原發(fā)性肝癌破裂出血的療效評價

黃學峰 蘇永杰 劉平果 吳紹峰 尹震宇

·論著·

原發(fā)性肝癌破裂出血的療效評價

黃學峰 蘇永杰 劉平果 吳紹峰 尹震宇

目的 探討肝癌破裂出血的各種診治方法并評價其療效。方法回顧性分析42例肝癌破裂出血患者的臨床資料。根據(jù)治療方式，分為3組：手術組（A組）14例，單純介入組（B組）16例，保守治療組（C組）12例。比較3組的止血率、30天內(nèi)死亡率及6個月、1年、2年生存率。結(jié)果 A、B 2組的止血率分別為100％、93.8％（P＞0.05），均高于C組（41.7％）（P＜0.05）。30天內(nèi)死亡率分別為0％、20.0％、66.7％。A組2年存活率為50％，高于B組（12.5％）和C組（0％）（P ＜0.05）。結(jié)論 對可行根治性手術的病例，只要嚴格掌握手術適應癥，急診行根治性肝切除術是安全有效的，應優(yōu)先選擇。對于無法行根治性手術的病例，可采用介入治療，止血效果確切，亦能有效延長生存期。保守治療效果差。

肝細胞肝癌；破裂出血；肝切除術；介入治療

肝癌破裂出血是原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）最嚴重的并發(fā)癥之一，起病突然，進展迅速，常常危及患者生命。治療選擇需兼顧控制出血及治療腫瘤雙重目的。因此如何根據(jù)患者情況，選擇合適的治療方法延長患者生存期至關重要。本文總結(jié)我院2011年10月～2013年12月收治的42例肝癌破裂出血患者的病例資料，并對不同治療方法的療效進行評價和比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2011年10月～2013年12月共收治42例肝癌破裂出血患者。其中男性34例，女性8例。全部病例均無外傷史，所有病例均經(jīng)影像學檢查（彩超及CT）證實為肝占位病變。根據(jù)治療方法的不同將其分為以下三組。手術組（A組）：手術切除肝癌病灶，共14例，其中3例先行急診TAE后手術。單純介入組（B組）：急診行經(jīng)導管肝動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization, TAE），二期行經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization, TACE），共16例。保守治療組（C組）：僅予單純藥物治療，共12例。三組患者的一般資料，包括性別、年齡、血紅蛋白、腫瘤情況對比均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。各組資料見表1。

表1 各組患者一般資料

表2 各組止血率、生存率、30天內(nèi)死亡率比較

1.2 方法

手術組（A組）：病例選擇標準：（1）術前影像學檢查提示肝內(nèi)為單發(fā)病灶或局限的多發(fā)病灶，估計切除后殘肝體積可代償；（2）術前肝功能應為Child-Pugh A級或B級，肝硬化程度較輕。手術時機：出血量大、生命征不平穩(wěn)者盡早手術治療或先急診行TAE止血后再行手術；出血量較少，生命征穩(wěn)定者，盡量完善影像學檢查（增強CT或磁共振）后行手術治療。手術方式為肝癌切除為主，聯(lián)合術中B超，盡可能達到根治性切除。

單純介入組（B組）：采用Seldinger技術，經(jīng)股動脈穿刺插管行腹腔動脈或腸系膜上動脈造影及間接門靜脈造影，觀察腫瘤染色并尋找破裂出血部位。將導管超選至相應肝動脈分支或腫瘤供血動脈，應用碘油及明膠海綿顆粒進行栓塞。急診止血時因常合并肝腎功能損害及休克，故一般不使用化療藥，僅予TAE治療。止血后二期可行TACE。

保守治療組（C組）：包括絕對臥床、吸氧、心電監(jiān)護、腹帶包扎、止血、擴容補液、輸血、糾正凝血功能異常、保肝等措施。

觀察三組的止血率、30天內(nèi)死亡率、和6個月、1年、2年生存率。

1.3 統(tǒng)計學處理

SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（均數(shù)±標準差）表示。數(shù)據(jù)以率表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組14例全部止血，其中1例于術后2天因肝斷面仍有活動性出血再次手術止血成功。本組中有3例為先行TAE后手術，其中1例為肝癌病灶太大，無切除可能，行急診TAE成功止血，隨后再次行1次TACE后復查提示腫塊明顯縮小，遂行手術切除。無術后肝功能衰竭及死亡病例。14例均行根治性切除。2例術后出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移，分別于術后4月、10月再次行腹腔種植轉(zhuǎn)移癌切除術。本組無30天內(nèi)死亡病例。1年生存率78.6％，優(yōu)于B組（31.3％）和C組（0％）（P＜0.05）。2年生存率達50％，優(yōu)于B組（12.5％）（P＜0.05）。

