右美托咪定超前鎮(zhèn)痛在甲狀旁腺功能亢進手術(shù)中的應(yīng)用

劉 健，李 波

右美托咪定超前鎮(zhèn)痛在甲狀旁腺功能亢進手術(shù)中的應(yīng)用

劉 健，李 波

目的觀察右美托咪定輔助頸叢神經(jīng)阻滯加超前鎮(zhèn)痛麻醉在甲狀旁腺功能亢進手術(shù)治療中的應(yīng)用。方法以繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進行手術(shù)治療的患者為研究對象，觀察組采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛下行甲狀旁腺切除術(shù)（n=42），對照組采用單純頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的甲狀旁腺切除術(shù)（n=30）。分別于入手術(shù)室時（T0）、給予右美托咪定（頸叢阻滯前15 min）后3 min（T1）、頸叢阻滯后3 min（T2）、切皮即刻（T3）、術(shù)中30 min（T4）、術(shù)中60 min（T5）、術(shù)中100 min（T6）、術(shù)畢5 min（T7）觀察患者收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate, HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）及鎮(zhèn)靜-躁動評分（Ramsay評分）情況。結(jié)果兩組患者圍術(shù)期SpO2維持穩(wěn)定。觀察組：與T0比較，患者在T1～T7時段SBP、DBP、HR均顯著降低（P＜0.0071）：SBP由初始的（146.6±11.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降低到（103.7±5.6）mmHg，DBP由初始的（97.3±8.3）mmHg降低到（72.6±8.1）mmHg，HR由初始的（96.6±13.9）次/ min降低到（75.4±4.8）次/min；Ramsay 評分則無明顯差異。對照組：T0～T7各時段比較，SBP、DBP、HR波動較大，均有明顯的躁動：SBP由（146.2±11.1）mmHg波動到（122.8±9.1）mmHg，DBP由（97.2±9.4）mmHg波動到（78.7±8.3）mmHg，HR由（109.9±15.7）次/min波動到（85.8±14.6）次/min，Ramsay評分由（5.8±1.2）分波動到（2.2±0.0）分。與對照組相比，觀察組血SBP、DBP、HR明顯平穩(wěn)，Ramsay 評分明顯優(yōu)越（P＜0.05）。結(jié)論頸叢神經(jīng)阻滯麻醉輔助右美托咪定超前鎮(zhèn)痛下行甲狀旁腺切除術(shù)，能有效降低患者的煩躁發(fā)生率，維持圍術(shù)期患者的血流動力學(xué)的穩(wěn)定，具有安全有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

右美托咪定；超前鎮(zhèn)痛；甲狀旁腺功能亢進手術(shù)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，多為慢性腎功能衰竭所繼發(fā)，患者體質(zhì)較弱，對手術(shù)的耐受力極差[1]。由于手術(shù)時間較長，患者易出現(xiàn)高血壓、表情淡漠、煩躁等癥狀，要求在麻醉、手術(shù)中維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，且保持清醒以防損傷喉返神經(jīng)，還要有良好的鎮(zhèn)靜。因此，臨床多選用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉（頸叢神經(jīng)淺支支配區(qū)域見圖1A），然而為了充分暴露頸部，患者頭部需長時間處于過度后仰狀態(tài)，使其易出現(xiàn)煩躁不適的表現(xiàn)，加上牽拉氣管而引起心血管不良反應(yīng)，對患者的安全可能造成影響。因此，如何提高甲狀旁腺功能亢進患者圍手術(shù)期的麻醉安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生是臨床麻醉的關(guān)注點。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的作用，具有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，對呼吸無抑制，不僅能抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細胞發(fā)出沖動，使交感神經(jīng)興奮性降低，同時能激活迷走神經(jīng)-心臟反射和壓力感受性反射，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血中兒茶酚胺的濃度，因此，對心、腦、腎等重要器官可產(chǎn)生功能性的保護。筆者選擇頸叢神經(jīng)阻滯輔助右美托咪定超前鎮(zhèn)痛用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2014-01-01至2014-12-31濟南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科收取的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進擬在頸叢麻醉下行甲狀旁腺切除術(shù)患者72例，其中男25例，女47例，年齡22～66歲，ASA Ⅲ～Ⅳ級，體重35～65 kg，手術(shù)歷時120～165 min。所有患者均有慢性腎功能衰竭，伴有不同程度的心、肺、肝功能不全。排除標準：嚴重營養(yǎng)不良；感染或炎性狀態(tài)；溶血及出血性疾病或近3個月有輸血史；嚴重心力衰竭。術(shù)前訪查患者病史及檢查結(jié)果，并與患者心理溝通，介紹麻醉方案，取得患者信任，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組 72例征求患者意愿后分為對照組30例和觀察組42例，觀察組采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛下行甲狀旁腺切除術(shù)，對照組采用單純頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的甲狀旁腺切除術(shù)。組間一般資料性別、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2麻醉方法 所有患者術(shù)前1 d透析，12 h禁食禁飲，未用藥；入手術(shù)室后開放下肢靜脈，持續(xù)輸注平衡液，用多功能監(jiān)護儀（PHILPS，MP5）常規(guī)監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2。觀察組在麻醉前15 min給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司，生產(chǎn)批號：09081232。溶劑為生理鹽水）20 μg緩慢靜脈注射，并以0.3 μg/（kg·h）的速率持續(xù)泵注右美托咪定，而后行雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯（1%利多卡因6 ml+0.5%羅哌卡因6 ml），雙側(cè)共用利羅液18～24 ml（根據(jù)患者體質(zhì)情況），手術(shù)結(jié)束時停用右美托咪定；對照組單純頸叢神經(jīng)阻滯，不用任何輔助藥物（圖1B、圖1C）。兩組均控制輸注液體量。

