D-二聚體與凝血因子檢測對普外科手術(shù)患者術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生的預(yù)防價值*

熊少云

D-二聚體與凝血因子檢測對普外科手術(shù)患者術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生的預(yù)防價值*

熊少云①

目的：探討D-二聚體（D-Dimer，D-D）與凝血因子檢測對普外科手術(shù)患者術(shù)后深靜脈栓塞形成（deep vein thrombosis，DVT）的預(yù)防價值。方法：選取2014年1月-2015年1月本院收治的普外科手術(shù)患者48例作為研究對象，分為術(shù)后無深靜脈栓塞32例（非DVT組），術(shù)后有深靜脈栓塞16例（DVT組）。分別于術(shù)前及手術(shù)后第1、3、7天檢測靜脈血中D-D、纖維蛋白原（FIB）。結(jié)果：與術(shù)前相比，兩組的術(shù)后第1、3天D-D、FIB水平明顯增加，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第7天非DVT組D-D、FIB水平下降至術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而DVT組D-D、FIB水平則明顯增加，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：D-二聚體與FIB檢測對普外科術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生有較好的預(yù)防價值，值得臨床推廣。

普外科手術(shù)； D-二聚體； 凝血因子； 深靜脈血栓

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是普外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，是指在各種影響因素的作用下，靜脈內(nèi)的血液異常凝固，從而阻塞管腔，導(dǎo)致深靜脈回流受阻，造成深靜脈功能不全的病癥[1]。故除仔細(xì)觀察臨床癥狀和體征外，凝血檢查在預(yù)測性診斷下肢靜脈血栓中發(fā)揮著重要作用，D-D及凝血因子是對診斷DVT有重要參考作用[2-3]。本文通過分析普外科術(shù)后患者D-D及凝血因子指標(biāo)水平的變化，探討其在普外科術(shù)后預(yù)防DVT的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院普外科2014年1月-2015年1月收治的行普外科手術(shù)的48例患者，男31例，女17例，年齡44～81歲，平均（57.8±14.5）歲，其中術(shù)后無深靜脈栓塞32例（非DVT組），術(shù)后有深靜脈栓塞16例（DVT組），均經(jīng)彩色超聲多普勒確診，兩組的年齡、性別、病種比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為來院體檢后確認(rèn)為無創(chuàng)傷史、血栓栓塞性疾病史、腫瘤病史及心血管疾病史的健康者，且兩組患者均未行DVT預(yù)防治療。所有患者入院前3個月均未服用影響凝血功能藥物，無凝血功能障礙，且所有患者均無糖尿病、高黏血癥及血液病等疾病史。

1.3 方法

1.3.1 彩色多普勒超聲檢查 術(shù)后受試者采用采用GELOGIQ9型多功能彩色超聲儀，探頭頻率1.5～13.0 MHz檢查，檢查前患者保持空腹，讓其保持一定的姿勢，將探頭置于需檢查處，觀察靜脈管腔的內(nèi)徑、靜脈管壁、腔內(nèi)有無異常回聲與血流狀態(tài)，并進(jìn)行加壓試驗，觀察靜脈腔能否壓閉，然后用彩色信號觀察血流充盈情況，若被加壓處管腔壓閉，血流量少則認(rèn)為該處管腔內(nèi)無血栓，否則，管腔內(nèi)有血栓。血栓類型：（1）急性血栓：管腔出現(xiàn)明顯地增寬，清晰度較高，內(nèi)徑擴大，低弱回聲。（2）亞急性血栓：管腔變細(xì)或趨向正常，回聲增強。（3）慢性血栓：管腔內(nèi)徑縮小，中強或強回聲。當(dāng)測試過程中彩色多普勒沒有血流信號時說明當(dāng)管腔完全受阻，當(dāng)血流信號較為微弱并有明顯缺損時說明管腔部分阻塞。彩色多普勒超聲提示靜脈管腔內(nèi)回聲不等的實性團(tuán)塊，管腔內(nèi)彩色血流信號及頻譜信號消失或減少，靜脈加壓后管腔無塌陷，診斷DVT。

1.3.2 D-D檢測 患者均于術(shù)前和手術(shù)后第1、3、7天抽取靜脈血，置于含有1/10體積109 nmol/L枸櫞酸鈉抗凝液的試管中，立即充分混勻，3000 rpm，離心10 min，收集上層液（血漿，黃色）。D-D采用Sysmex CA6000全自動血凝分析儀及Dade Behring試劑進(jìn)行檢測。

