鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床分析

張燁226211江蘇省啟東市第六人民醫(yī)院

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床分析

張燁
226211江蘇省啟東市第六人民醫(yī)院

目的：探討肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果。方法：收治肱骨近端骨折患者18例，采用鎖定鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。結(jié)果：隨訪3個(gè)月～2年，骨折愈合3～6個(gè)月，平均4.8個(gè)月。根據(jù)Neer功能評(píng)分，優(yōu)14例，良3例，差1例，優(yōu)良率94.4％。結(jié)論：鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折的一種有效治療方法，適用于二、三、四部分骨折。

肱骨近端骨折；部分骨折；鎖定鋼板；鎖定螺釘；Neer分型

肱骨近端骨折多發(fā)于老年人，骨質(zhì)疏松患者尤其多見(jiàn)，對(duì)于Neer分型二、三、四部分骨折，手術(shù)治療可獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，有助于早期活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。2009年1月-2013年5月行鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者18例，療效優(yōu)異，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2009年1月-2013年5月收治肱骨近端骨折18例，男8例，女10例，年齡55～88歲，平均64.8歲。骨折原因：跌傷12例，交通傷6例。根據(jù)Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折12例，四部分骨折2例。均采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。典型病例，見(jiàn)圖1、圖2。

手術(shù)方法：患肢行臂叢麻醉，沙灘椅體位，取三角肌與胸大肌肌間隙入路，將頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)，顯露肱骨近端骨折斷端，清除骨折端瘀血，手法：牽引復(fù)位或克氏針撬拔復(fù)位，將鎖定鋼板放置于肱骨近端前外側(cè)，肱二頭肌肌間溝外側(cè)，鋼板頂端位于大結(jié)節(jié)下0.5cm，用2～3枚克氏針通過(guò)縫合孔向肱骨頭方向臨時(shí)固定肱骨頭，骨折遠(yuǎn)端通過(guò)1枚皮質(zhì)骨螺釘固定于鎖定鋼板滑動(dòng)孔處，根據(jù)骨折情況向肱骨頭方向擰入合適長(zhǎng)度鎖定螺釘3～5枚，骨折遠(yuǎn)端擰入3～5枚鎖定螺釘或皮質(zhì)骨螺釘，C臂機(jī)透視下復(fù)位滿意，縫合肩袖，骨折端放置負(fù)壓引流管，縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后患肢三角肌懸吊，使用抗生素，術(shù)后24～48 h拔出負(fù)壓引流管，麻醉消退后即早期行上臂肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉、吊臂屈肘功能鍛煉及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度，術(shù)后第3天～2周主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，逐漸增加活動(dòng)度，并定期影像學(xué)檢查。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

結(jié)果

本組18例患者隨訪3個(gè)月～2年，平均10個(gè)月，術(shù)后肱骨近端骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.8個(gè)月，根據(jù)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，≥90分，優(yōu)，80～89分，良好，70～79分，可，＜70分，差。優(yōu)14例，良3例，差1例，優(yōu)良率94.4％。其中1例功能差者為88歲高齡的老年女性，四部分骨折，骨質(zhì)疏松明顯，術(shù)后發(fā)生頭釘切割，肱骨頭無(wú)菌性壞死。

