從處方點(diǎn)評中淺析合理用藥

李楠

鐵嶺市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，遼寧鐵嶺112000

從處方點(diǎn)評中淺析合理用藥

李楠

鐵嶺市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，遼寧鐵嶺112000

目的通過對該院門診處方進(jìn)行點(diǎn)評，查找不合格處方的情況。方法從該院2014年1—12月的5000張門診處方中，按照處方的規(guī)范書寫、藥品的用法用量、藥品配伍禁忌、藥品適應(yīng)癥等多個方面進(jìn)行點(diǎn)評、統(tǒng)計及分析。結(jié)果在5000張門診處方中發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物的處方1715張，不合理用藥處方381張，其中藥品用法用量不合理處方128張，藥品配伍不合理處方115張，藥品適應(yīng)癥不合理處方87張，書寫不規(guī)范處方51張。結(jié)論定期開展處方點(diǎn)評工作，可以確保廣大人民群眾的用藥安全。

處方點(diǎn)評；合理用藥

處方點(diǎn)評是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1]。為了能有效地促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用，保障廣大人民群眾的醫(yī)療安全，該院定期組織相關(guān)人員開展門診處方點(diǎn)評工作，將點(diǎn)評的結(jié)果進(jìn)行公示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院2014年1—12月的門診處方中隨機(jī)抽取5000張，對其合理性進(jìn)行系統(tǒng)分析。由于所采集處方的時間跨度較長，處方所涉及的科室及醫(yī)師較全面，使抽取的處方具有一定的代表性和全面性，從而確保了分析結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

1.2 方法

參照各種醫(yī)藥方面書籍、藥品說明書、文獻(xiàn)報道、《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》以及衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部信息刊物中有關(guān)合理用藥的要求及處方點(diǎn)評的標(biāo)準(zhǔn)，從處方的書寫、藥品的用法用量、藥品配伍禁忌、藥品適應(yīng)癥等多個方面對用藥不合理的處方進(jìn)行點(diǎn)評、統(tǒng)計及分析。

2 結(jié)果

在所采集的5000張門診處方中，合格處方4619張（合格率為92.38%），使用抗菌藥物的處方1715張，抗生素使用率為34.3%，用藥不合理的處方381張，占7.62%。主要問題是用法用量、配伍、藥品適應(yīng)癥和處方不規(guī)范的問題，詳見表1。

3 分析

3.1 用法用量

①溶媒選擇不當(dāng)未嚴(yán)格按照藥品說明書的要求選擇適宜的溶媒。例如在治療冠心病的處方中選用丹參注射液10 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。丹參注射液為單味中藥注射劑，有活血化瘀，通脈養(yǎng)心的功效，主要用于冠心病胸悶及心絞痛。因其生產(chǎn)受到制劑工藝的限制，宜單獨(dú)使用，不宜在用0.9%氯化鈉溶液或復(fù)方氯化鈉溶液稀釋，以免發(fā)生鹽析反應(yīng)而刺激機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)[2]。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品說明書上的要求，選擇5%葡萄糖注射液100～500 mL作為溶媒進(jìn)行稀釋后再使用。②給藥次數(shù)不合理β-內(nèi)酰胺類抗生素因其具有毒性低、殺菌活性強(qiáng)及臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)目前已被廣泛的應(yīng)用于臨床。作為時間依賴性抗菌藥物其消除半衰期比較短，在體內(nèi)消除速度較快，要想維持有效的血藥濃度，取得理想的治療效果，就必須采取多次給藥的模式。合理的給藥間隔是藥物發(fā)揮抗菌效力的關(guān)鍵所在[3]。在日常臨床用藥中有些患者及醫(yī)護(hù)人員圖方便未能嚴(yán)格按照藥品說明書上所要求的每日分2～4次給藥，而是采取了QD大劑量的方式給藥。藥品在很短的時間內(nèi)就消除殆盡，不僅無法取得應(yīng)有藥效，而且增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的幾率，同時一次大劑量的給藥，造成了短時間內(nèi)藥品的血藥濃度過高，大幅增加了ADR的發(fā)生幾率。③藥品劑量不合理緩釋、控釋等劑型的藥品能夠勻速、定量的向外釋放藥物，能夠很好的保持藥物的血藥濃度，有著使用便利，提高藥效，安全迅速等特點(diǎn)受到了廣大醫(yī)生和患者的青睞，而藥品劑量不合理的處方大都由此類藥品引起。如琥珀酸美托洛爾緩釋緩釋片規(guī)格為95 mg和47.5 mg兩種，有些慢性病患者選擇將1片95 mg規(guī)格的藥品一分為二來替代47.5 mg規(guī)格的藥品，結(jié)果破壞了藥品原有的包衣及藥物釋放體系，影響了藥品的釋放與吸收，使藥品完全無法達(dá)到有效的血藥濃度，從而影響了藥品的治療效果。有的處方腰疼開具布洛芬緩釋膠囊，1次/d，1粒/次。布洛芬緩釋膠囊雖然有緩釋技術(shù)，能夠有效的控制藥品釋放速度，延長了藥品作用時間，但是其作用時間只有12 h，為能在1 d內(nèi)持久地保持有效血藥濃度，則需要早在服藥12 h左右再服一粒，即2次/d，1粒/次給藥。

