高齡老年人腎小球?yàn)V過率的評(píng)估

高齡老年人腎小球?yàn)V過率的評(píng)估

聶穎劉博王偉劉紅軍孔令偉盧云濤常玲

(北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，北京100044)

摘要〔〕目的探討高齡老年人群(年齡≥80歲)腎小球?yàn)V過率(eGFR)及不同估算公式間的差別。方法回顧性分析172例高齡老人體檢數(shù)據(jù)，以Cockcroft-Gault(C-G) 公式、慢性腎病流行病學(xué)合作研究組(CKD-EPI)公式和中國改良腎病飲食調(diào)節(jié) (MDRD)公式分別計(jì)算eGFR，比較不同性別腎功能的差異及各公式評(píng)估eGFR的差異。結(jié)果三種估算公式所得eGFR值分別為(53.78±0.96)、(69.59±1.08)、(84.59±1.69)ml·min-1·1.73 m-2(F=143.34，P=0.000)，無性別差異；腎功能下降發(fā)生率分別為C-G(76.74%)、CKD-EPI(23.84%)、改良MDRD(11.63%)(χ2=176.03，P=0.000)。結(jié)論高齡老年人群eGFR值均顯著下降，且無性別差異，CKD-EPI公式可能更適合高齡老年人的eGFR評(píng)估。

關(guān)鍵詞〔〕腎小球?yàn)V過率；慢性腎臟病

中圖分類號(hào)〔〕R285〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：北京交通大學(xué)基本科研基金自由申報(bào)項(xiàng)目(No.O14JB00120)

第一作者：聶穎(1977-)，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科疾病診治及超聲心動(dòng)圖檢查研究。

目前，中國60歲以上的老年人比例逐年增加，2006年已達(dá)人口的13%，其中80歲以上老年人也有明顯增加的趨勢〔1〕。這些耄耋之年的老人常罹患多種疾病，同時(shí)服用十余種中、西藥物；由于慢性腎臟病(CKD)患病率隨年齡增長而升高，>80歲患病率高達(dá)約45%〔2〕。因此，了解高齡老人的健康狀況，尤其是腎小球?yàn)V過率(GFR)水平，正確認(rèn)識(shí)他們的腎功能就顯得更加重要，并直接影響臨床治療的安全性及有效性。菊粉清除率是測定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于操作繁瑣，臨床上不作為常規(guī)檢測方法。目前，“99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像”常作為評(píng)估GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也具有設(shè)備要求高、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，不能大范圍使用。血清肌酐是常用的粗略評(píng)估腎功能的指標(biāo)，但是機(jī)體內(nèi)肌酐生成受多種因素影響，早期腎病患者血清肌酐水平常在正常范圍內(nèi)，CKD Ⅳ期時(shí)才開始升高，因此目前國際上推薦采用以肌酐為基礎(chǔ)的公式估算eGFR，其中最常用的有Cockcroft-Gault 公式、CKD-EPI 公式和改良MDRD 公式等〔3,4〕，但三種公式結(jié)果不同，且在高齡老人中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚存在爭議。為此，本研究主要探討高齡老年人群(年齡≥80歲)總體腎小球?yàn)V過率(GFR)的狀況及不同eGFR估算公式間的差別。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2013年于我院進(jìn)行體檢的4 840例教職工及家屬的臨床資料，選擇其中年齡≥80歲的個(gè)體共172例，男118例，女54例，年齡80~94歲。排除合并急性感染、泌尿系腫瘤患者。見表1。本組172例參檢者中，55例為空巢老人，占31.97%。根據(jù)性別分為男、女兩組進(jìn)行比較。人群總體BMI、男性及女性的腹圍均未超標(biāo)，但均接近正常上限，且兩指標(biāo)男性均略高于女性。此高齡老年人群高血壓及糖尿病的患病率很高，治療率為98.15%和91.49%；高血壓合并糖尿病的患病率為22.10%；總體FBG升高達(dá)(6.27±0.12)mmol/L，血壓控制良好，且無性別間差異。血脂及血UA均在正常范圍，但女性的血TC、TG及LDL-C和HDL-C均顯著高于男性(P<0.05)，而UA顯著低于男性(P=0.007)。血HCY及尿mALB均升高。血HCY男性顯著高于女性(P=0.000)，尿mALB/肌酐男性略低于女性，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1　高齡老年人群的臨床特征 ± s)

