曲馬朵超前鎮(zhèn)痛對宮外孕腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒期的影響

唐帥，王長明

（1.鞍山市婦兒/第五醫(yī)院麻醉科，遼寧114013；2.遼寧省人民醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽110016）

曲馬朵超前鎮(zhèn)痛對宮外孕腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒期的影響

唐帥1，王長明2

（1.鞍山市婦兒/第五醫(yī)院麻醉科，遼寧114013；2.遼寧省人民醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽110016）

目的觀察曲馬朵超前鎮(zhèn)痛在宮外孕腹腔鏡手術(shù)中對全身麻醉蘇醒期的影響。方法將2013年6月至2014年3月遼寧省鞍山市婦兒/第五醫(yī)院收治的56例宮外孕腹腔鏡手術(shù)患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各28例。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)后于術(shù)前靜脈注射曲馬朵注射液1 mg/kg，而給予對照組患者等量生理鹽水。測量并記錄麻醉前（T0，基礎(chǔ)值）、拔出喉罩前5 min（T1）、拔出喉罩時（T2）、拔出喉罩后10 min（T3）患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），觀察并記錄患者術(shù)后蘇醒時間、T2時躁動評分（RS）、T3時患者疼痛視覺模擬評分（VAS），并觀察患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者T2時RS、T3時VAS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T0、T1時MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者T2、T3時MAP、HR與T0時比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在蘇醒期均未發(fā)生呼吸抑制病例，但各有1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象。結(jié)論曲馬朵超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于宮外孕腹腔鏡手術(shù)安全、有效，并可提高患者蘇醒期舒適度，而不延長患者蘇醒時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

曲馬朵；妊娠，異位；超前鎮(zhèn)痛；恢復(fù)期

腹腔鏡下異位妊娠輸卵管切開取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)是可供宮外孕患者選擇的非常合適的微創(chuàng)手術(shù)方式。腹腔鏡下完成手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、粘連少、方便、快速等優(yōu)點[1]，是婦產(chǎn)專科醫(yī)院開展最多的術(shù)式之一，深受患者和婦科醫(yī)生的青睞。因為術(shù)中應(yīng)用氣腹，有部分患者伴腹腔內(nèi)出血，甚至失血性休克，手術(shù)更適合在全身麻醉下完成。在解除疾病困擾的同時，讓患者舒適地度過蘇醒期是麻醉醫(yī)生關(guān)注的焦點。非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥物——曲馬朵是一種有效的抗寒戰(zhàn)藥物，并具有抑制全身麻醉患者蘇醒躁動的作用。本研究旨在觀察曲馬朵超前鎮(zhèn)痛在全身麻醉中的應(yīng)用對患者蘇醒期的影響，對遼寧省鞍山市婦兒/第五醫(yī)院收治的56例宮外孕腹腔鏡手術(shù)患者在手術(shù)開皮前應(yīng)用曲馬朵，觀察宮外孕患者麻醉蘇醒期情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年6月至2014年3月遼寧省鞍山市婦兒/第五醫(yī)院收治的全身麻醉腹腔鏡宮外孕手術(shù)患者56例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～35歲，體質(zhì)量45～70 kg。按隨機數(shù)字表法分為曲馬朵超前鎮(zhèn)痛組（觀察組）和對照組各28例。排除有肝、腎疾病史，高血壓病史，藥物濫用史，酗酒史，過敏史，肥胖患者等。入選患者均未發(fā)生失血性休克，生命體征平穩(wěn)。兩組患者年齡、體質(zhì)量、麻醉蘇醒時間、手術(shù)時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別對照組觀察組n年齡（歲）體質(zhì)量（kg）麻醉蘇醒時間（min）手術(shù)時間（min）28 28 26.8±2.2 27.1±2.5 62.0±3.0 61.0±5.0 7.9±0.5 7.7±0.2 30±3 29±6

