個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)妊娠期糖尿病患者血糖的影響

劉琰青（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，上海200090）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，近年來(lái)GDM的發(fā)病率逐年上升，目前我國(guó)的發(fā)病率為1%～5%，有明顯增高的趨勢(shì)[1]。如不及時(shí)診治，不僅可導(dǎo)致妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后糖尿病的發(fā)病率增加，而且易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大胎兒等并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦及胎嬰兒患病率和病死率將明顯上升[2-4]。個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療和系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)GDM 的防治非常重要，也是保障母體和胎兒身體健康的有力措施。本研究通過(guò)對(duì)確診的56 例GDM 患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療， 探討營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)GDM 患者血糖水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014 年1～12 月產(chǎn)科門(mén)診常規(guī)產(chǎn)檢的56 例GDM 患者作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均為單胎妊娠，且孕前無(wú)糖尿病史、未患有重要臟器功能障礙、未采用降糖藥物（如胰島素）治療。年齡23～43 歲，平均（31.57±3.70）歲，收住院進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010 年國(guó)際妊娠糖尿病研究協(xié)會(huì)最新制訂的GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕24～28 周行口服75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹及服糖后1、2 h 的血糖分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任何一項(xiàng)高于上述界值可診斷為GDM[5]。

1.2 方法

1.2.1 飲食治療 孕婦按照GDM 的膳食標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)血糖、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)及胎兒的發(fā)育情況，制訂個(gè)體化的飲食治療方案。（1）攝入能量：每天攝入能量25～30 kcal/kg（1 kcal=4.184 kJ）理想體質(zhì)量，理想體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-105，BMI=孕前體質(zhì)量（kg）/身高（cm）2，同時(shí)保證孕婦每天攝入能量不低于1 800 kcal，孕中后期在攝入能量基礎(chǔ)上每天增加200 kcal。（2）食物構(gòu)成：每天膳食三大營(yíng)養(yǎng)素比例為碳水化合物45%～55%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪25%～30%。（3）餐次安排及熱量分配：每天六餐分配總熱量，早餐20%，早點(diǎn)5%，午餐30%，午點(diǎn)5%，晚餐30%，晚點(diǎn)10%。（4）食物的選擇：GDM 孕婦每天碳水化合物應(yīng)不少于150 g，主食量控制在300～400 g，選用血糖指數(shù)較低的粗雜糧為部分或全部主食，如糙米、蕎麥、小米、雜豆等；限制甜食，用黃瓜、西紅柿等蔬菜代替水果；蛋白質(zhì)以豆制品、瘦肉、水產(chǎn)品、蛋、奶為主，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量占每天蛋白質(zhì)總量的50%以上；每天1 個(gè)雞蛋，至少攝入250 mL 的牛奶；避免肥肉及油炸燒烤食品；蔬菜每天攝入不少于500 g，其中黃綠葉蔬菜不少于60%。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)分析軟件開(kāi)具個(gè)體化的食譜。在保證孕婦正常營(yíng)養(yǎng)需要的情況下，通過(guò)及時(shí)調(diào)整飲食治療方案，盡可能使患者的血糖控制在理想水平，如飲食方案經(jīng)反復(fù)調(diào)整而仍達(dá)不到理想水平，需加胰島素，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 結(jié)合孕婦飲食情況、血糖、對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受性選擇運(yùn)動(dòng)方式，以步行、慢跑、孕婦瑜伽、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)為主，每次20～30 min，于餐后0.5 h 或1.0 h 后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，以不引起宮縮為宜。

1.2.3 健康指導(dǎo)及宣教 給予每例GDM 患者個(gè)體化的飲食方案及GDM 孕婦營(yíng)養(yǎng)膳食指南，并結(jié)合患者的生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和受教育程度，由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者及家屬進(jìn)行個(gè)體化飲食指導(dǎo)， 引導(dǎo)患者改變?cè)瓉?lái)不合理的飲食結(jié)構(gòu)和不良的生活習(xí)慣，正確理解及應(yīng)用食譜，學(xué)會(huì)使用食物交換份， 并囑孕婦將飲食及運(yùn)動(dòng)治療堅(jiān)持到分娩前。