1.2研究方法所有個(gè)體均在參檢時(shí)由本人或親屬填寫基本情況調(diào)查表，參加體檢并空腹抽取靜脈血進(jìn)行檢測。回顧性收集相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、腹圍(腹型肥胖定義為男性≥90 cm，女性≥85 cm)〔5〕、吸煙史、既往病史〔高血壓病史定義為收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg或既往確診并服降壓藥治療；糖尿病史定義為空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(PBG)或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或既往確診并服降糖藥物治療〔1〕〕、體檢時(shí)血壓、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血糖、血肌酐、血尿酸(UA)、血同型半胱氨酸(HCY)及尿微量白蛋白(mALB)等各項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)公式計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.3檢查項(xiàng)目及方法①血肌酐(Scr)：采用肌氨酸氧化酶法方法檢測。根據(jù)以下eGFR的估算公式分別計(jì)算：A.Cockcroft-Gault(C-GeGFR)方程〔3〕：肌酐清除率CrCl(creatinine clearance ratio，ml/min)=〔(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)×(0.85女性)〕/〔72×Scr(mg/dl)〕；eGFR=Ccr×0.84×1.73/BSA。體表面積(BSA)采用DuBois方程計(jì)算：BSA(m2)=0.007 184×體質(zhì)量(kg)0.425×身高(cm)0.725。B.改良 MDRD 方程〔3〕：eGFR=175 ×〔Scr(mg/dl)-1.234×(年齡)-0.179×(0.79女性)〕；C.美國CKD流行病學(xué)合作研究組CKD-EPI方程〔4〕。②尿白蛋白：采用免疫比濁法測定。③血HCY：采用速率法檢測。④其他血生化指標(biāo)檢查：由我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)完成。CKD分期方法參照文獻(xiàn)〔6〕。

1.4觀察指標(biāo)比較不同性別高齡老年人群臨床特征的差異，比較不同估算方法測得eGFR水平及CKD患病率差異。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三種eGFR估算公式計(jì)算eGFR水平比較

2.1.1血清肌酐人群總體血肌酐水平正常(84.15±22.61)μmol/L，女性顯著低于男性〔(71.83±18.04)與(89.78±22.29)μmol/L，P=0.000〕。

2.1.2eGFR顯著降低三種方法計(jì)算得到的eGFR均降低，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=143.34，P=0.000)(見表2)，但性別間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.1.3按CKD分期標(biāo)準(zhǔn)eGFR(CKD-EPI)計(jì)算所得的CKD分期分別各期間Scr和eGFR水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=98.19，P=0.000；F=157.876，P=0.000)，見表3。

2.2三種eGFR估算公式所得CKD分期的比較如將血肌酐輕度升高定義為〔5〕：男性115~133 μmol/L、女性107~124 μmol/L，則該人群男性腎功能下降(Scr>1.3 mg/dl)僅12例(10.17%)，女性僅(Scr>1.2 mg/dl)3例(5.56%)。按照前述CKD分期方法，三種方程計(jì)算得eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的比例依次為：CG(76.74%)>CKD-EPI(23.84%)>改良MDRD(11.63%)，三組間差異顯著(χ2=176.03，P=0.000)。