表1 統(tǒng)計結(jié)表列表

3.2 合理配伍

①用藥重復(fù)解熱鎮(zhèn)痛類藥物重復(fù)給藥的情況最為普遍，這與國內(nèi)文獻(xiàn)報道一致[4]。在有些治療感冒的處方中維C銀翹片+對乙酰氨基酚片合用，兩者中均含有對乙酰氨基酚成分，合用時容易導(dǎo)致對乙酰氨基酚的劑量超標(biāo)，而加大了藥品不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。前幾年鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的“維C銀翹片中毒”事件就是由于二者合用造成，雖然相關(guān)管理部門三令五申，但是有些醫(yī)務(wù)人員還是不以為然，導(dǎo)致這樣的處方還不時出現(xiàn)。另外，因所選聯(lián)合用藥的藥品功能相同而導(dǎo)致藥品重復(fù)使用的情況也比較常見，在一些治療支原體肺炎的處方中，琥乙紅霉素片+羅紅霉素分散片合用，二者皆屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，通過與細(xì)菌核糖體50S亞基不可逆的結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而起到快速抑制細(xì)菌生長的作用。由于二者都作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，合用時必然會產(chǎn)生拮抗作用，不僅降低了藥品療效，增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生幾率的同時，同時也給整個社會的醫(yī)療資源帶來了很大的浪費(fèi)，加重了患者和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②聯(lián)合用藥產(chǎn)生拮抗作用在治療腸炎的處方中出現(xiàn)地衣芽孢桿菌膠囊與抗菌藥合用情況。地衣芽孢桿菌是以活菌形式進(jìn)入腸道后，抑制致病菌，促進(jìn)益生菌生長，從而調(diào)整腸道內(nèi)的菌群平衡。由于地衣芽孢桿菌對抗生素非常敏感，很容易被其殺死而失去活性，故應(yīng)避免與抗生素類藥物聯(lián)合使用，必須使用時也需間隔3 h以上。再有，在抗生素聯(lián)合用藥的處方中仍然存在頭孢拉定等繁殖期殺菌藥與阿奇霉素等速效抑菌藥聯(lián)用的情況。兩者的作用機(jī)制上相互拮抗，應(yīng)避免聯(lián)用。目前有文獻(xiàn)報道可以先用繁殖期殺菌藥而后用快速抑菌藥，可出現(xiàn)療效相加作用[5]，但應(yīng)注意把握好用藥的時機(jī)。③誘發(fā)ADR在一些處方中時而出現(xiàn)藿香正氣水等酊劑與頭孢類藥物合用的情況，藿香正氣水藥方源自古代名醫(yī)方典《太平惠民和劑局方》，以二陳湯為基礎(chǔ)，再配以疏解外感及調(diào)整胃腸的芳香揮發(fā)性藥劑而制成的傳統(tǒng)中成藥，對外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯，頭痛昏重、皖腹脹痛及胃腸型感冒有很好的療效。由于藥品中乙醇的含量高達(dá)40%~50%（藥品說明書中已明確注明），所以該藥品應(yīng)避免與含硫甲基四氮唑的頭孢類和咪唑衍生物類藥物合用，以免引起雙硫侖樣反應(yīng)，給患者造成不必要的傷害。

3.3 藥品適應(yīng)癥

①無指征用藥無指征用藥的情況在臨床上出現(xiàn)較多，尤其是在抗生素的使用中更為嚴(yán)重[6]。上呼吸道感染是由于各種原因?qū)е律眢w免疫能力降低而誘發(fā)的，絕大多數(shù)是由病毒引起的，僅有20%左右是由細(xì)菌引起的。在日常門診的治療中，有些醫(yī)生在尚未確定患者具體病因的情況下，采取抗病毒藥物與抗生素合并使用，這樣做只會增加用藥的副作用，并使細(xì)菌對所應(yīng)用的抗生素產(chǎn)生耐藥性。正確的做法應(yīng)該是在做完血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)合并細(xì)菌感染后根據(jù)具體實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇適宜的抗生素進(jìn)行治療。②診斷與用藥不匹配這種情況主要發(fā)生在患有多種疾病的老年患者的處方中，醫(yī)生在開具處方時因大意、嫌麻煩、患者多等原因，并未完整填寫出所有的臨床診斷就為患者開具了所需的藥品，導(dǎo)致在一些治療胃炎的處方中出現(xiàn)了非洛地平片等降壓藥；在治療糖尿病的處方中出現(xiàn)了酮康唑等抗真菌藥物；在治療高血壓的處方中出現(xiàn)了二甲雙胍等治療糖尿病的藥物；在治療高血脂癥的處方中出現(xiàn)了頭孢拉定膠囊等抗生素藥物。