1.3監(jiān)測指標 記錄患者入室時（T0）、給予右美托咪定后3 min（T1）、頸叢阻滯后3 min（T2）、切皮即刻（T3）、術(shù)中30 min（T4）、術(shù)中60 min（T5）、術(shù)中100 min（T6）、術(shù)畢5 min（T7）的SBP、DBP、HR及SpO2情況，并評價其鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛情況。Ramsay評分：不能喚醒，對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令為1 分；非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動為2 分；鎮(zhèn)靜、嗜睡，言語刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但迅速入睡為3 分；安靜合作，容易喚醒，服從命令為4 分；焦慮或身體躁動，經(jīng)語言提示勸阻可安靜為5 分；非常躁動，需保護性束縛及反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管為6分；危險躁動，劇烈掙扎，無法手術(shù)，需要多人保護按壓為7 分。其中＜2 分為鎮(zhèn)靜過深，＞5分為躁動。

A.頸叢神經(jīng)淺支支配區(qū)域；B.頸叢神經(jīng)阻滯定位；C.頸叢神經(jīng)阻滯操作（A、B、C圖片來源于www.nysora.com）

2 結(jié) 果

兩組患者圍手術(shù)期SpO2維持穩(wěn)定。觀察組：與T0比較，患者在T1～T7時段SBP、DBP及HR均顯著降低（P＜0.0071）：SBP由初始的（146.6±11.0）mmHg降低到（103.7±5.6）mmHg，DBP由初始的（97.3±8.3）mmHg降低到（72.6±8.1）mmHg，HR由初始的（96.6±13.9）次/min降低到（75.4±4.8）次/min；Ramsay評分則無明顯差異。對照組：T0～T7各時段比較，SBP、DBP、HR波動較大，均有明顯的躁動：SBP由（146.2±11.1）mmHg波動到（122.8±9.1）mmHg，DBP由（97.2±9.4）mmHg波動到（78.7±8.3）mmHg，HR由（109.9±15.7）次/min波動到（85.8±14.6）次/ min，Ramsay評分由（5.8±1.2）分波動到（2.2±0.0）分。與對照組相比，觀察組血SBP、DBP、HR明顯平穩(wěn)，Ramsay 評分明顯優(yōu)越（P＜0.05，表1）。

