ICU與非ICU科室鮑曼不動桿菌耐藥性差異分析

高 敏，汪 斌，張紅英

ICU與非ICU科室鮑曼不動桿菌耐藥性差異分析

高 敏1，汪 斌2，張紅英1

目的比較鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）在重癥加強護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）與非ICU科室的耐藥性，為醫(yī)院感染防控提供依據(jù)。方法采用VITEK-2 COMPACT系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，紙片擴散法進(jìn)行藥敏試驗，醫(yī)院感染實時監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)統(tǒng)計耐藥率。結(jié)果（1）共檢出病原微生物2797株，經(jīng)培養(yǎng)分離出AB 385株，占13.76%，其中ICU 230株，非ICU科室155株。（2）AB主要來自于痰液（289株，占75.1%），以及腦脊液(22，5.7% )和分泌物標(biāo)本（19，4.9%）等。（3）ICU的AB耐藥株和泛耐藥株檢出比例高于非ICU科室，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.863，P=0.003）。（4）藥敏結(jié)果示：ICU檢出的AB菌株對亞胺培南、美洛培南、哌拉西林、阿米卡星等耐藥率高于非ICU科室，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論ICU病房AB檢出率、耐藥性均高于非ICU病房，應(yīng)加強其耐藥性監(jiān)測,合理使用抗菌藥物，防止耐藥AB醫(yī)院感染的流行。

鮑曼不動桿菌；耐藥性；醫(yī)院感染

AB屬非發(fā)酵糖的革蘭陰性桿菌，具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播能力，是我國院內(nèi)獲得性感染的重要致病菌之一[1]，可引起肺炎、菌血癥、尿路感染、腦膜炎、軟組織感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎以及腹腔內(nèi)感染等。根據(jù)2014年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)顯示，在國內(nèi)17所教學(xué)醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌78 955株中，AB占臨床分離的不發(fā)酵革蘭陰性桿菌的93.0%，占革蘭陰性菌的15.3%，占臨床總分離菌株的11.1%[2]。由于碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，加上菌株自身變異，其耐藥性不斷增高，出現(xiàn)了對常規(guī)抗菌藥物全部耐藥的菌株，給臨床治療帶來極大的困難。根據(jù)衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》要求，筆者對北京市某武警三甲醫(yī)院住院患者進(jìn)行了AB耐藥性目標(biāo)監(jiān)測，并比較ICU與非ICU科室的AB檢出率及耐藥情況，以期為醫(yī)院感染的防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013-10至2014-09北京市某武警三甲醫(yī)院住院患者送檢的所有微生物標(biāo)本。標(biāo)本由各科室按照全國臨床檢驗操作規(guī)程要求留取[3]，剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株。所有AB只計首次檢出菌株，并分別統(tǒng)計ICU檢出菌株與未有ICU住院經(jīng)歷患者所檢出的AB比例。

1.2儀器與試劑 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 COMPACT全自動分析儀及其配套試劑進(jìn)行細(xì)菌鑒定，采用英國Oxoid公司藥敏紙片進(jìn)行藥敏實驗。藥敏試驗用Mueller-Hinton（MH）瓊脂，為杭州天和微生物試劑有限公司商品。藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自北京市臨床檢驗中心。

1.3細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗 收到標(biāo)本后立即定量接種血平板、麥康凱平板及科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，35 ℃培養(yǎng)18～24 h后，進(jìn)行菌落計數(shù)。痰標(biāo)本經(jīng)過涂片初篩，標(biāo)本合格后再接種。按2014年版美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（clinical and laboratory standards institute, CLSI）標(biāo)準(zhǔn)[4]，采用Kirby-Bauer紙片擴散法進(jìn)行藥敏試驗。藥敏結(jié)果判定參考CLSI折點判定。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用杭州杏林公司醫(yī)院感染實時監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行耐藥性分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1科室分布 從2013-10至2014-09北京市某武警三甲醫(yī)院住院患者送檢的所有微生物標(biāo)本共檢出病原微生物2797株，經(jīng)培養(yǎng)共檢出385株AB，占13.76%。其中ICU 230株，占59.7%；神經(jīng)外科62株，占16.1%；移植科37株，占9.6%；呼吸內(nèi)科21株，占5.4%；其他科室35株。

2.2標(biāo)本來源 AB主要來自于痰液，有289株，占75.1%。其次分別來自于腦脊液22株、分泌物標(biāo)本19株、血標(biāo)本17株、引流液17株、胸腹水9株、其他標(biāo)本12株。

