腋緣移位肩胛體骨折的治療

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(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腋緣移位肩胛體骨折的治療

曾德輝，賀洪輝，張衛(wèi)，陸細(xì)紅，向亮

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001)

目的探討Judet入路重建鋼板固定腋緣移位肩胛體骨折的治療效果。方法收治25例腋緣移位肩胛體骨折患者，按照Hardegger分型:肩胛體骨折25例(均伴有腋緣移位)，合并肩胛岡骨折4例，盂緣骨折2例，肩胛頸骨折1例。應(yīng)用Judet入路重建鋼板固定，術(shù)后3～5天開始功能鍛煉。結(jié)果本組25例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～45(24.3±8.3)月，手術(shù)時(shí)間60～210(136.2±40.8)min，術(shù)中出血量150～1000(408±141)mL，術(shù)后傷口感染1例，腋神經(jīng)損傷1例，骨折愈合時(shí)間8～20(12.3±4.3)周，按Hardegger功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例、良6例、可2例、差1例，優(yōu)良率為88%。結(jié)論腋緣移位的肩胛體骨折應(yīng)用Judet入路重建鋼板內(nèi)固定，手術(shù)治療效果滿意。

肩胛體骨折; 重建鋼板; 內(nèi)固定

肩胛體骨折是否需要手術(shù)目前尚存在爭(zhēng)議，本科自2009年8月～2013年8月對(duì)25例腋緣移位肩胛體骨折患者應(yīng)用Judet入路行重建鋼板內(nèi)固定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例25例，男22例，女3例，年齡15～70(44.9±13.6)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3～29(6.04±6.15)天。受傷原因:車禍11例，高處墜落8例、砸傷4例，電擊傷2例。合并傷：胸部外傷13例，腦外傷6例，鎖骨骨折3例，腰椎骨折2例，肩關(guān)節(jié)脫位1例，臂叢神經(jīng)損傷1例。按照Hardegger分型[1]:肩胛體骨折25例(均伴有腋緣移位)，合并肩胛岡骨折4例，盂緣骨折2例，肩胛頸骨折1例。

1.2圍手術(shù)期處理術(shù)前行肩胛骨正側(cè)位X(見圖1A)片及CT三維重建(見圖1B)檢查，應(yīng)用Judet入路，沿骨膜下剝離，注意避免損傷肩胛上血管神經(jīng)，暴露腋緣時(shí)用Kock鉗夾住脊柱緣，將肩胛骨拉向脊柱側(cè)，有利于手術(shù)暴露及操作，但避免損傷腋神經(jīng)、旋肩胛動(dòng)脈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋緣處骨折往往已伴有旋肩胛動(dòng)脈損傷，注意結(jié)扎止血。內(nèi)固定選用重建鋼板[2]，固定原則是腋緣、脊柱緣、肩胛岡三面達(dá)到穩(wěn)定(見圖1C)，使肩胛骨形成一個(gè)整體，鋼板預(yù)彎放置于肩胛骨邊緣骨質(zhì)較厚處，先固定腋緣，注意避免螺釘打入關(guān)節(jié)腔，術(shù)后3～5天開始功能鍛煉。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按Hardegger等[1]功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、外展肌肌力以及肩周疼痛程度分為優(yōu)、良、可、差。

2 結(jié) 果

本組25例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～45(24.3±8.3)月，手術(shù)時(shí)間60～210(136.2±40.8)min，術(shù)中出血量150～1 000(408±141)mL，術(shù)后傷口淺表感染1例，腋神經(jīng)損傷1例，無內(nèi)固定松脫、斷裂，骨折再移位并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合，愈合時(shí)間8～20(12.3±4.3)周。按Hardegger功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例、良6例、可2例、差1例，優(yōu)良率為88%。

3 討 論

肩胛骨骨折后其臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，上肢處于內(nèi)收位不能外展，患者不能平臥，肩關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)、咳嗽等可引起劇烈疼痛，如合并胸部、骨盆等其它部位損傷，則更是雪上加霜，患者保守治療非常痛苦，手術(shù)治療意愿相當(dāng)強(qiáng)烈。早期由于肩胛骨穩(wěn)定性喪失，其周圍附著肌肉受血腫刺激，肌肉痙攣，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展功能受限，患者因疼痛拒絕活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。晚期由于肩關(guān)節(jié)周圍肌腱粘連，肩胛骨畸形愈合使附著肌肉的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度發(fā)生改變，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)動(dòng)力平衡失調(diào)，出現(xiàn)肩胛下疼痛、肩外展無力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等功能障礙。