1.2.4 臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)GDM 患者在治療開(kāi)始前及住院時(shí)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療3～5 d 后的空腹血糖（FPG）、三餐餐后2 小時(shí)血糖（2hPG）?？刂茦?biāo)準(zhǔn)[7]：FPG＜5.3 mmol/L，2hPG ＜6.7 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療期間所有患者均未發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖。經(jīng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療后，49 例經(jīng)飲食控制，血糖控制較理想，另7 例需加用胰島素治療，在用藥后2～3 d 血糖降至理想范圍。56 例GDM 患者經(jīng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療后，F(xiàn)PG、三餐2hPG 較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 GDM 患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療前后血糖的變化（±s，mmol/L）

表1 GDM 患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療前后血糖的變化（±s，mmol/L）

注：與治療前比較，aP＜0.01，bP＜0.05。

組別FPG 2hPG早餐后 午餐后 晚餐后治療前治療后7.11±1.29 5.94±0.65b 5.48±1.05 4.96±0.56a 6.98±1.56 5.91±0.91a 6.78±1.31 6.06±0.76b

3 討 論

GDM 屬高危妊娠，嚴(yán)重威脅著孕婦、胎兒和新生兒的健康。營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病治療的重要組成部分。80%～85%孕婦通過(guò)生活方式的調(diào)整，血糖就可以達(dá)到理想范圍[8]。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療可明顯改善GDM 患者代謝狀況，合理的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療不僅能保證母兒營(yíng)養(yǎng)需要，而且能供給充足的能量，滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、母體組織生長(zhǎng)、血容量及代謝方面增長(zhǎng)的需要，同時(shí)保證了孕期的適度體質(zhì)量增加，達(dá)到并維持正常的血糖水平，防止并發(fā)癥，避免發(fā)生酮癥[9]。安全有效的運(yùn)動(dòng)治療對(duì)維護(hù)母嬰健康也十分重要，在安全的前提下，運(yùn)動(dòng)療法的重要作用在于可以降低基礎(chǔ)葡萄糖刺激的血清胰島素水平，調(diào)節(jié)胰島素受體，改善糖代謝異常，使血糖下降[10]。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能避免孕期體質(zhì)量過(guò)度增長(zhǎng)，利于控制血糖、血脂，改善GDM 患者的妊娠結(jié)局。

而在實(shí)際營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)門(mén)診的工作中，有不少孕婦不知道自己該吃什么、吃多少。隨著生活水平的不斷提高，GDM孕婦普遍存在熱量攝入過(guò)多，飲食結(jié)構(gòu)不合理及運(yùn)動(dòng)量不夠的現(xiàn)象。因此，對(duì)GDM 孕婦進(jìn)行健康教育也是治療中十分重要的環(huán)節(jié)，能夠提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，使自我監(jiān)護(hù)能力有所提升，消除緊張情緒，以達(dá)到滿意的妊娠結(jié)局[11]。

本研究根據(jù)患者孕前BMI、血糖水平、活動(dòng)量等情況，以滿足妊娠需要及不發(fā)生酮癥為原則，對(duì)研究對(duì)象住院實(shí)施個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案，觀察治療前后酮癥，三餐2hPG 的變化。經(jīng)過(guò)規(guī)范的飲食治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法后，患者的FPG、早餐后、午餐后、晚餐后2hPG 均控制在理想水平，較治療前明顯改善。說(shuō)明對(duì)GDM 患者實(shí)施規(guī)范的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療，可以顯著降低餐后血糖水平。住院實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療僅是短期觀察治療的過(guò)程，旨在教會(huì)GDM 孕婦了解營(yíng)養(yǎng)治療的重要性和有效性，學(xué)會(huì)通過(guò)合理飲食和適量運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式來(lái)管理血糖，孕婦血糖控制理想出院后，仍需要堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)治療、監(jiān)測(cè)血糖，并定期隨訪營(yíng)養(yǎng)門(mén)診，一直到分娩前。因此，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)GDM 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教和引導(dǎo)，并結(jié)合定期隨訪的方式來(lái)提高患者的依從性和信心。并在對(duì)GDM 患者進(jìn)行個(gè)體化的飲食干預(yù)及運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中，嚴(yán)格掌握治療指征及排除標(biāo)準(zhǔn)，密切結(jié)合孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況、血糖、血脂、各項(xiàng)產(chǎn)檢指標(biāo)（如胎動(dòng)、胎心）、B 超監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況、羊水情況等，根據(jù)妊娠的進(jìn)展，機(jī)體代謝及對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求的改變，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)的治療方案，從而更好地控制血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，使母嬰的健康得到保障。

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