表2　高齡老年人總體及不同性別間血肌酐、肌酐清除率、eGFR水平比較

表3　不同方法計(jì)算高齡老年人群CKD分期情況

3討論

2010年中國高血壓及糖尿病防治指南分別指出，我國成人高血壓患病率約達(dá)20%〔5〕，70歲以上男、女性人群糖尿病的患病率可達(dá)21.8% 和22%〔1〕。高齡是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的高危因素〔7〕。本文中，高齡老年人群高血壓及糖尿病的患病率更高，且不存在性別差異。指南建議〔5〕，80歲以上高血壓患者應(yīng)該將SBP控制在140~150 mmHg，本人群SBP略低于推薦水平，提示老年患者適度降壓，避免出現(xiàn)體位性低血壓。人群血糖均值超標(biāo)，提示應(yīng)該加強(qiáng)高齡老人血糖的篩查，盡早明確新發(fā)糖尿病者。人群血脂的水平良好，女性普遍高于男性，提示老年女性與男性具有相似的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

超重和腹型肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、高HCY血癥都是心血管疾病的危險(xiǎn)因素〔5〕。本人群的BMI及腹圍均接近正常上限，提示仍需大力倡導(dǎo)健康生活方式，加強(qiáng)干預(yù)。江蘇省的一項(xiàng)調(diào)查顯示，高HCY血癥的患病率為51.6%，其中女性為42.7%，男性為65.6%〔8〕。本研究中，80歲以上人群血HCY明顯升高，且男性顯著高于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道趨勢相似。

正常人在40歲以后，GFR平均每年下降1 ml/min，到80歲時(shí)下降到60 ml/min左右，但不會(huì)出現(xiàn)腎功能減退的表現(xiàn)，也不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。劉偉等〔4〕對(duì)455例高齡老人研究發(fā)現(xiàn)，80歲以上患者CKD-EPI估算eGFR水平在54~61 ml·min-1·1.73 m-2，而孫妍蓓等〔9〕對(duì)75例80歲以上老人進(jìn)行CKD-EPI公式估算所得eGFR為(77.0±13.6)ml·min-1·1.73 m-2，提示eGFR隨年齡增長而下降，且兩項(xiàng)研究用CKD-EPI公式計(jì)算所得結(jié)果均顯著低于改良MDRD公式的結(jié)果，但他們并未比較不同性別間的差異。本研究中，三種公式計(jì)算的eGFR也隨年齡增長顯著下降，且不同公式所得結(jié)果間確實(shí)存在顯著差異，與上述報(bào)道基本一致。同時(shí)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，老老年不同性別間人群eGFR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2012年，改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)CKD新指南指出：以肌酐為基礎(chǔ)的eGFR估算公式中，CKD-EPI公式的偏倚更小〔6〕。許多進(jìn)一步的研究也指出，老年及老老年患者，CKD-EPI公式更能準(zhǔn)確評(píng)估腎功能〔4,9〕。因此，本研究亦著重分析了CKD-EPI公式的結(jié)果。

2012版CKD新指南仍將CKD分為5期，腎功能下降指 GFR<60 ml/min，伴或不伴腎損害〔6〕。既往研究顯示，70歲以上老年人CKD患病率>40%〔10〕，本研究發(fā)現(xiàn)三種方程計(jì)算得eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的比例組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)，CKD-EPI公式所得的結(jié)果與上述報(bào)道最相近。臨床上許多藥物都注明在Ccr<30 ml/min時(shí)需減量或禁用，本文提示，C-G公式可能會(huì)低估患者eGFR，因此，在決定某些特殊而又需受腎功能限制的治療時(shí)，必要時(shí)應(yīng)用CKD-EPI公式。

本文為回顧性分析，研究對(duì)象為高齡老人，不可能對(duì)每個(gè)受訪者進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)顯像，因此無法進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照。綜上所述，高齡老年人群高血壓和糖尿病的患病率更高，但隨著近年社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)化宣教和規(guī)范治療，老年患者的心血管病危險(xiǎn)因素得到了有效的控制。但是，必須強(qiáng)調(diào)，腎臟功能受損在高齡老人中普遍存在，CKD-EPI公式可以更好地評(píng)估腎功能。目前大部分門診常規(guī)使用的口服藥物對(duì)肌酐清除率都有明確的要求，我們應(yīng)更加重視根據(jù)患者腎功能合理處方，并避免使用過多種類藥物，加重腎臟負(fù)擔(dān)。

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〔2015-01-13修回〕

(編輯曹夢園)