2.3耐藥菌檢出情況 主要針對多重耐藥鮑曼不動桿菌（Multidrugresistant Acinetobacter baumannii, MDRAB）和廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（Extensively Drug Resistant Acinetobacter baumannii, XDRAB）這兩種AB耐藥菌進(jìn)行分析。檢出耐藥AB共309株，占AB總檢出標(biāo)本的80.3%。其中MDRAB 202株，占AB總檢出標(biāo)本52.5%；XDRAB 107株，占AB總檢出標(biāo)本27.8%。ICU科室發(fā)現(xiàn)耐藥AB 196株，占AB總檢出標(biāo)本50.9%；非ICU科室發(fā)現(xiàn)耐藥AB 113株，占AB總檢出標(biāo)本29.4%；MDRAB和XDRAB菌株在ICU科室的檢出率高于非ICU科室，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.863，P=0.003）。MDRAB在ICU和非ICU科室中的檢出例數(shù)均高于XDRAB，分別為116（116/230，50.4%），86（86/155，55.5%）。在進(jìn)一步分析哪種耐藥AB菌株（MDRAB、XDRAB）在ICU與非ICU科室分布存在差異時，僅發(fā)現(xiàn)XDRAB在ICU科室的檢出率（80/230，34.8%）高于非ICU科室（27/155，17.4%），且該差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.911，P＜0.0001）。

2.4藥敏結(jié)果 將ICU科室和非ICU科室分離的AB菌株分組進(jìn)行藥敏實驗，結(jié)果示：ICU組AB菌株對亞胺培南、美洛培南、多粘菌素B、頭孢哌酮、哌拉西林、慶大霉素、阿米卡星的耐藥率普遍高于與非ICU組，且兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

3 討 論

近年來,隨著現(xiàn)代先進(jìn)診療技術(shù)的開展、抗生素和免疫抑制藥的廣泛使用, AB的臨床檢出率逐年增多,已成為引起嚴(yán)重致死性院內(nèi)感染的主要病原菌。AB對目前使用的大多數(shù)抗菌藥物都產(chǎn)生耐藥，包括氨基糖苷類、喹諾酮類和廣譜的β-內(nèi)酰胺類藥物。隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，其耐藥性日益嚴(yán)重，近年來，碳青霉烯類耐藥AB在全世界范圍內(nèi)的報道日益增多。該菌耐藥機制復(fù)雜，包括：產(chǎn)生藥物滅活酶（如超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、AmpC酶、碳青霉烯酶），藥物作用靶位的改變（如拓?fù)洚悩?gòu)酶gryA、parC基因突變、armA甲基化酶），膜孔蛋白缺失和主動外排系統(tǒng)等，其中以產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶為主要機制[5]。

本研究AB在北京市某武警三甲醫(yī)院分離菌株中占13.76%，與胡付品等[2]人報道的臨床檢出率11.1%基本一致，且檢出AB的耐藥性高，是醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌。AB主要分布在ICU病區(qū)與神經(jīng)外科，以呼吸機相關(guān)性肺炎為主[6]。腦脊液標(biāo)本居標(biāo)本檢出來源的第二位，高耐藥AB因手術(shù)因素和顱內(nèi)引流管使用所造成的中樞神經(jīng)感染給臨床治療顱內(nèi)感染帶來極大困難[7]。

本組資料ICU與非ICU分組分析，前者分離AB菌株耐藥性高于后者，兩組間XDRAB檢出率有差異，說明ICU中XDRAB流行情況較為嚴(yán)重。兩組亞胺培南、美洛培南、多粘菌素B、頭孢哌酮、哌拉西林、慶大霉素、阿米卡星耐藥率存在統(tǒng)計學(xué)差異，原因可能是：ICU碳青霉烯類抗生素使用率高，對細(xì)菌產(chǎn)生的選擇性壓力；ICU病房感染患者呼吸機使用率高，造成高耐藥株在ICU物表和器械上定植[8]。同時ICU病區(qū)患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，自身免疫力低下也是AB的易感因素。外排泵對美洛培南影響較大，而特異性β-內(nèi)酰胺酶更容易水解亞胺培南，兩藥耐藥率并不一致。多肽類抗生素粘菌素、多粘菌素B主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜，由于腎毒性大，臨床使用少，故耐藥性低。本組資料中檢出一定比例的耐藥株，提示臨床對感染特殊耐藥株患者應(yīng)加強管控，防止特殊耐藥型菌株的耐藥性在細(xì)菌間傳播和在患者間的交叉感染。舒巴坦能夠有效抑制細(xì)菌的外排機制[9]，頭孢哌酮/舒巴坦對鮑曼不動桿菌有強大的殺菌作用，本組資料中口服制劑美滿霉素耐藥率低，以上兩種藥物可供臨床用于治療AB感染。AB對于氨基糖苷類、喹諾酮類、青霉素抗生素耐藥性皆高于70.0%，對于三代頭孢菌素耐藥率在58.0%以上，頭孢吡肟耐藥率28.2%，中敏48.5%。