3 討 論

甲狀旁腺功能亢進癥是由于各種原因引起的以鈣磷代謝紊亂、骨和（或）腎病變?yōu)榕R床特征的疾病，常繼發(fā)慢性腎功能衰竭。因此該類患者常年透析，并常伴有高血壓、電解質(zhì)紊亂及心、肺、肝等臟器的不同程度損害，對手術(shù)的耐受力差。手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、時間長、正常解剖結(jié)構(gòu)破壞范圍大、并發(fā)癥多等缺點，同時還具有潛在的麻醉風(fēng)險。甲狀旁腺功能亢進類手術(shù)要求在麻醉和手術(shù)過程中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，并保持患者清醒以防損傷喉返神經(jīng)，常選用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，然而患者術(shù)中常出現(xiàn)煩躁不適、心血管不良反應(yīng)，對患者的安全可能造成影響；手術(shù)時很容易損傷喉返神經(jīng)功能，導(dǎo)致聲音嘶啞，甚至呼吸困難，留下終生不便。本組患者術(shù)前糾正心律失常、心力衰竭、電解質(zhì)，術(shù)前一天行血透治療，應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯輔助右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，麻醉效果好，且對呼吸循環(huán)影響小，整個手術(shù)過程始終保持清醒或生理睡眠狀態(tài)，可以避免神經(jīng)損傷，有效地維持患者正常的血流動力學(xué)。

右美托咪定有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和遺忘等藥理作用，且對呼吸無抑制，并具有抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿兒茶酚胺濃度，產(chǎn)生明顯的中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)等優(yōu)點，可減少圍手術(shù)期多種刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，為臨床麻醉提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)［2］。右美托咪定做為麻醉的輔助手段，可能在多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，通過與麻醉藥的協(xié)同機制來到達鎮(zhèn)靜疼痛的作用［3］。甲狀旁腺功能亢進患者血壓高、心率快，容易引起術(shù)野出血，給手術(shù)操作帶來困難，同時給患者帶來極大的風(fēng)險，右美托咪定可以激活部分受體，發(fā)揮類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑作用，增強抗交感作用，提高圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定性及適度調(diào)控應(yīng)激水平的作用，從而發(fā)揮安全、控制性降壓效果［4，5］。并且其對呼吸影響輕微，與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物合用有良好的協(xié)同作用，能明顯減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量。右美托咪定對血流動力學(xué)的作用受劑量和給藥速度的影響，可引起反射性心率減慢。筆者科室多次臨床驗證靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg負荷劑量血流動力學(xué)變化較大，由此認為給0.6 μg/kg負荷劑量及0.3 μg/（kg·h）維持劑量，可以較好地緩解術(shù)前焦慮，提高痛閾值，減少阿片鎮(zhèn)痛的使用量，并通過控制神經(jīng)肽P的釋放而加強鎮(zhèn)痛效果，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，避免心血管不良事件發(fā)生［6］，從而提高麻醉安全的性能。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用機制不同，可產(chǎn)生自然非動眼睡眠，在安全劑量范圍內(nèi)機體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在，尤其在甲狀腺手術(shù)中喚醒患者滿意度較好，不影響清醒，有效地防止喉部神經(jīng)的損傷；能維持正常的呼吸頻率和潮氣量，保持良好的通氣，對自主呼吸患者實施手術(shù)是安全的；在甲狀旁腺手術(shù)操作牽拉氣管十分明顯，能有效地抑制牽拉氣管引起的嗆咳反應(yīng)［7］。

表1 兩組行甲狀旁腺切除術(shù)患者SBP、DBP、HR、SpO2及Ramsay評分圍術(shù)期變化情況

表1 兩組行甲狀旁腺切除術(shù)患者SBP、DBP、HR、SpO2及Ramsay評分圍術(shù)期變化情況

注：觀察組為右美托咪定超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，對照組為單純頸叢神經(jīng)阻滯麻醉；與同組T0比較，①P＜0.01；與對照組同時間點比較，②P＜0.01