1.3.3 纖維蛋白原（FIB）測定 采用PT導(dǎo)出法，使用美國庫爾特公司生產(chǎn)的ACL-200凝血儀及PT試劑。所有測定均在4 h內(nèi)完成，標(biāo)本要求無溶血，無脂血。檢測儀器按操作規(guī)程校正，每天做室內(nèi)質(zhì)控，待室內(nèi)質(zhì)控符合要求后再進(jìn)行標(biāo)本測定，采血需用硅化或塑料器皿。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后D-D比較 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后第1、3天D-D水平明顯增加，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后第7天非DVT 組D-D水平降至術(shù)前，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），DVT組則明顯增高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后D-D比較（±s） μg/L

表1 兩組手術(shù)前后D-D比較（±s） μg/L

*與手術(shù)前比較，P＜0.05；△與非DVT組比較，P＜0.05

組別 手術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天非DVT組（n=32） 454.24±91.3 765.13±87.9* 824.42±112.2* 458.14±89.4 DVT組（n=16） 465.21±87.7 798.23±74.1* 874.42±98.6* 894.12±102.4*△

2.2 兩組手術(shù)前后凝血因子水平比較 與術(shù)前相比，兩組FIB術(shù)后第1、3天則較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第7天非DVT組逐漸接近正常水平，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而DVT組則繼續(xù)增高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后FIB比較（±s） μg/L

表2 兩組手術(shù)前后FIB比較（±s） μg/L

*與手術(shù)前比較，P＜0.05；△與非DVT組比較，P＜0.05

組別 手術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天非DVT組（n=32） 2.81±0.21 3.52±0.31* 3.14±0.12* 2.78±0.62 DVT組（n=16） 2.72±0.51 3.42±0.44* 4.84±1.13* 6.34±2.11*△

3 討論

普外科手術(shù)治療過程中，由于患者凝血和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡被打破，容易導(dǎo)致深靜脈血栓[4]。手術(shù)后腹脹、腸麻痹、半臥位、術(shù)后制動和長期臥床等都使靜脈血流明顯減慢，血黏度增高。若術(shù)后輸血、補液不足、脫水等都能導(dǎo)致深靜脈血栓形成[5]。深靜脈血栓是指血液中凝血因子的活化在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使靜脈血流不暢，血栓形成后，黏附于靜脈壁，部分血栓可自行溶解，脫落造成靜脈栓塞[6-7]。目前認(rèn)為外科手術(shù)是DVT的一個重要誘因，有資料顯示，未經(jīng)抗血栓治療的脊髓損傷患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率高達(dá)60%～80%，髖、膝關(guān)節(jié)骨折或關(guān)節(jié)置換手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率為40%～60%。泌尿外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、骨科手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)可使靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生危險增加6～22倍[8-9]。DVT所引發(fā)的肺栓塞可以從無癥狀到猝死，應(yīng)該引起普外科手術(shù)醫(yī)生的重視，一定要有“未病先防”的前瞻意識，對具有危險因素的患者應(yīng)及時采取積極的預(yù)防措施。

一般來說，人體自身的凝血及抗凝系統(tǒng)保持著嚴(yán)格的動態(tài)平衡，而纖溶系統(tǒng)是體內(nèi)最重要的抗凝系統(tǒng)。D-D是纖維蛋白單體在Ⅻa因子的作用下形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，而后經(jīng)纖溶酶降解的產(chǎn)物，其含量的升高時常提示繼發(fā)性纖溶活性的增強[10-11]。手術(shù)治療過程中患者血液呈高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，主要因為（1）麻醉劑的使用，使肌肉處于松弛狀態(tài)而失去收縮功能，導(dǎo)致血流滯緩；（2）大劑量應(yīng)用止血藥物，造成血液呈高凝狀態(tài)；（3）術(shù)中可能發(fā)生的缺氧、酸中毒、休克等；（4）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可激活內(nèi)源性凝血途徑，組織液中的組織因子、凝血活酶激活物激活外源性凝血途徑等。本研究顯示，與術(shù)前比較，手術(shù)后D-D第1、3天水平明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其主要的原因是凝血及纖溶系統(tǒng)的平衡因手術(shù)應(yīng)急或創(chuàng)傷被打破了，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷又能激活內(nèi)源性凝血途徑及凝血活酶激活物激活外源性凝血途徑[12]。術(shù)后第7天隨著凝血和纖溶系統(tǒng)的逐步平衡，已經(jīng)形成D-D片段逐步降解，其水平明顯下降。如果患者D-D水平未下降至術(shù)前水平且有升高趨勢，提示激發(fā)性纖溶持續(xù)存在，應(yīng)檢查患者是否有DVT及采取抗凝溶栓治療。血漿D-D的檢測方法主要包括LAREX、ELISA等，其中LAREX檢測方法較為簡單，有著速度快、半定量的特點，能較好地臨床診斷指導(dǎo)價值[13]。

