超聲引導(dǎo)下粗針活檢術(shù)在乳腺葉狀腫瘤診斷中的應(yīng)用

魏 莉 WEI Li孟憲杰 MENG Xianjie

超聲引導(dǎo)下粗針活檢術(shù)在乳腺葉狀腫瘤診斷中的應(yīng)用

魏 莉 WEI Li
孟憲杰 MENG Xianjie

作者單位新疆維吾爾自治區(qū)石河子市人民醫(yī)院超聲診斷科 新疆石河子 832000

目的探討超聲引導(dǎo)下粗針活檢術(shù)（US-CNB）在乳腺葉狀腫瘤（PTB）診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床選擇手術(shù)方案提供可靠依據(jù)，提高患者預(yù)后。資料與方法回顧性分析US-CNB明確診斷或傾向性診斷為PTB的57例患者的超聲與病理資料，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果57例PTB患者中，US-CNB診斷46例為良性PTB，8例不除外交界性PTB可能，3例為間葉源性惡性腫瘤，需除外惡性PTB；術(shù)后病理48例診斷為良性PTB，6例為交界性，3例為惡性；與術(shù)后病理診斷結(jié)果相比，US-CNB診斷PTB的敏感度為95.83%，特異度為100.00%，符合率為96.49%，漏診率為4.17%，誤診率為0，Youden指數(shù)為0.96，Kappa值為0.8345。結(jié)論US-CNB診斷PTB的敏感度、特異度及符合率較高，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

乳腺腫瘤；葉狀瘤；超聲檢查，乳房；超聲引導(dǎo)；活組織檢查，針吸

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一種少見(jiàn)的乳腺纖維上皮性腫瘤，發(fā)病率較低，占所有乳腺原發(fā)性腫瘤的0.3%～1.0%[1]，目前其診斷和治療尚存在爭(zhēng)議，因其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，故術(shù)前很難依靠輔助檢查明確診斷。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下粗針活檢術(shù)（ultrasonography-guided core needle biopsy，US-CNB）已成為診斷乳腺腫瘤的常用方法，具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便快速等特點(diǎn)[2]。本研究回顧性分析行US-CNB并經(jīng)手術(shù)病理明確診斷的57例PTB的資料，探討USCNB診斷PTB的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2006年7月—2014年9月石河子市人民醫(yī)院收治的超聲聲像圖特征提示PTB并行USCNB病理明確或傾向性診斷為PTB的57例患者，均經(jīng)術(shù)后病理明確診斷?；颊呔鶠榕?，年齡18～66歲，平均（41.3±2.1）歲。

1.2 儀器與方法 采用Esaote Mylab 90及Siemens s2000彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)，探頭頻率5～12 MHz。美國(guó)BARD自動(dòng)活檢槍，使用MN1616活檢針。

患者取平臥位，充分暴露乳腺組織，常規(guī)消毒鋪巾，涂無(wú)菌耦合劑，超聲定位選擇穿刺點(diǎn)并測(cè)量進(jìn)針深度，采用2%利多卡因局部麻醉起效后，經(jīng)超聲提示活檢針刺入腫塊后迅速按壓活檢槍扳機(jī)，退針完成活檢，所有病例均穿刺3～6針，一般為3針，對(duì)于直徑≥5 cm的巨大腫物根據(jù)不同部位超聲聲像圖特征酌情增加穿刺針數(shù)，以確保為病理診斷獲得準(zhǔn)確的病理信息[2]。將穿刺組織放入10%中性甲醛，送病理檢查。

1.3 圖像分析 所有超聲圖像均由1名主治醫(yī)師和2名副主任醫(yī)師共同完成，主要觀察PTB的超聲圖像特征、穿刺位點(diǎn)的選擇、進(jìn)針?lè)较蚣吧疃取?/p>

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 本組57例PTB腫瘤均為單發(fā)，腫瘤直徑0.8～9.4 cm，平均（3.8±1.2）cm，其中實(shí)性49例，實(shí)性伴有囊性變8例，血流信號(hào)豐富7例，邊界清晰52例，邊界較模糊5例，超聲提示PTB 50例，可疑7例，見(jiàn)表1。

2.2 US-CNB病理結(jié)果 穿刺標(biāo)本均進(jìn)行單針組織處理并制片，由2名病理科副主任醫(yī)師閱片診斷，其中46例給出了明確或傾向性病理診斷，后者病理報(bào)告為富于細(xì)胞的纖維上皮性病變，傾向于PTB；8例不除外交界性PTB可能；3例明確診斷為惡性，病理報(bào)告為間葉源性惡性腫瘤，需除外惡性PTB。

2.3 手術(shù)病理結(jié)果 57例患者均行手術(shù)切除，術(shù)后病理確診為良性48例，交界性6例，惡性3例（圖1～3）。US-CNB結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表2。將良性組視為陰性，交界組和惡性組視為陽(yáng)性，則USCNB檢查對(duì)57例患者的診斷敏感度為95.83%，特異度為100.00%，符合率為96.49%，漏診率為4.17%，誤診率為0，Youden指數(shù)為0.96，Kappa值為0.8345。