1.2 方法

1.2.1 治療方法56例患者進入手術(shù)室后靜脈緩慢滴注阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，批號：1304042，規(guī)格：2 mL：1 mg）0.3 mg，常規(guī)連接動態(tài)心電監(jiān)測、無創(chuàng)血壓監(jiān)測和脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，建立右上肢外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)依次為靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1140419，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1306185，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg、維庫溴銨（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：13051411，規(guī)格：4 mg×1支）0.1 mg/kg，3 min后插入4.0號喉罩[喉罩表面涂抹利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，批號：20130617，規(guī)格：每克含丙胺卡因25 mg、利多卡因25 mg）進行表面麻醉]，連接麻醉機進行間歇正壓通氣，潮氣量（VT）8 mL/kg，呼吸頻率（RR）12次/分，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術(shù)中采用持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、雷米芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1140619，規(guī)格：1 mg×1支）6～8 μg/（kg·h）靜脈麻醉，充氣腹時將RR調(diào)高至14～18次/分，氣腹壓力為12 mm Hg，維持PETCO2為35～40 mm Hg，手術(shù)結(jié)束即停止泵注丙泊酚和雷米芬太尼，術(shù)畢常規(guī)靜脈注射0.5 mg阿托品和1 mg新斯的明（山東天福制藥廠，批號：130404，規(guī)格：2 mL∶1 mg）拮抗肌松。觀察組患者于麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前靜脈注射曲馬朵（多多藥業(yè)有限公司，批號：130518211，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）1 mg/kg（用生理鹽水配至2 mL）和靜脈注射止吐藥——昂丹司瓊[齊魯制藥（海南）有限公司，批號：B1B1305003，規(guī)格：4 mg×1支]6 mg，對照組則同時間點注射生理鹽水2 mL和昂丹司瓊6 mg。當(dāng)患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)、呼吸規(guī)則且RR10～20次/分、吸空氣時5 min SpO2維持在93%以上，且在呼叫患者姓名能睜眼時拔出喉罩。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 相關(guān)指標(biāo)由同1名不知道研究分組的麻醉醫(yī)生觀察并記錄以下指標(biāo)：（1）麻醉前（T0，基礎(chǔ)值）、拔出喉罩前5 min（T1）、拔出喉罩時（T2）、拔出喉罩后10min（T3）患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2等；（2）患者術(shù)后蘇醒時間；（3）T2時患者躁動評分（RS）；（4）T3時患者疼痛視覺模擬評分（VAS）。

1.2.2.2 麻醉蘇醒時間以停用丙泊酚和雷米芬太尼為計時開始，記錄手術(shù)結(jié)束后呼叫患者，直至患者睜眼，喚之能應(yīng)的間隔時間。

1.2.2.3 VAS由患者根據(jù)疼痛程度選擇0～10分的數(shù)值：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為劇烈疼痛，難忍受。

1.2.2.4 RS[2]T2時RS標(biāo)準(zhǔn)：0分為安靜、合作；1分為吸痰等刺激時肢體有躁動；2分為無刺激時也有掙扎，但不需要醫(yī)護人員制動；3分為激烈掙扎，需要多人制動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T2時RS、T3時VAS比較兩組患者T2時RS、T3時VAS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-38.49、-95.95，P=0.00），見表2。

表2 兩組患者T2時RS、T3時VAS比較（±s，分）

表2 兩組患者T2時RS、T3時VAS比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別對照組觀察組n 5.3±0.4 2.0±0.2 -95.95 0.00 28 28 tP --T2時RST3時VAS 2.4±0.2 0.5±0.1 -38.49 0.00

2.2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較兩組患者T2、T3時MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者T2、T3時MAP、HR與T0時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。兩組患者SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組均有1例患者發(fā)生惡心、嘔吐。

表3 兩組患者血流動力學(xué)變化比較（±s）

表3 兩組患者血流動力學(xué)變化比較（±s）

注：與同組T0時比較，aP＜0.05；與對照組同時間點比較，bP＜0.05。

組別對照組（n=28）MAP（mm Hg）HR（次/分）觀察組（n=28）MAP（mm Hg）HR（次/分）T0T1T2T396.2±1.4 82.6±2.4 93.5±1.1 75.5±1.8 107.3±2.1a89.3±1.4a105.7±1.2a88.0±1.2a97.3±1.7 81.2±2.2 94.2±1.5 74.2±1.5 95.9±1.3b82.7±1.5b96.9±1.5b80.9±1.1b

