城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為監(jiān)管對策研究

吳麗茗 吳玲

貴州省興仁縣醫(yī)療保險管理中心，貴州興仁562300

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為監(jiān)管對策研究

吳麗茗 吳玲

貴州省興仁縣醫(yī)療保險管理中心，貴州興仁562300

目的探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為監(jiān)管對策情況。方法分析該縣2011年12月—2013年12月個城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構40個，依據(jù)是否針對性實施不規(guī)范行為監(jiān)管進行臨床分組，對照組為常規(guī)監(jiān)管組20個，觀察組為針對性不規(guī)范行為監(jiān)管組20個。結果觀察組定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為發(fā)生率和患者滿意度均優(yōu)于對照組，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結論針對性的分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為，采取有效的監(jiān)管對策可以提高醫(yī)療資源的使用效率，降低不規(guī)范行為的發(fā)生率，值得推廣應用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構；不規(guī)范行為；監(jiān)管；對策

醫(yī)療保險是針對患者就診后所發(fā)生的醫(yī)療費用進行補償?shù)囊环N保險，其主要是以多方合作籌資的方式，是由政府組織、引導、支持，群眾自愿參加，通過個人、集體和政府多方籌資建立的醫(yī)療保險基金[1]。當被保險人患病之后，在定點醫(yī)療機構診療所發(fā)生的醫(yī)療費用，通過醫(yī)療保險經辦機構按照相關醫(yī)保政策給予一定的經濟補償[2]。該研究于2011年12月—2013年12月通過對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為進行分析，現(xiàn)將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣的方法，選取該縣個城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構40個，共計2000份案例，依據(jù)是否針對性實施不規(guī)范行為監(jiān)管進行臨床分組，對照組為常規(guī)監(jiān)管組20個，觀察組為針對性不規(guī)范行為監(jiān)管組20個，兩組定點醫(yī)療機構的規(guī)模、區(qū)域等一般資料無明顯差異，提示研究結果的差異有可比性。

1.2 方法

對照組針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構進行常規(guī)性監(jiān)管，包括常規(guī)性監(jiān)管報表管理，保障報表數(shù)據(jù)的真實、準確、完整和及時，根據(jù)有關法律法規(guī)的規(guī)定進行管理。觀察組在常規(guī)監(jiān)管的基礎上，針對不規(guī)范行為進行監(jiān)管：建立管理和服務相分離的體制；進行收入的總量控制，在機制上有效的提高自我約束的能力；改變費用的支付方式；提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為處罰力度，進行多個部門參與的聯(lián)合執(zhí)法。

1.3 觀察指標

觀察定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為發(fā)生率和患者滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，針對該研究中的計數(shù)資料通過卡方檢驗分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為發(fā)生率和患者滿意度均優(yōu)于對照組，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者醫(yī)患關系調查情況[n（%）]