圖1 典型病例照片 A:術(shù)前肩胛骨正、側(cè)位片，B:術(shù)前CT三維重建，C:術(shù)后肩胛

“大多數(shù)肩胛骨骨折并不需要手術(shù)治療，移位明顯的肩胛骨骨折才考慮手術(shù)治療”這個(gè)論斷讓許多醫(yī)生產(chǎn)生誤解，造成經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生對(duì)肩胛骨骨折的治療常未引起足夠的重視，耽誤了病人的手術(shù)時(shí)機(jī)，造成患者肩胛下疼痛、肩關(guān)節(jié)外展肌無力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等功能障礙。隨著人們生活水平的提高，對(duì)療效要求越來越高，CT三維重建在肩胛骨骨折診治中的應(yīng)用使人們對(duì)肩胛骨骨折的特征、損傷機(jī)制及骨折分類的認(rèn)識(shí)亦不斷提高，越來越多的作者認(rèn)為積極手術(shù)治療肩胛骨骨折有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。目前對(duì)于盂窩、盂緣、肩胛頸、肩峰骨折的治療已基本形成共識(shí)，但對(duì)肩胛體骨折是否手術(shù)治療，什么情況下需手術(shù)治療尚存爭(zhēng)議。本文作者認(rèn)為腋緣是否移位可以做為肩胛體骨折是否需要手術(shù)治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這是因?yàn)椋?/p>

(1)肩胛骨腋緣、肩峰、肩胛骨上緣這三條骨嵴被甄平等[4]稱為“三柱”，這三條同向排列的骨嵴對(duì)肩胛岡上下與該骨嵴基本平行走行的肌肉起到支架作用。腋緣骨質(zhì)厚，附著肌肉多，其穩(wěn)定性對(duì)整個(gè)肩胛骨的穩(wěn)定性，以及維持肩關(guān)節(jié)周圍肌肉起止關(guān)系、結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度、肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的地位。肌腱袖肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌肌腱均起自肩胛體，這些肌肉收縮時(shí)可保持肱盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；前鋸肌亦止于肩胛體，收縮時(shí)使肩胛骨拉向胸廓，肩胛下角向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，促肩關(guān)節(jié)上舉及前推。當(dāng)肩胛體腋緣骨折移位，整個(gè)肩胛骨的形狀發(fā)生改變，其穩(wěn)定性破壞，其附著肌肉的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度隨之發(fā)生改變，肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉動(dòng)力平衡失調(diào)，出現(xiàn)肩胛下疼痛、肩關(guān)節(jié)外展肌無力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等功能障礙。手術(shù)治療的意義在于恢復(fù)了肩胛骨的穩(wěn)定性與解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的動(dòng)力平衡，有利于早期功能鍛煉，為肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。(2)肩胛體腋緣骨折移位，普通肩胛骨正側(cè)位X片顯示清晰，不需要借助CT三維重建檢查，臨床醫(yī)師判斷簡(jiǎn)單，有利于基層醫(yī)院開展手術(shù)。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，韓志強(qiáng)等[5]認(rèn)為肩胛骨骨折宜在傷后1～2周內(nèi)手術(shù)，超過3周不主張手術(shù)，肩關(guān)節(jié)功能鍛煉術(shù)后2周進(jìn)行。本文作者認(rèn)為傷后超過3周的患者仍可考慮手術(shù)治療，本組患者因合并傷有2例手術(shù)時(shí)間超過3周，術(shù)中可見大量骨痂生成，骨折基本穩(wěn)定，但清除骨痂后仍能比較容易復(fù)位，雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增多，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)較術(shù)前明顯改善，因此傷后超過3周不能作為手術(shù)的禁忌癥。同時(shí)肩胛骨為非負(fù)重骨，手術(shù)內(nèi)固定已達(dá)即刻穩(wěn)定，為防止肩關(guān)節(jié)周圍肌腱粘連，術(shù)后鍛煉時(shí)間宜早，本組患者在術(shù)后3～5天就開始主動(dòng)鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

肩胛骨腋緣的穩(wěn)定對(duì)整個(gè)肩胛骨的穩(wěn)定以及保持肩關(guān)節(jié)周圍肌肉動(dòng)力平衡有著至關(guān)重要的地位，腋緣移位的肩胛體骨折應(yīng)用Judet入路重建鋼板內(nèi)固定，手術(shù)治療效果滿意。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.025

2015-03-07；

2015-05-14

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(此文編輯：蔣湘蓮)