3.4 處方書寫不規(guī)范

由于該院于2011年9月對醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行升級，電子處方正式投入使用后，大大減少了由于手寫疏忽而引起的處方項(xiàng)目不全、藥品名稱不規(guī)范、藥品劑量不準(zhǔn)確等原因不合理處方的數(shù)量，但是一些問題仍然存在。①未注明皮試結(jié)果在開頭孢等一些規(guī)定必須做皮試的藥品時，往往忘記注明過敏試驗(yàn)結(jié)果。②患者信息不準(zhǔn)確在一些嬰幼兒的處方上，并未按照規(guī)定寫明日齡、月齡，而寫成了“0歲”“0.5歲”。③超限用藥理由未注明一些慢性病、老年病的處方中門診處方超過7日用量的未在處方中表明具體原因。

4 結(jié)語

通過對該院2014年門診處方進(jìn)行點(diǎn)評與分析，發(fā)現(xiàn)該院絕大部分的處方都是合理的（占總數(shù)的92.38%）；抗菌藥物的使用略過頻繁（34.3%）高出國家規(guī)定4.3個百分點(diǎn)，今后要加強(qiáng)醫(yī)院抗生素指導(dǎo)小組工作，堅決落實(shí)各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)對抗菌藥物使用的管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌控藥品適應(yīng)癥，合理控制抗生素的使用，杜絕抗生素濫用的現(xiàn)象；發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方381張（占總數(shù)的7.62%），其中以用法用量不合理、藥品配伍不合理較多，其原因是部分醫(yī)師或由于醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)不夠充分，或由于門診患者過多不能對處方進(jìn)行仔細(xì)的分析，或?qū)Ω鞣N藥物的不良反應(yīng)未全面了解等原因，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象增多。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握合理用藥的基本理論，并將其轉(zhuǎn)化為合格的處方應(yīng)用于臨床當(dāng)中。臨床藥師要充分利用其專業(yè)的藥學(xué)知識，通過定期開展的處方點(diǎn)評工作，對處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，對其中不合理的地方，進(jìn)行歸納總結(jié)，降低用藥風(fēng)險，確保廣大人民群眾的用藥安全。

[1]謝婷婷,朱曼，任浩洋.依據(jù)抗菌藥物PK/PD理論對我院門診藥房抗菌藥物不合理處方的點(diǎn)評及案例解析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2013,12 (6):323.

[2]楊燕.我院2011年門診不合理處方分析[J].臨床合理用藥,2013(6):35.

[3]王玲.某院門診西藥房不合理用藥的處方分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11 (21):566.

[4]黃廷梅.從處方點(diǎn)評淺析門診不合理用藥[J].中國醫(yī)藥指南,2013,6(11): 273.

[5]朱翠平.我院門診與急診處方不合理用藥分析[J].臨床合理用藥,2011,1 (4):120.

[6]萬林峰.關(guān)于我院門診處方不合理用藥的調(diào)查與分析[J].求醫(yī)問藥,2012，8 (10):502.

Rational Drug Use is Analysed From the Prescription Comment

LI Nan
Tieling city hospital of traditional Chinese medicine pharmacy department，Liaoning Province,112000 China

ObjectiveThrough to review of our hospital outpatient prescription,to find the unqualified prescriptions.MethodsFrom January 2014 to December 5000 outpatient prescriptions,according to the prescription written specification,usage and dosage of the drug,drug compatibility taboo,medicine indications in many ways,such as reviews,statistics and analysis.ResultsIn 5000 found that use of antibacterial drugs in outpatient prescription of the prescription 1715 zhang,unreasonable drug prescription 381 zhang,the unreasonable drug usage and dosage prescription 128 zhang,unreasonable prescription drug compatibility 115 pieces,medicine indications unreasonable prescription 87 zhang,writing is not standard prescription 51.ConclusionCarrying out prescription comment on work regularly,can ensure that the people of drug safety.

Prescription review;The rational use of drugs

R969.3

A

1672-5654（2015）03（b）-0062-02

2015-01-04）

李楠（1981-），男，本科，遼寧鐵嶺人，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)、藥劑科管理。