凝血因子包括很多種類，其中FIB是經(jīng)肝臟合成的一種血漿糖蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子，在凝血酶的水解作用之下可形成肽A以及肽B，F(xiàn)IB在參與止血的過程當(dāng)中是以不溶性纖維蛋白的性質(zhì)出現(xiàn)的[14]。人體內(nèi)凝血活酶的活性與FIB含量有直接的聯(lián)系，因此也是導(dǎo)致血栓發(fā)生的危險因素，在臨床上可作為人體高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物[15]。其在凝血酶的作用下釋放出纖維蛋白肽A和纖維蛋白肽B后，生成纖維蛋白單體，沉積于血管壁，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血液黏稠度和影響白細(xì)胞及游離脂肪酸，從而促使血栓形成[16-17]。在病理條件下或機體受損時，出血與組織受損處的止血或血管血栓的形成是一種復(fù)雜的、不斷變化的病理生理過程，各種止血因素的改變是造成機體出血或血栓形成的直接原因[18]。凝血功能結(jié)合D-D是判斷機體止血與凝血系統(tǒng)變化，診斷與觀察血栓形成，抗凝治療的常用項目[19]。本研究顯示，兩組患者的FIB在術(shù)后第1、3天較術(shù)前有所增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而非DVT組術(shù)后第7天逐漸接近正常水平，但DVT組仍繼續(xù)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d FIB與D-D仍然異常，擬可作為深靜脈血栓的形成的警示指標(biāo)。

深靜脈血栓的形成與許多高危因素有關(guān)，而外科手術(shù)是重要的誘發(fā)因素，圍手術(shù)期預(yù)防DVT對手術(shù)的成功有舉足輕重的作用。FIB和D-D是凝血功能的重要檢測指標(biāo)，也是預(yù)防血栓形成的實驗室標(biāo)志。為避免普外手術(shù)后深靜脈血栓形成后嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致的死亡，應(yīng)采取以下措施：（1）手術(shù)前注意保持水電解質(zhì)平衡，糾正因禁飲食及腸道準(zhǔn)備等引起的脫水，對潛在感染者加強抗染治療，若發(fā)現(xiàn)FIB、D-D異常應(yīng)及時糾正[20]。（2）術(shù)中手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量減少對組織的損傷和對血管的擠壓及挫傷，控制失血量，減少輸血，并檢測FIB、D-D，一旦FIB、D-D異常，迅速調(diào)整手術(shù)方案，減少手術(shù)時間與麻醉時間[21-22]。（3）術(shù)后7 d FIB、D-D異常，可予靜脈滴注低分子右旋糖酐或低分子肝素2～3 d，盡量減少止血藥物的應(yīng)用[23]。鼓勵患者早期下床活動或床上被動活動，促進(jìn)下肢靜脈回流，防止或減少腹脹、尿潴留等情況的發(fā)生[24-25]。

綜上所述，本研究觀察到FIB和D-D可作為凝血功能的重要檢測指標(biāo)，圍手術(shù)期動態(tài)監(jiān)測FIB、D-D的變化，結(jié)合危險因素評估，可早期預(yù)防及發(fā)現(xiàn)DVT，并及時處理，這對預(yù)防術(shù)后DVT等并發(fā)癥的發(fā)生有很重要的臨床價值。

[1]張學(xué)舉.腹部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的防治分析[J].大家健康，2013，29（15）：136-137.

[2]梁紅梅，唐萬兵.手術(shù)治療前后血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平的變化[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（24）：3341-3342.

[3]葛鵬，王智，蒙樹勇.肺癌患者術(shù)前術(shù)后血漿D-二聚體水平的變化與預(yù)后相關(guān)分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（9）：1707-1708.

[4]范久新.食管癌、肺癌患者術(shù)前術(shù)后血漿D-二聚體水平的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2010.

[5]金明學(xué)，王永霞，白潔，等.腹部手術(shù)后深靜脈血栓形成的防范對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，8（27）：91-92.

