穿靜脈、食管周圍靜脈、食管旁靜脈減少或縮小18 例(18/35)，其中6 例(6/35)穿靜脈閉塞，無(wú)明顯變化14例(14/35)，略有增多3 例(3/35)，以上靜脈均未發(fā)現(xiàn)5 例。治療后兩組間比較EUS 穿靜脈閉塞情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.4 隨訪與復(fù)發(fā) 隨訪期1 年，兩組胃鏡分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。胃鏡檢查兩組復(fù)發(fā)率分別為39.0%(16/41)和85.0% (34/40)，EUS檢查發(fā)現(xiàn)兩者穿靜脈復(fù)發(fā)率分別為44.4%(16/36)和97.1%(34/35)，兩組復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組復(fù)發(fā)者均有穿靜脈形成，整個(gè)過(guò)程未發(fā)現(xiàn)穿靜脈者EUS 檢查仍無(wú)復(fù)發(fā)。A 組無(wú)再出血者;B 組有2 例分別于5 個(gè)月、11 個(gè)月再出血，出血量100 ～200 ml，給予EIS 治療止血。

表1 序貫治療前后及隨訪期胃鏡F 分級(jí)變化和EUS 穿通支變化及復(fù)發(fā)率Tab 1 The changes of F grade after sequential therapy and follow-up and the changes of endoscopic ultrasourd found perforating vein and the recurrence rates

典型病例見圖1 ～5。

圖1 出血后血痂;圖2 a:EVL 1 次后靜脈縮小并見瘢痕;b ～c:黏膜層靜脈、穿靜脈、食管周圍靜脈、食管旁靜脈均可見;圖3 a:EVL 2 次后仍有殘留曲張靜脈;b ～d:黏膜下靜脈減少穿靜脈、食管周圍靜脈、食管旁靜脈均可見，但減少;圖4 a:EIS 2 次后胃鏡達(dá)F0;b ～c:黏膜層、黏膜下層增厚，有低回聲但無(wú)血流，未完全閉塞，可見穿靜脈未見食管周圍靜脈、食管旁靜脈;圖5 1 年復(fù)查復(fù)發(fā)Fig 1 Blister blood after bleeding;Fig 2 a:Narrow vein after EVL 1 time and scar;b ～c:The endoscopic showed esophagus varices，perforating vein，paraesophageal veins and periesophageal veins;Fig 3 a:Residual varicose after EVL 2 time;b ～d:Showed esophagus varices，perforating vein，paraesophageal veins，periesophageal veins fewer;Fig 4 a:Gread F0 after EIS 2 times;b ～c:Showed layer from the mucosa layer to the submucosal layer，but no venous flow;Fig 5 Recurrence after one year

3 討論

EV 出血經(jīng)EVL 治療后復(fù)發(fā)率高已由國(guó)內(nèi)外臨床研究證實(shí)。隨著超聲內(nèi)鏡的開展，近年來(lái)已有研究EUS 如何降低EV 復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間，使門脈高壓患者上消化道出血降到最低，使出血變成不再是威脅生命的主要原因。有研究的目的就是阻斷穿靜脈，阻斷黏膜層靜脈供血的通路，延緩復(fù)發(fā)時(shí)間。本組研究結(jié)果可以看出兩組治療結(jié)束胃鏡下結(jié)果差異不顯著，但是，穿靜脈的閉塞情況有顯著性差異，最終結(jié)果就是1 年復(fù)發(fā)率及嚴(yán)重程度有顯著性差異。

