多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管胃交界部病變的對(duì)比研究

薛 峰，丁巖冰，吳大成，王遠(yuǎn)志，陳姚生，吳 健，肖煒明，鄧 彬

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院1.普外科;2.消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州225009

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)為代表的多種內(nèi)鏡技術(shù)成功用于消化道早癌及癌前病變的治療［1］。而食管胃交界部(esophagogastric junction，EGJ)具有管腔狹窄、血管豐富等解剖特征，致使針對(duì)此處病變的內(nèi)鏡治療操作更為困難、風(fēng)險(xiǎn)更大［2-3］。有報(bào)道顯示多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)(multi-band mucosectomy，MBM)對(duì)于早期食管癌和癌前病變的治療療效顯著［4-5］。近年來我們?cè)诔Ｒ?guī)開展ESD 技術(shù)基礎(chǔ)上，嘗試以MBM技術(shù)治療EGJ 處早癌及癌前病變，本研究回顧性分析近期應(yīng)用MBM 及ESD 治療賁門早癌及癌前病變的病例資料，旨在評(píng)價(jià)兩種內(nèi)鏡治療技術(shù)的優(yōu)劣，進(jìn)一步探討其適應(yīng)證。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 參考EGJ 處腺癌的Siewert 定義標(biāo)準(zhǔn)［6］，將EGJ 定義為位于賁門上1 cm 至賁門下2 cm之間。2013 年1 月-2014 年12 月于揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院經(jīng)術(shù)前胃鏡檢查及病理診斷為EGJ 早期癌及癌前病變的患者共52 例，術(shù)前病理低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變29 例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變21 例，黏膜內(nèi)癌2 例。其中男31 例，女21 例，年齡37 ～79 歲，中位年齡63 歲。患者術(shù)前均行內(nèi)鏡下染色，確定病變范圍，病灶最大直徑1.1 ～4.6 cm，經(jīng)超聲內(nèi)鏡結(jié)合CT 檢查提示無黏膜下組織浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中ESD 治療27 例，MBM治療25 例?；颊咝g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，告知可能的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械與藥物:胃鏡(GIF Q260J，Olympus)，多環(huán)套扎器(Multi-band Mucosectomy，Cook Medical)，Olympus PSD-20 高頻電，德國愛爾博APC300 治療儀、NM4L 注射針、熱活檢鉗、止血夾(HX-600-135，Olympus)，IT 刀、Hook 刀等內(nèi)鏡手術(shù)器械。

1.2.2 手術(shù)方法:ESD 手術(shù)步驟:(1)以0.2%靛胭脂液染色確定病灶范圍;(2)針形切開刀于病灶邊界0.5 cm 進(jìn)行電凝標(biāo)記;(3)于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射;(4)應(yīng)用Hook 刀沿病灶邊界標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，先切開遠(yuǎn)端，再切開近端;(5)應(yīng)用Hook刀或IT 刀于病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離;(6)創(chuàng)面以氬離子凝固術(shù)或熱火檢鉗處理，必要時(shí)應(yīng)用金屬止血夾夾閉粗大血管。

MBM 手術(shù)步驟:(1)以0.2%靛胭脂液染色確定病灶范圍;(2)針形切開刀于病灶邊界0.5 cm 進(jìn)行電凝標(biāo)記;(3)在胃鏡前端安裝套扎器，用吸引法將部分病變黏膜吸至胃鏡前端，用釋放裝置將橡皮圈套于病灶根部;(4)以圈套器在橡皮圈根部下方收緊，將病灶切除，對(duì)于病灶較大者，可重復(fù)以上步驟完成多塊黏膜切除;(5)創(chuàng)面以氬離子凝固術(shù)或熱火檢鉗處理，必要時(shí)應(yīng)用金屬止血夾夾閉粗大血管(見圖1)。