3 討論

宮外孕患者多數(shù)為年輕患者，相對于老年患者對疼痛更為敏感，而且對手術(shù)的恐懼和對未來能否再懷孕的擔(dān)心使患者處于更加緊張的狀態(tài)，因此，使宮外孕患者平穩(wěn)度過蘇醒期、預(yù)防躁動出現(xiàn)、提高患者拔管期舒適度是對麻醉醫(yī)生的基本要求。拔管期心血管反應(yīng)和躁動除與女性性別、年齡、手術(shù)種類和術(shù)中刺激有關(guān)外，腹腔鏡氣腹也是患者躁動的影響因素之一，不過，腹腔鏡下視野開闊，手術(shù)精細(xì)，減少了紗布等手術(shù)材料及器械對盆、腹腔臟器的干擾，是宮外孕手術(shù)最佳的術(shù)式[3]。本研究采用全憑靜脈麻醉避免了應(yīng)用吸入性麻醉藥物引起的躁動對蘇醒期的影響[4]，應(yīng)用喉罩并進行表面麻醉處理，減少了氣管插管刺激的干擾[5]，更多地從疼痛的角度討論該方法的可操作性。雷米芬太尼是直接作用于μ受體阿片類激動劑，因具有快速代謝的特點，在麻醉停止后鎮(zhèn)痛效果會迅速消失，導(dǎo)致明顯術(shù)后疼痛，甚至引起痛覺過敏[6]，因此，需要提前給予足量鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激發(fā)生作用之前采取一定措施，防止中樞或外周神經(jīng)敏感化[7-8]。曲馬朵和阿片類藥物鎮(zhèn)痛機制不完全相同，盡管也與阿片受體結(jié)合，目前認(rèn)為，其抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺水平，從而影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，對照組患者蘇醒期HR、MAP較麻醉期明顯升高，是患者從無痛狀態(tài)到疼痛狀態(tài)的表現(xiàn)。而觀察組患者未見明顯的血流動力學(xué)變化，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組；同時，拔出喉罩時觀察組患者躁動情況較對照組減少，患者感覺相對舒適，兩組患者T2時RS、T3時VAS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-38.49、-95.95，P=0.00），表明應(yīng)用曲馬朵的有效性。此外，在蘇醒時間上，兩組幾乎無差別，說明應(yīng)用曲馬朵不延長蘇醒期。從不良反應(yīng)發(fā)生情況看，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明應(yīng)用曲馬朵的安全性。曲馬朵超前鎮(zhèn)痛在普外科手術(shù)中的應(yīng)用也得到了一定的證實[9]。曲馬朵的消除半衰期為（6.0±0.8）h，能明顯減輕宮外孕手術(shù)結(jié)束雷米芬太尼停藥后的爆發(fā)痛，從而減少拔出喉罩時的躁動反應(yīng)，提高了患者舒適度。超前鎮(zhèn)痛能減少麻醉蘇醒期創(chuàng)傷及應(yīng)激導(dǎo)致血流動力學(xué)顯著變化，進而能有效預(yù)防和減少由于血流動力學(xué)變化導(dǎo)致的心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡宮外孕手術(shù)開皮前靜脈注射1mg/kg曲馬朵對麻醉蘇醒期患者具有超前鎮(zhèn)痛作用，有效降低了全身麻醉蘇醒期躁動反應(yīng)，降低了患者拔出喉罩時的心血管反應(yīng)，并且不延長蘇醒時間，提高了患者蘇醒期舒適度，尤為適用于相對短小的宮外孕手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of tramadol in application of preemptive analgesia on laparoscopic operation for ectopic pregnancy in the general anesthesia recovery period

Tang Shuai1，Wang Changming2
（1.Department of Anesthesiology，Anshan Municipal Women and Children Hopsital/The Fifth Hospital of Anshan，Anshan，Liaoning 114013，China；2.Department of Anesthesiology，The People′s Hospital of Liaoning Province，Shenyang，Liaoning 110016，China）

ObjectiveTo evaluate the effect of tramadol in application of preemptive analgesia on laparoscopic operation for ectopic pregnancy in the general anesthesia recovery period.MethodsA total of 56 patients with ectopic pregnancy after laparoscopic operation received by Anshan Municipal Women and Children Hopsital/The Fifth Hospital of Anshan in Liaoning province from June 2013 to March 2013 were ramdonly divided into the observation group and the control group，each of 28 cases. The observation group was injected 1 mg/kg tramadol by vein before the operation after induction of anesthesia while the control group with the equivalent normal saline.It was observed the awakening time，VAS scores 10 min after pulling out laryngeal mask，RS scores at the moment of pulling out laryngeal mask，the MAP，HR and SpO2at T0（base value before anesthesia），T1（5 min before pulling out laryngeal mask）and T3（10 min after pulling out laryngeal mask）as well as the other adverse effects such as nausea，vomiting and so on.ResultsIt showed a statistical difference in VAS score at T2and RS score at T3between the two groups（P＜0.05）.There was no significant difference in MAP and HR at the time of T0and T1（P＞0.05）；It showed a statistical difference in MAP and HR at the time of T2and T3between the two groups.MAP and HR at T0were compared with T2and T3in（MAP，HR）in the control group，which showed a significantly statistical difference（P＜0.05）.There was no significant difference in SpO2（P＞0.05）.The complications of respiratory depression in recovery stage weren′t found in the two groups.Only one case in each group occured nausea and vomiting.ConclusionThe applicaiotn of tramadol for preemptive analgesia ectopic pregnancy is effective and safe，which can improve the comfort degree of patients and does not prolong the recovery time，being worthy for expanding in clinic.

Tramadol；Pregnancy，ectopic；Preemptive analgesia；Recovery period

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.009

：A

：1009-5519（2015）04-0506-02

2014-08-08）

唐帥（1982-），男，遼寧鞍山人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：shuaishuaittt@126.com。