[6] Milic D J，Pejcic V D，Zivic S S，et al.Coagulation status and the presence of postoperative deep vein thrombosis in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2007，21（9）：1588-1592.

[7]吳秋旺，謝鵬，王喜全，等.預(yù)防腹部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2010，10（8）：924-925.

[8]曾仲衍.腹部手術(shù)后凝血功能變化與深靜脈血栓形成的觀察[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2009.

[9] Tan K K，Koh W P，Chao A K.Risk factors and presentation of deep venous thrombosis among Asian patients： a hospital-based case control study in Singapore[J].Ann Vasc Surg，2007，21（6）：490-495.

[10]汪鴻.凝血功能指標(biāo)檢測對手術(shù)患者的臨床意義[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（28）：3747-3748.

[11]郭輝光，周逢強，高峰，等.腹部手術(shù)后下肢深靜脈血栓與肺栓塞臨床分析[J].中國普通外科雜志，2006，15（5）：392-393.

[12]金星林，許東哲，趙廣文，等.圍手術(shù)期胃腸癌、乳腺癌的凝血酶原時間及纖維蛋白原量的變化[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2004，27（1）：42-45.

[13]盧秀霞，蔡淑英.彌漫性血管內(nèi)凝血測定D-D臨床價值和意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（2）：55-56.

[14]全彩云.臨產(chǎn)孕婦凝血指標(biāo)檢測在臨床中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（9）：70-72.

[15]謝勇，龍光輝，劉曉平，等.肝臟術(shù)后凝血與纖維功能異常的診治研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，28（6）：1100-1101.

[16]王剛，李強，徐云欽，等.纖維蛋白原及D-二聚體雙動態(tài)曲線變化在下肢骨折深靜脈血栓預(yù)防中的價值[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（10）：1015-1017.

[17]張劼.外科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（21）：104-105.

[18]李楊，張廷勝.凝血機制的學(xué)習(xí)體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（32）：145-147.

[19]廖曉芳.妊高癥婦女凝血功能及D-D檢測的臨床意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（20）：71-72.

[20] Zheng Jiang-hua，Liu Ming-qiang，Chen Kai，et al.Compared therapueutic effect and safety of deep venous thrombosis of lower extremities treated with fibrinolysin and small dosage urokinas[J].Med J West China， 2010，22（1）：29-30.

[21]劉銘，劉蔚.奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素治療下肢深靜脈血栓54例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（19）：4690-4691.

[22]鄭江華，劉明強，陳開，等.纖溶酶與小劑量尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成的療效和安全性比較[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22 （1）：29-30.

[23]Fareed J，Jeske W P.Small-molecule direct antithrombins argatroban[J].Best Pract Res Clin Haematol，2004，17（1）：127-138.

[24]李美欣，劉豐玲.尿激酶治療下肢深靜脈血栓療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志，2008，17（8）：747-748.

[25]鄭普春，陳曉云，李寧.老年患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（2）：258-259.

The Prevention Value of D-dimer and Coagulation Factor Detection on Patients with Deep Vein Thrombosis after General Surgery/

XIONG Shao-yun.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：042-045

Objective：To investigate the prevention value for patients with deep vein thrombosis after general surgery detected by D- dimer （D-Dimer，DD） and coagulation factor.Method：48 inpatients with general surgical from January 2014 to January 2015 in our hospital were selected and divided into without deep vein thrombosis group for 32 cases （non-DVT group）and deep vein thrombosis group for 16 cases （DVT group）.D-D and fibrinogen （FIB） in blood were detected respectively before surgery and after surgery of 1 day，3 and 7 days.Result：D-D and FIB levels of patients in two groups at first and third day after surgery were significantly increased， compared with before surgery the differences were statistically significant（P＜0.05）. D-D and FIB levels in the non-DVT group at the 7th day after surgery decreased to the preoperative level，compared with before surgery the differences were no statistically significant（P＞0.05）.The D-D and FIB levels at the 7th day after surgery in the DVT group were significantly increased，compared with the preoperation，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Determination of D-dimer and coagulation factor have better preventive values for deep vein thrombosis after general surgery，it is worthy of clinical promotion.

General surgery； D-dimer； Clotting factor； Deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.013

2015-07-13） （本文編輯：周亞杰）

南昌市指導(dǎo)性科技計劃項目（洪科發(fā)計字[2012]171號）

①南昌市婦幼保健所 江西 南昌 330008

熊少云

First-author’s address：Maternal and Child Health Institution of Nanchang City，Nanchang 330008，China