圖1 MBM 治療EGJ 早期癌過程 A:靛胭脂染色確定病變范圍;B:APC 標(biāo)記病變邊緣;C:套扎病變;D:切除病變;E:切除后創(chuàng)面;F:病變標(biāo)本Fig 1 Treatment process of EGJ early cancer by MBM A:determining the extent of lesion by indicarmine;B:marking the lesion edge by APC;C:ligating the lesion;D:resecting the lesion;E:resection wound;F:resected specimen

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)禁食、禁水，術(shù)后第2 天起進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(埃索美拉唑400 mg，bid，靜脈給藥)及防治感染藥物3 d?？诜|(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑6 ～8 周。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 ESD 組平均手術(shù)操作時(shí)間(54.8 ±13.5)min，MBM 組平均手術(shù)操作時(shí)間(46.2 ±9.7)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =2. 618，P =0.012)。

2.2 手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率 ESD 組1 例術(shù)中剝離困難，改行黏膜分片切除術(shù)(EPMR)治療，剝離病變成功率96.3%;1 例術(shù)中穿孔，金屬夾夾閉后保守治療痊愈，穿孔發(fā)生率3. 7%。MBM 組手術(shù)成功率100%，1 例術(shù)中穿孔，金屬夾夾閉后保守治療痊愈，穿孔發(fā)生率4.0%。所有術(shù)中出血病例，經(jīng)電凝及止血夾處理成功止血，兩組均無遲發(fā)性出血發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6 個(gè)月復(fù)查胃鏡，病變切除疤痕處活檢送病理檢查。目前所有病例均在隨訪中，隨訪1 ～25 個(gè)月(平均10.3 個(gè)月)，2 組均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

外科手術(shù)治療EGJ 腫瘤會(huì)破壞其解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重胃食管反流等多種并發(fā)癥。而與其他惡性腫瘤一樣，EGJ 處上皮癌變是一個(gè)多階段、進(jìn)行性演進(jìn)過程，因此及早發(fā)現(xiàn)、及早治療可有效預(yù)防病變進(jìn)一步發(fā)展，提高患者的治愈率［7-8］。隨著ESD 相關(guān)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)消化道癌及癌前病變可通過內(nèi)鏡下切除，避免外科手術(shù)。但與消化道其他部位相比，EGJ處特殊的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)內(nèi)鏡操作者的技術(shù)要求較高，限制了其廣泛應(yīng)用。

MBM 技術(shù)借鑒了內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)的原理，運(yùn)用經(jīng)改裝的曲張靜脈結(jié)扎器，利用其可多環(huán)套扎的優(yōu)點(diǎn)，連續(xù)多點(diǎn)套扎病變組織，使病變組織形成一個(gè)亞蒂，使圈套電切更完全，易于操作。任重等［9］對(duì)21 例早期食管癌和癌前病變患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套切術(shù)，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，所有病例隨訪未見復(fù)發(fā)。Jin 等［10］用MBM 技術(shù)治療43 例食管癌及癌前病變，切除病變組織51 處，其中1 例發(fā)生遲發(fā)性出血，1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為6.9%。張?jiān)旅鞯龋?1］比較透明帽法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic musoucal resection with transparent cap，EMR-Cap)與MBM 治療早期食管癌及癌前病變的療效和安全性，認(rèn)為在保證相同治療效果的前提下，與EMR-Cap 相比，MBM 具有操作簡單、治療時(shí)間短、治療成本低的優(yōu)點(diǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示MBM 技術(shù)多用于治療食管病變，本研究將MBM 技術(shù)用于EGJ 處早期腫瘤及癌前病變的治療，將其與ESD 技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，顯示與ESD 比較，MBM 手術(shù)操作時(shí)間短，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率無差異。研究結(jié)果提示在充分術(shù)前評(píng)估前提下，熟練掌握術(shù)中適當(dāng)注氣保持張力、控制吸引強(qiáng)度等技巧，MBM 治療EGJ 處早癌及癌前病變可達(dá)到與ESD 相似的效果，且操作更為簡便。而MBM 方法的缺點(diǎn)是分次切除病灶，對(duì)病灶切緣不能進(jìn)行準(zhǔn)確的病理組織學(xué)評(píng)價(jià)。