表1 57例PTB病灶的超聲聲像圖特征與病理結(jié)果對(duì)照（例）

表2 57例PTB穿刺活檢診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照（例）

圖1 女，36歲，良性PTB。超聲示腫瘤呈分葉狀，邊界清晰，可見(jiàn)細(xì)窄強(qiáng)回聲帶穿插入腫瘤內(nèi)（箭，A）；穿刺（B）和術(shù)后病理（C）鏡下見(jiàn)腫瘤均呈分葉狀，上皮成分明顯，間質(zhì)細(xì)胞密度適中，核分裂罕見(jiàn)（HE，×100）

圖2 女，46歲，交界性PTB。超聲示腫瘤邊界尚清晰，內(nèi)部回聲均勻，可見(jiàn)細(xì)窄強(qiáng)回聲帶穿插入腫瘤內(nèi)，并可見(jiàn)少量液化（箭，A）；穿刺（B）和術(shù)后病理（C）示腫瘤間質(zhì)細(xì)胞疏密不等，局灶較為密集，細(xì)胞輕度異型，核分裂偶見(jiàn)（HE，×100）

3 討論

3.1 PTB的病理學(xué)特征 PTB是一組界限清楚的雙向分化腫瘤，其組織學(xué)特征為：雙層上皮細(xì)胞成分排列呈裂隙狀，周圍為過(guò)度增生的富于細(xì)胞的間葉成分，形成葉狀結(jié)構(gòu)[3]。按三級(jí)分級(jí)法PTB可以分為：①良性：間質(zhì)細(xì)胞密度適中，細(xì)胞多形性缺乏，核分裂罕見(jiàn)，邊界清晰呈推擠狀，無(wú)出血、壞死；②交界性：間質(zhì)細(xì)胞密度適中，多形性適中，核分裂適中，局部可見(jiàn)浸潤(rùn)及壞死；③惡性：間質(zhì)細(xì)胞密集、多形性顯著、核分裂象≥10個(gè)/10 HPF、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常有出血、壞死及異源性間質(zhì)成分[3]。PTB好發(fā)于40～50歲中年女性，本組患者平均年齡為（41.3±2.1）歲；腫塊常為單側(cè)，臨床可觸及明確乳腺包塊，無(wú)痛、?？赏苿?dòng)，質(zhì)地中等或偏硬。PTB腫塊多巨大，本組腫瘤直徑0.8～9.4 cm，平均（3.8±1.2）cm，其中腫瘤直徑≥5 cm共22例。

圖3 女，51歲，惡性PTB。超聲示腫瘤邊界不清晰，內(nèi)部回聲不均勻，瘤體內(nèi)部可探及穿入型血流信號(hào)及動(dòng)脈頻譜，呈高速高阻型（箭，A）；穿刺組織均為間葉成分，缺乏上皮成分，細(xì)胞密集，異型較為明顯，核分裂易見(jiàn)（HE，×40，B）；術(shù)后病理示腫瘤邊界不清，缺乏上皮成分，細(xì)胞密集，核分裂象≥10個(gè)/10 HPF（HE，×100，C）

3.2 US-CNB診斷PTB的應(yīng)用 近年來(lái)，隨著人們對(duì)健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的體積較小的PTB被臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)。超聲明確診斷PTB較為困難，然而結(jié)合其多種聲像圖表現(xiàn)綜合分析，可提出傾向性診斷意見(jiàn)，并建議臨床行US-CNB術(shù)前明確診斷。良性PTB常呈分葉狀膨脹性生長(zhǎng)，超聲表現(xiàn)為邊界清晰、可見(jiàn)膜樣回聲，表面多不規(guī)則，?？梢?jiàn)細(xì)窄的強(qiáng)回聲帶穿插入腫瘤內(nèi)將其分割成結(jié)節(jié)狀，呈粗大斑點(diǎn)且有立體感，腫塊后方回聲常增強(qiáng)，彩色多普勒血流顯像示血流信號(hào)常較稀疏[4-5]。交界性和惡性PTB可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部甚至整個(gè)腫物邊界不清晰，交界性PTB腫瘤內(nèi)的強(qiáng)回聲帶較良性PTB有所減少，惡性PTB有時(shí)可缺乏，可伴有囊性變，彩色多普勒血流顯像示血流信號(hào)也較為豐富，可探及穿入型血流信號(hào)及動(dòng)脈頻譜，呈高速高阻型[4]。根據(jù)腫塊大小不同穿刺取樣在3～6針，穿刺位點(diǎn)常包含腫瘤中心含細(xì)窄的強(qiáng)回聲帶、腫瘤周邊、彩色多普勒血流顯像示血流信號(hào)豐富區(qū)域、其他超聲表現(xiàn)不同區(qū)域，保證多位點(diǎn)取樣為病理檢查提供充足的診斷材料[6]。穿刺時(shí)避免垂直進(jìn)針，平行于胸壁為宜，防止進(jìn)入胸腔造成損傷，進(jìn)針部位應(yīng)避開(kāi)大血管，以防術(shù)后出血，對(duì)于活動(dòng)度大的腫塊應(yīng)進(jìn)行固定，以免被穿刺針推動(dòng)造成取材部位不當(dāng)。對(duì)于伴有囊性的PTB，穿刺部位應(yīng)避開(kāi)囊性區(qū)。本組US-CNB結(jié)果顯示有8例不除外交界性PTB可能，手術(shù)后病理結(jié)果顯示其中6例明確診斷為交界性PTB，2例為良性PTB。交界性PTB的組織學(xué)特征主要是間質(zhì)細(xì)胞密度、細(xì)胞多形性、核分裂等均適中，邊界情況則介于良性與惡性PTB之間[3]。然而交界性PTB目前尚無(wú)明確的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且部分葉狀腫瘤間質(zhì)細(xì)胞疏密分布不均勻，因此USCNB明確分類仍然受穿刺標(biāo)本局限性的限制[7]。本組US-CNB有3例診斷為間葉源性惡性腫瘤，并未明確診斷為惡性PTB，然而術(shù)后病理診斷為惡性PTB，惡性葉狀腫瘤肉瘤樣間質(zhì)成分的增生程度往往超過(guò)了腺體，以至于有可能在一個(gè)低倍視野內(nèi)只能見(jiàn)到間質(zhì)而找不到上皮成分[8]，本組中3例惡性PTB在穿刺標(biāo)本中并未找到上皮成分，無(wú)法明確診斷惡性PTB，并且常較難與乳腺其他間葉來(lái)源惡性腫瘤相鑒別。本研究結(jié)果顯示，US-CNB診斷PTB的敏感度與符合率較高，術(shù)前可給出明確或傾向性診斷，然而對(duì)于交界性和惡性PTB的分類診斷有一定的困難。