B組16例患者中15例TAE術后止血成功，1例術后未能止血，住院期間死亡。1例TAE術后出現(xiàn)肝功能衰竭，于30天內(nèi)死亡。其止血率（15/16,93.8％）與手術組（14/14,100％）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與保守治療組（5/12,41.7％）比較，優(yōu)于后者（P＜0.05）。1年生存率31.3％，優(yōu)于C組（0％）（P＜0.05）。

C組12例患者中僅5例止血，止血率（41.7％），30天內(nèi)共有8例死亡，30天內(nèi)死亡率高達66.7％，6個月存活率8.33％，1年存活率為0％。各組止血率、生存率、30天內(nèi)死亡率比較見表2。

3 討論

肝癌破裂出血一經(jīng)確診，迅速控制出血、穩(wěn)定生命征是首要目標。但因本病同時合并腫瘤和出血雙重因素，治療的目的既要迅速控制出血，又要盡量做到根治腫瘤，如何選擇治療方式變得困難。根治性肝癌切除手術因其既能徹底止血，而且能同時達到根治腫瘤的目的，已經(jīng)得到廣泛的認可［1］。而且目前的研究表明，接受根治性手術的肝癌破裂出血患者術后總體生存率明顯優(yōu)于接受單純介入及保守治療的患者，與非破裂的肝癌患者相近［2-3］。Hsueh等［4］的研究表明接受急診肝切除與TAE后二期肝切除的患者總體生存率無顯著性差異，均明顯優(yōu)于單純介入的患者，因此建議合適的患者可考慮接受急診肝癌切除手術治療。本研究手術組中11例患者均于入院后72 h內(nèi)行急診肝切除手術治療，2例因出血量大導致休克、凝血酶原時間延長，接受急診TAE止血后手術，另有1例為肝癌病灶太大，行急診TAE成功止血及隨后的1 次TACE后腫塊明顯縮小，于起病后2月行手術切除。全組無30天內(nèi)死亡病例。6個月生存率（92.9％）、1年生存率（78.6％）和2年生存率（50％）均優(yōu)于其它2種治療方式。因此，筆者認為，對于影像學檢查估計病灶大小、位置屬于可切除的患者，均應考慮行根治性肝切除。至于手術時機的選擇，到底是行急診肝切除還是TAE后二期肝切除，需根據(jù)其肝功能、凝血功能及心肺腎功能等多項指標來決定，如患者肝功能Child-Pugh B級及以上，凝血功能差，合并明顯心、肺、腎等臟器功能衰竭可考慮先行TAE止血，待肝功能、凝血功能及心肺腎等臟器功能改善后手術治療。腫塊較大者，也可先行TAE后待腫塊縮小后手術。肝癌破裂出血的手術切除方式基本同未破裂的肝癌，但需注意以下事項：（1）盡可能縮短手術時間，減少手術麻醉的打擊。（2）盡可能減少術中出血及肝血流阻斷時間。如切肝體積較大，可以通過半肝血流阻斷控制出血，避免全肝血流阻斷。（3）根治性切除腫瘤的同時避免過多切除肝組織。應用術中彩超定位腫瘤邊界，圍繞腫瘤行不規(guī)則肝切除。術中彩超亦可同時探查肝內(nèi)微小病灶，提高根治性切除率。（4）膈肌受累者需整塊切除，勿鈍性分離［5］。網(wǎng)膜、腸管、胃壁等瘤性粘連也應整塊切除。（5）術中蒸餾水浸泡腹腔以減少腹腔種植轉(zhuǎn)移［6-7］。（6）即使術后出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移，只要轉(zhuǎn)移灶局限，應考慮再次手術切除，術后仍可延長生存期。

對于無法接受根治性肝切除的中晚期肝癌破裂出血患者，目前首選TAE治療。TAE不僅可迅速控制腫瘤出血，而且可有效抑制腫瘤生長，延長患者生存期。術中應用微導管超選擇插管栓塞腫瘤供血動脈可有效降低對周圍正常肝組織的損害。本研究中單純介入組16例患者中，15例成功止血，止血率達93.8％，提示其近期止血療效確切。1年生存率達31.3％，提示其有效控制腫瘤生長。但因TAE不能完全消滅腫瘤，本組2年生存率僅12.5％，明顯低于根治性手術切除組。因此我們建議如接受TAE治療后腫塊縮小至可切除范圍者仍應積極考慮手術切除。姑息性止血手術因