綜上所述，初步的研究結(jié)果顯示MBM 可用于EGJ早期癌及癌前病變的治療，具有操作簡單、安全等優(yōu)點(diǎn)，而更多的循證依據(jù)還有待于病例的積累，以及多中心的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步論證。

［1］ Zhou PH，Yao LQ，Qin XY. Application and evaluation of endoscopic submucosal dissection technique in early gastric cancer［J］. Chin J Gastrointest Surg，2010，13(5):324-326.周平紅，姚禮慶，秦新裕. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期胃腸腫瘤中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)［J］. 中華胃腸外科雜志，2010，13(5):324-326.

［2］ Kakushima N，Yahagi N，F(xiàn)ujishiro M，et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for tumors of the esephagogastric junction［J］. Endoscopy，2006，38(2):170-174.

［3］ Li QL，Zhong YS，Zhou PH，et al. Therapeutic value of endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal stromal tumor in the esophagogastric junction ［J］. Chin J Gastrointest Surg，2012，15(3):236-239.李全林，鐘蕓詩，周平紅，等. 內(nèi)鏡下切除技術(shù)對(duì)食管胃連接部胃腸間質(zhì)瘤的治療價(jià)值［J］. 中華胃腸外科雜志，2012，15(3):236-239.

［4］ Alvarez Herrero L，Pouw RE，van Vilsteren FG，et al. Safety and efficacy of multiband mucosectomy in 1060 resections in Barrett’s esophagus［J］. Endoscopy，2011，43(3):177-183.

［5］ Zhang YM，Boerwinkel DF，He S，et al. Prospective feasibility study on the use of multiband mucosectomy for endoscopic resection of early squamous neoplasia in the esophagus［J］. Endoscopy，2013，45(3):167-173.

［6］ Stein HJ，F(xiàn)eith M，Siewert JR. Cancer of the esophagogastric junction［J］.Surg Oncol，2000，9(1):35-41.

［7］ Xue YW，Yu XF. To improve the understanding of the integration of a stomach esophagus cancer［J］. Chin J Gastrointest Surg，2013，16(2):125-127.薛英威，于雪峰. 提高對(duì)食管胃結(jié)合部腫瘤的認(rèn)識(shí)［J］. 中華胃腸外科雜志，2013，16(2):125-127.

［8］ Wang LD. Mechanisms of human esophageal and gastric cardia multistage carcimegenesis［J］. Chin J Cancer Prev Treat，2006，13(5):321-324.王立東. 食管和賁門癌癌變多階段演進(jìn)機(jī)制［J］. 中華腫瘤防治雜志，2006，13(5):321-324.

［9］ Ren Z，Zhong YS，Zhou PH，et al. Analysis of the short-term efficacy and safety of endoscopic mucosal band hgafion in the treatment of esophageal precancerous lesions and esophageal early cancer［J］. Chin J Gastrointest Surg，2013，16(5):425-428.任重，鐘蕓詩，周平紅，等. 內(nèi)鏡下黏膜多環(huán)套扎切除術(shù)治療食管癌前病變和食管早癌的近期療效和安全性分析［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16(5):425-428.

［10］ Jin XF，Sun QY，Chai TH，et al. Clinical value of multiband mucosectomy for the treatment of squamous intraepithelial neoplasia of the esophagus［J］. J Gastroenterol Hepatol，2013，28(4):650-655.

［11］ Zhang YM，He S，Xue LY，et al. Comparative study of endoscopic musoucal resection with transparent cap and endoscopic multiband mucosectomy for early esophageal cancer and precancerous lesion ［J］.Chin J Gastrointest Surg，2012，15(9):913-916.張?jiān)旅?，賀舜，薛麗燕，等. 透明帽法內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)與多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)治療早期食管癌及癌前病變的比較研究［J］. 中華胃腸外科雜志，2012，15(9):913-916.