3.3 US-CNB診斷PTB的意義 目前外科手術(shù)切除是治療PTB的首選方法，然而無(wú)論是良性、交界性還是惡性PTB均有復(fù)發(fā)可能，并且復(fù)發(fā)時(shí)病變可能升級(jí)，因此外科手術(shù)方式選擇非常關(guān)鍵[9]。目前廣泛接受的手術(shù)方式是良性PTB腫瘤采取擴(kuò)大切除，超過(guò)周圍正常組織2 cm；交界性和惡性PTB是否行全乳腺切除術(shù)需考慮綜合因素，但仍然要保證2 cm以上的正常組織切緣[10]。如果手術(shù)范圍不能達(dá)到要求，其復(fù)發(fā)率非常高，尤其是交界性和惡性PTB。隨著US-CNB在臨床診斷中的應(yīng)用逐漸增多，應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣泛，對(duì)于PTB，術(shù)前給出明確診斷或傾向性診斷，能指導(dǎo)外科醫(yī)師選擇手術(shù)范圍和手術(shù)方式，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

總之，US-CNB目前已成為多種乳腺腫瘤的常規(guī)術(shù)前診斷方法，臨床上PTB術(shù)前難以確診，影響患者的治療和預(yù)后，PTB在超聲聲像圖和病理組織學(xué)形態(tài)上都有其特點(diǎn)，本研究將兩者相結(jié)合，在很大程度上有效提高了PTB術(shù)前診斷的可能，為臨床進(jìn)一步治療提供了可靠依據(jù)，以利于臨床進(jìn)行診療，提高患者預(yù)后。

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（本文編輯 張春輝）

Ultrasonography-guided Core Needle Biopsy in Diagnosis of Phyllodes Tumor of the Breast

PurposeTo explore the application of ultrasonography-guided core needle biopsy (US-CNB) in diagnosis of breast phyllodes tumor,in order to provide a reliable basis for operation selection,and to improve prognosis.Materials and MethodsFiftyseven patients with diagnosed or suspected phyllodes tumor of the breast (PTB) were retrospectively studied. Ultrasound results and US-CNB biopsy data were compared with surgical pathology results.ResultsFor all the 57 cases of PTB,US-CNB revealed 46 benign cases,8 cases of suspected borderline PTB,and 3 cases of mesenchymal malignant tumors. The postoperative pathological diagnosis of all the patients included 48 cases of benign tumors,6 cases of borderline tumors,and 3 cases of malignant tumors. Compared with the postoperative pathology,US-CNB had sensitivity of 95.83%,specificity of 100.00%,the coincidence rate of 96.49%,the misdiagnosis rate of 4.17%,and misdiagnosis rate of 0%. The Youden's index was 0.96,and Kappa was 0.8345.ConclusionUS-CNB has high sensitivity,specificity and coincidence rate in diagnosis of PTB.

Breast neoplasms; Phyllodes tumor; Ultrasonography,mammary; Ultrasound guide; Biopsy,needle

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.008

魏 莉

Department of Ultrasound,Shihezi People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Shihezi 832000,China

Address Correspondence to: WEI Li E-mail: 65295833@qq.com

R737.9；R730.41

2015-08-28

修回日期：2015-10-18

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年第23卷12期：909-912

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 909-912