其止血率低、再出血率高、并發(fā)癥多、預后差，且無法根治腫瘤，已逐漸為TAE所取代。筆者所在醫(yī)院近3年來已無接受姑息性止血手術的患者。單純藥物保守治療效果差，止血率低，短期死亡率高，主要應用于晚期肝癌患者肝功能、凝血功能及全身情況極差，無手術或介入治療指征的患者。本研究保守治療組12例患者中僅5例止血，止血率僅41.7％，30天內(nèi)死亡8例，死亡率達66.7％。

綜上所述，筆者認為只要嚴格把握指征，根據(jù)患者的具體情況確定手術時機，根治性肝切除仍是治療肝癌破裂出血的首選方式，預后明顯優(yōu)于其它治療方式。而對于無法行手術切除的患者，可考慮行介入治療以達到止血及控制腫瘤生長、延長生存期的目的。

［1］李星，陳展洪，魏麗，等.不同分期系統(tǒng)對晚期肝癌預后預測價值的分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20（7）：485-488.

［2］Yeh CN，Lee WC，Jeng LB，et al.Spontaneous tumour rupture and prognosis in patients w ith hepatocellular carcinoma ［J］.Br J Surg，2002，89（9）：1125-1129.

［3］Hyung Soon Lee，Gi Hong Choi，Dae R yong Kang，et al.Im pact of Spontaneous Hepatocellular Carcinoma Rupture on Recurrence Pattern and Long-term Surgical Outcomes after Partial Hepatectomy［J］.W orld J Surg，2014（38）：2070-2078.

［4］Kuan-Chun Hsueh，Hsiu-Lung Fan，Teng-W ei Chen，et al.Management of Spontaneously Ruptured Hepatocellular Carcinoma and Hem operitoneum M anifested as Acu te Abdom en in the Emergency Room［J］.W orld J Surg，2012（36）：2670-2676.

［5］Kwang-Kuk Park，Song-I Yang and M yung-hee Yoon.One stage resection of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma in the triangular ligament w ith diaphragm invasion：case report and review of the literature［J］.W orld Journal of Emergency Surgery，2012，7（1）：30.

［6］Shao-jun Zhou，Er-lei Zhang，Bin-yong Liang，et al.Distilled W ater Lavage During Surgery Improves Long-Term Outcomes of Patients w ith Ruptured Hepatocellular Carcinoma［J］.J Gastrointest Surg，2015（19）：1262-1270.

［7］張宏鳳，岳四海.肝癌介入治療患者行優(yōu)質(zhì)護理的臨床體會［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2014，5（14）：19-20.

Evaluation of Treatments for the Hemorrhage of Ruptured Hepatocellular Carcinoma

HUANG Xuefeng SU Yongjie LIU Pingguo WU Shaofeng YIN Zhenyu, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen 361000, China

Hepatocellu lar carcinom a, Rupture and hem orrhage, Hepatectomy, Interventional therapy

To evaluate the treatments for the hemorrhage of ruptured hepatocellular carcinoma（HCC）.MethodsThe clinical data of 42 patients w ith the hemorrhage of ruptured HCC were retrospectively review ed.Patients w ere divided into three groups according to the therapeutic program s： group A（n=14）,receiving operation; group B（n=16）,receiving interventional therapy only, group C（n=12）,receiving conservative therapy.The successful rate of hemostasis, 30-day mortality, 6-month, 1-year and 2-year survival rates were compared.ResultsThe successful rate of hemostasis in group A, B was 100％and 93.8％（P＞0.05）, which was significantly higher than that in group C（41.7％）（P＜0.05）.The 30-day mortality in group A,B and C was 0％,20.0％, 66.7％, respectively.The 2-year survival rate in group A was 50％, which was significantly higher than those in group B（12.5％） and group C（0％）（ P＜0.05）.ConclusionFor patients w ith a resectable HCC, the emergent hepatectomy which is safe and feasible, is recommended as the first choice for the treatment.Interventional therapy can be adopted to prolong survival period for the patients who have no chance of radical resection.

361000 福建省廈門市廈門大學附屬中山醫(yī)院

R 735.7

B

1674-9308（2015）28-0056-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.041