2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果中，XDRAB的檢出率有上升趨勢[2]。本研究中，MDRAB 202株，占AB總檢出標(biāo)本的52.5%；XDRAB 107株，占AB總檢出標(biāo)本的27.8%，高于CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，提示XDRAB已經(jīng)成為該院感染管理的重點監(jiān)控、管理目標(biāo)。

醫(yī)院應(yīng)高度重視對AB感染的防控，主要防控專家共識有：（1）加強抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥AB的產(chǎn)生；（2）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范；（3）阻斷AB的傳播途徑[1]。防治多重耐藥鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染要以預(yù)警監(jiān)測為基礎(chǔ)，以信息化管理為手段，以預(yù)防控制為目標(biāo)，以早期反饋干預(yù)為措施，積極做好防控工作[7]。

表1 2013-10至2014-09北京市某武警三甲醫(yī)院ICU與非ICU科室耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥性比較（%）

分組頭孢噻肟頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林阿米卡星慶大霉素環(huán)丙沙星奈替米星ICU組（n=230）79.127.00.981.775.785.277.479.0非ICU組（n=155）74.230.31.369.064.576.772.971.8 χ21.2800.517-8.3475.5964.4371.0112.878 P 0.2580.4721.0000.0040.0180.0350.3150.090

[1]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92（2）: 76-85.

[2]胡付品，朱德妹，汪 復(fù)，等. 2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志, 2015, 15（5）: 401-410.

[3]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜. 全國臨床檢驗操作規(guī)程[M]. 3版. 南京:東南大學(xué)出版社,2006:736-753.

[4]Patel J B. Performance Standards for antimicrobial susceptibility testing: twenty-fourth informational supplement [M]. Wayne（PA, USA）: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2014： 1-219.

[5]劉 赫，多麗波.鮑曼不動桿菌A類碳青霉烯酶的研究進(jìn)展[J].中國抗生素雜志, 2015, 40（4）: 318-323.

[6]汪 斌，高 敏，王鮮平，等. ICU住院患者感染病原菌分布與耐藥性監(jiān)測[J].中國消毒學(xué)雜志, 2013, 30（3）: 240-242.

[7]汪 斌，王鮮平，高 敏，等. 開顱手術(shù)患者顱內(nèi)感染病原菌監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24（2）: 327-331.

[8]趙向陽,徐 建,隋燕麗,等. 重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染危險因素分析[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012, 48（3）: 274-278.

[9]凌保東. 鮑曼不動桿菌抗生素多重耐藥性:耐藥機制與感染治療對策[J]. 中國抗生素雜志, 2010, 35（4）: 241-254.

（2015-07-06收稿 2015-12-07修回）

（責(zé)任編輯 郭 曉）

Variance analysis on drug resistance of Acinetobacter baumannii between ICU and non-ICU

GAO Min1, WANG Bin2, and ZHANG Hongying1. 1. Department of Quality Control, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China; 2. Department of Diseases Prevention and Control, Guangxi Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Nanning 530003, China

ObjectiveTo compare the drug resistance of Acinetobacter baumannii (AB) between intensive care units(ICU) and non-ICU departments, in order to provide evidence for control of nosocomial infection.MethodsAll the isolated AB strains were identified by VITEK-2 COMPACT system. Antimicrobial susceptibility test were conducted by disc diffusion test, and drug resistance rates were calculated by nosocomial infection real-time monitoring and early warning system.Results(1) A total of 2797 pathogenic microorganism were detected, and 385 strains of AB were cultured and isolated, which made up 13.76% of total isolated sample. 230 of which were isolated from ICU, and 155 from non-ICU departments. (2) Sputum was the main source where AB were isolated (289, 75.1%), followed by cerebrospinal fluid (22, 5.7%) and blood sample(19, 4.9%), etc. (3) Drug resistant strains of AB were isolated higher in ICU than non-ICU departments, and the difference was statistically significant (χ2=8.863, P=0.003). (4) Drug sensitivity test results showed: strains of AB that isolated from ICU had higher drug resistance for imipenem, meropenem, piperacillin and amikacin than non-ICU departments, and the difference were statistically significant (P＜0.05).ConclusionsThe isolation rate and drug resistance rate of AB in ICU is higher than that in non-ICU departments. Surveillance for drug resistance should be reinforced, and rational use of antimicrobial agents is critical to prevent the prevalence of drug resistant AB in nosocomial infection.

Acinetobacter baumannii；drug resistance；nosocomial infection

R378

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.002

高 敏，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail: gaomxy@21cn.com

1. 100039 北京, 武警總醫(yī)院質(zhì)量管理科；

2. 530003 南寧, 武警廣西總隊醫(yī)院疾病預(yù)防控制科

張紅英，E-mail: wknh930@sina.com