食管周圍靜脈是指圍繞食管周圍的結(jié)締組織內(nèi)曲張靜脈，食管旁靜脈是指與食管有一定距離且縱向走行的縱隔曲張靜脈，穿靜脈是連接食管曲張靜脈、食管周圍靜脈和食管旁靜脈的血管，三者在食管靜脈曲張的形成、變化中都起著重要作用。穿靜脈主要集中在食管下段胃食管連接上方2 ～5 cm 處，在穿靜脈比較集中的部位采取密集結(jié)扎法，可使食管黏膜及黏膜下層形成瘢痕，阻斷部分連接食管壁內(nèi)外曲張靜脈的穿靜脈［2-3］，達(dá)到食管曲張靜脈消失，食管黏膜下部分穿靜脈封閉，本研究B 組單純EVL 治療2 ～3 次有6 例(17.1%，6/35)穿靜脈閉塞，說(shuō)明套扎到穿靜脈處，EVL 治療效果良好;但是對(duì)于多數(shù)患者穿靜脈未完全閉塞，黏膜下層或食管肌層仍存在一定血流的穿靜脈，食管周圍靜脈的血流則可以通過(guò)穿靜脈流向食管黏膜下靜脈，在不斷增高血流量和靜脈壓力的作用下，可以在一定時(shí)間內(nèi)重新形成EV。所以套扎治療容易復(fù)發(fā)，原因是未使穿靜脈閉塞。一組在EVL 術(shù)前的超聲內(nèi)鏡觀察顯示輕度側(cè)支靜脈且無(wú)穿靜脈者術(shù)后曲張靜脈復(fù)發(fā)低［4］。本文兩組各有5 例未發(fā)現(xiàn)穿靜脈，EVL 取得了良好效果，隨訪1 年無(wú)復(fù)發(fā)病例。

EIS 是把硬化劑注射入曲張血管內(nèi)引起不可逆性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致血管纖維化，使血管腔達(dá)到永久閉塞。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道對(duì)超聲內(nèi)鏡掃描發(fā)現(xiàn)存在食管周圍靜脈、食管旁靜脈以及與之相連的穿通支擴(kuò)張者，存在重度食管靜脈曲張出現(xiàn)率高，研究發(fā)現(xiàn)若硬化劑注射未能消除食管周圍靜脈及穿通支，則復(fù)發(fā)率高、易再出血［5］;超聲內(nèi)鏡可清晰顯示套扎術(shù)后食管下段殘留曲張靜脈及穿通支，治療組在EUS 指導(dǎo)下行EIS 治療，把硬化劑準(zhǔn)確注射在穿靜脈處血管，使穿靜脈基本閉塞，相連的食管周圍靜脈縮小或閉塞，只有通過(guò)再形成新的穿靜脈才能流入黏膜內(nèi)靜脈，這樣就延長(zhǎng)了復(fù)發(fā)時(shí)間并降低了復(fù)發(fā)率，減少了再出血，臨床獲得更好的效果。

本組與國(guó)內(nèi)報(bào)道EVL 治療后再序貫EIS 治療有較為明顯的優(yōu)勢(shì)結(jié)果相吻合［6］。同時(shí)我們還觀察到EUS 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)較胃鏡更早，有時(shí)胃鏡治療后瘢痕形成及靜脈隆起不明顯，不好判定F1 或F0，通過(guò)EUS 見到穿靜脈即可考慮復(fù)發(fā)，需定期復(fù)查胃鏡并及時(shí)行EIS治療。EUS 指導(dǎo)EIS 治療要求注射準(zhǔn)確、劑量適中，盡量1 次把所見穿靜脈硬化，本治療組1 ～2 次EIS 均達(dá)到穿靜脈閉塞。EVL 對(duì)單純食管靜脈曲張者療效良好，對(duì)伴有穿靜脈、食管周圍靜脈、食管旁靜脈者需加用EIS 治療。

本研究序貫治療結(jié)束時(shí)兩組胃鏡結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但EUS 見穿靜脈存在例數(shù)有差異，隨訪期隨著穿靜脈的再開通，胃鏡表現(xiàn)出靜脈曲張?jiān)侔l(fā)，且隨著穿靜脈、食管周圍靜脈、食管旁靜脈逐漸增多增粗，胃鏡表現(xiàn)也逐漸加重，提示穿靜脈在復(fù)發(fā)中占有重要作用。

總之，EUS 能夠發(fā)現(xiàn)穿靜脈、食管周圍靜脈，對(duì)治療的選擇有指導(dǎo)作用。因?yàn)殚T脈高壓存在，靜脈曲張復(fù)發(fā)是必然的，所以在EUS 指導(dǎo)下EIS 準(zhǔn)確注射，對(duì)延緩復(fù)發(fā)顯得較為重要。因本研究例數(shù)較少，有些方面還需進(jìn)一步深入研究，EUS 有望成為EV 診斷與指導(dǎo)治療的一種可靠手段。

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