指標 T0T1T2T3T4T5T6T7觀察組(n=42) SBP（mmHg）146.6±11.0 112.3±10.7①105.7±9.8①②106.2±6.7①②108.1±7.8①②104.6±8.6①②103.6±4.5①②103.7±5.6①②DBP（mmHg） 97.3±8.378.8±8.4①②82.0±6.5①②73.7±9.1①②75.3±4.5①②73.6±7.6①②73.5±5.7①②72.6±8.1①②HR（次/min） 96.6±13.9 70.8±13.5①②70.0±9.1①②70.8±9.0①②71.2±8.7①②72.6±6.9①②72.5±5.8①②75.4±4.8①②SpO2（%） 95.5±2.397.2±1.9 98.0±1.5 98.4±1.2 98.2±1.3 98.0±1.3 98.0±1.4 98.1±1.3 Ramsay（分） 2.0±0.0 3.2±1.5 3.4±0.3② 3.2±0.9② 3.5±0.2② 2.5±0.4② 2.2±0.6② 3.2±0.6②對照組(n=30) SBP（mmHg）146.2±11.1122.8±9.1①135.3±11.3①125.2±11.0①132.4±8.5130.8±9.3①142.8±12.2129.3±13.3 DBP（mmHg） 88.9±10.3 96.8±8.7①93.2±7.5 79.2±7.9①88.2±6.2 78.7±8.3①97.2±9.4①90.9±7.9①HR（次/min） 89.9±16.5109.9±15.7①103.7±14.7 87.9±15.8 85.8±14.6 87.2±15.6 98.2±15.9①89.7±7.2①SpO2（%） 96.8±2.6 97.8±1.5 97.8±1.0 98.1±1.5 98.8±1.2 97.3±1.3 96.8±2.7 97.5±2.2 Ramsay（分） 2.2±0.0 3.7±0.9① 4.9±0.5① 5.3±0.4① 4.8±1.2① 4.9±1.0① 5.8±1.2① 5.7±0.6①

綜上所述，頸叢神經(jīng)阻滯輔助右美托咪定超前鎮(zhèn)痛用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進手術(shù)，能延長局麻藥的作用時間、有效降低患者的煩躁發(fā)生率、維持圍手術(shù)期患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少喉部神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，且喚醒質(zhì)量高，使患者得到更完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，為術(shù)者提供安全舒適的操作平臺［8］，是較為理想安全的麻醉方法。

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（2015-02-26收稿 2015-10-25修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

Application of preemptive analgesia with dexmedetomidine in patients undergoing hyperthyroidism surgery

LIU Jian and Li Bo. Department of Anesthesiology, General Hospital of Ji’nan Military Region, Chinese People’s Liberation Army, Ji’nan 250031, China

ObjectiveTo investigate the application of cervical plexus block in combination with preemptive analgesia of dexmedetomidine in patients undergoing hyperthyroidism surgery.MethodsPatients with hyperthyroidism surgery were selected. Cervical plexus block in combination with preemptive analgesia of dexmedetomidine was applied in observation group(n=42), while simple cervical plexus block anesthesia was applied in control group(n=30). Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate (HR), pulse oxygen saturation(SpO2) and sedation-agitation score (Ramsay score) of patients were recorded as patients were admitted to operating room(T0), 3 min after application of dexmedetomidine which were applied 15 min before cervical plexus block (T1), 3 min after cervical plexus block (T2), skin cut (T3), intraoperative 30 min (T4), intraoperative 60 min (T5), intraoperative 100 min (T6), 5 min after operation(T7).ResultsSpO2of all patients was stable in perioperative period. In observation group, SBP, DBP and HR in T1-T7were significantly lower than those in T0(P＜0.0071): the average level of SBP was from the initial (146.6±11.0) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) to the final (103.7±5.6) mmHg, and DBP from (97.3±8.3) to (72.6±8.1) mmHg, and HR from (96.6±13.9) to (75.4±4.8) beat per minute; but Ramsay score had no significant difference. In control group, SBP, DBP and HR fluctuated during T0-T7, and all patients were obviously restless: the average range of SBP, DBP, HR and Ramsay score were from(146.2±11.1) to (122.8±9.1) mmHg, (97.2±9.4) to (78.7±8.3) mmHg, (109.9±15.7) to (85.8±14.6) beat per minute, (5.8±1.2) to (2.2±0.0) respectively. Compared with control group, SBP, DBP and HR in observation group were more steady, Ramsay score were better, and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionsApplication of cervical plexus block in combination with preemptive analgesia of dexmedetomidine in patients undergoing hyperthyroidism surgery can effectively reduce incidence of restless, keep hemodynamic stable, and sedate safely and effectively.

dexmedetomidine; preemptive analgesia; hyperthyroidism surgery

R64

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.007

劉 健，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，

E-mail：heiying5002@126.com

250031，濟南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科