3 討論

醫(yī)療保險作為補償疾病引起的醫(yī)療費用的一種保險形式，其在我國創(chuàng)建于20世紀50年代，參保制度主要包括國家公務人員公費醫(yī)療制度、企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度和農村合作醫(yī)療制度[2]。醫(yī)療保險經辦機構主要是指在醫(yī)療保險活動的過程中承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付的醫(yī)療保險業(yè)務機構和組織[3]。醫(yī)療保險經辦機構是醫(yī)療保險資金的控制者，同時也是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督管理者[4]。醫(yī)療保險經辦結構對醫(yī)療服務提供者和被保險人進行有效的監(jiān)督和管理，從而減少不規(guī)范行為的發(fā)生，保證醫(yī)療保險基金的正常應用和收支平衡。該研究通過分析定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為：用藥不合理、不規(guī)范：主要是針對患者開大額處方，超過目錄以外進行使用藥物，選擇沒有必要的貴重藥物，不能合理的配伍用藥，抗生素和激素濫用，使用無明確療效的藥物。不合理化驗與儀器檢查：醫(yī)務人員可能存在利用為患者檢查病因的條件，過多的進行大型物理檢查，造成患者檢查費用昂貴。沒有或不遵循操作規(guī)程：醫(yī)務人員沒有規(guī)范的診療程序或者是醫(yī)務人員沒有按照診療規(guī)范進行診療，發(fā)生了過多的患者未知的醫(yī)療費用[5-6]。不堅持出入院標準：一些違反入院標準的住院患者占用了過多的醫(yī)療資源，造成了醫(yī)療資源的巨大浪費。提高復診率和重復住院率：有些定點醫(yī)療機構利用供需雙方信息的不透明性，引起患者分診率較差和重復住院率均高。推諉重危病人或人為分解住院：對于危重患者、費用較大的患者留在本院治療，當危重患者的醫(yī)療費用達到定額標準之后就將患者勸離出院，不考慮患者的病情是否好轉、藥物是否合理，只是一味的參照定額標準對患者所產生的醫(yī)療費用為依據(jù)，偏離了醫(yī)務人員的醫(yī)德和職業(yè)操守?；蛘呤窃诨颊邲]有離開醫(yī)院的情況下，辦理出院，然后再辦住院的手續(xù)，進而過得下次住院的定額，進而彌補住院定額不足，通過差額獲取合作醫(yī)療基金。醫(yī)療服務收費中的不規(guī)范行為：主要包括不能按照國家物價標準，重復收費或者違反規(guī)定自理收費項目和收費標準，有醫(yī)囑無服務、無醫(yī)囑計費、不按照醫(yī)囑提供的服務進行收費。不能按照規(guī)定的明碼進行標價，不提供收費的公示清單，對國家的定價藥品進行擅自抬高或者超過規(guī)定收取藥費等。針對上述城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構存在的不規(guī)范行為采取有效的監(jiān)管對策：首先明確監(jiān)管主體、監(jiān)管對象，建立有效的地方監(jiān)督鏈。建立管理和服務相分離的體制：將合作醫(yī)療經辦機構和定點醫(yī)療機構中分離出來，公開考核招聘醫(yī)療經辦機構人員，有條件的可以進行異地委派、垂直管理體系。進行收入的總量控制，在機制上有效的提高自我約束的能力：針對定點醫(yī)療機構采用直接約束的手段，應加強定點醫(yī)療機構的自我約束行為，通過醫(yī)療機構總量收入的控制，促使定點醫(yī)療機構有效的控制成本，達到自我約束的目的。改變費用的支付方式：有效的促進定點醫(yī)療機構約束自己的行為，自覺的控制成本。醫(yī)療機構要公布患者就診過程中的醫(yī)療費用明細，每天對醫(yī)療費用、醫(yī)囑和檢驗的清單進行核對，促使患者可以明白以里醫(yī)療費用的產生和去向，消除患者對于醫(yī)療費用的疑惑，贏得患者對于醫(yī)療服務的信任。綜上所述，針對性的分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為，采取有效的監(jiān)管對策可以提高醫(yī)療資源的使用效率，降低不規(guī)范行為的發(fā)生率，值得推廣應用。

[1]何林生，闕俊忠.醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌運行機制初探[J].中共福建省委黨校學報，2011(12):68-74.

[2]李建梅，羅永興.醫(yī)保監(jiān)管與支付制度改革聯(lián)動-基于上海市的實踐[J].中國醫(yī)療保險，2012(10):38-40.

[3]馬曉靜，胡翔.我國定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險相關違規(guī)行為及其監(jiān)管研究[J].中國醫(yī)院管理，2011，1（3）：38-41.

[4]李秀麗，王莉輝.溫江醫(yī)保管理引入第三方測評[J].中國醫(yī)療保險,2011,1（10）：72.

[5]鄧大松，楊紅燕.新型農村合作醫(yī)療利益相關主體行為分析[J].中國衛(wèi)生經濟，2004，23(8)：14-16.

[6]陳定偉,曹艷林.美國、德國醫(yī)療保險服務協(xié)議相關法律問題及對中國的啟示[J].中國醫(yī)院，2012,1（16）：18-22.

R197

A

1672-5654（2015）01（a）-0008-02

2014-02-02）

吳麗茗（1966-），女，貴州省黔西南州興仁縣人，大專，主管護師，研究方向：醫(yī)療保險報銷速度緩慢成因與處理措施，醫(yī)療機構不規(guī)范行為管理對策。

吳玲（1965-），女，副主任護師，現(xiàn)任貴州省黔西南州醫(yī)院消化內科護士長。