討論

肱骨近端骨折的Neer分型及治療：肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)骨折，多見(jiàn)于老年人。Neer分型是肱骨近端骨折最常用的分型方法，它將肱骨近端分為四部分：肱骨頭（關(guān)節(jié)部或解剖頸）、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨上端（骨干或外科頸）[1]。根據(jù)各部分之間有無(wú)移位（指分離＞1cm或成角＞45°），分為一部分骨折（無(wú)移位肱骨近端骨折），二、三、四部分骨折。一部分骨折三角巾懸吊制動(dòng)一月，二、三、四部分骨折可選擇內(nèi)固定治療，如縫扎固定、經(jīng)皮克氏針固定、解剖型鋼板固定、鎖定鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、人工肩關(guān)節(jié)置換等。縫扎固定、經(jīng)皮克氏針固定，由于固定骨折塊不如鎖定鋼板堅(jiān)固，常需要較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連，勢(shì)必影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而髓內(nèi)釘較難固定肱骨頭。普通解剖型鋼板，由于鋼板和螺釘無(wú)鎖定關(guān)系，在固定肱骨近端骨折時(shí)，不能對(duì)抗肩袖等牽拉旋轉(zhuǎn)引力，容易發(fā)生螺釘松動(dòng)。人工肱骨頭置換適用于部分年齡較大，粉碎嚴(yán)重或骨質(zhì)疏松的三、四部分骨折。而鎖定鋼板固定肱骨近端骨折時(shí)，鎖定螺釘和鋼板之間通過(guò)螺紋進(jìn)行“鎖定”，肱骨頭方向螺釘按照發(fā)散或會(huì)聚，堅(jiān)強(qiáng)固定肱骨近端骨折，可有效地防止肱骨頭旋轉(zhuǎn)及其他部位骨塊移位，目前已成為骨科醫(yī)生治療肱骨近端骨折的優(yōu)先手術(shù)治療方案。

鎖定鋼板治療的優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)的肱骨近端解剖型鋼板相比較，鎖定鋼板具有如下優(yōu)點(diǎn)：①鎖定螺釘與鎖定鋼板方向、角度固定，對(duì)骨折斷端有良好的穩(wěn)定作用，有利于早期活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。②鎖定鋼板作為一種解剖型鋼板，與肱骨近端相附緊密，不必預(yù)彎。③肱骨頭方向鎖定螺釘向各個(gè)不同方向固定肱骨頭，鎖釘尾部與鋼板之間通過(guò)螺紋緊密固定，可有效地防止肱骨頭旋轉(zhuǎn)移位，不易發(fā)生螺釘滑動(dòng)或退釘風(fēng)險(xiǎn)。④鎖定鋼板近側(cè)端邊緣預(yù)留有多個(gè)縫合孔，經(jīng)縫合孔使用克氏針，可臨時(shí)固定骨折塊，再擰入鎖定螺釘時(shí)，不易發(fā)生骨折塊以鎖定螺釘為軸旋轉(zhuǎn)移位。⑤傳統(tǒng)的解剖型鋼板是通過(guò)螺釘將骨骼和鋼板擠壓產(chǎn)生固定作用，會(huì)破壞鋼板下骨質(zhì)的骨膜血液供應(yīng)，而鎖定鋼板類似于內(nèi)固定支架，通過(guò)鎖定螺釘、鎖定鋼板、骨骼之間穩(wěn)定機(jī)制，不必要與骨皮質(zhì)緊密接觸，減少對(duì)骨外膜血液供應(yīng)的影響，利于骨折修復(fù)。

鎖定鋼板治療的不足：對(duì)于大多數(shù)三、四部分骨折，仍可選擇鎖定鋼板內(nèi)固定。但對(duì)于年齡較大三、四部分骨折，特別是對(duì)于伴有解剖頸骨折、骨質(zhì)疏松、粉碎嚴(yán)重的肱骨近端骨折，肱骨頭分離移位，如同“蛋殼”，鎖定螺釘頭部無(wú)法提供有效固定，稍有不慎，鎖定螺釘頭部易穿過(guò)肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，即使手術(shù)勉強(qiáng)完成，術(shù)后發(fā)生肱骨頭移位、無(wú)菌性壞死、頭釘切割等并發(fā)癥明顯增加，宜首選人工肱骨頭置換。本組1 例Neer功能評(píng)分差者為88歲高齡老年女性，四部分骨折，骨質(zhì)疏松明顯，術(shù)后發(fā)生頭釘切割，肱骨頭無(wú)菌性壞死。

鎖定鋼板在治療過(guò)程中注意點(diǎn)：胸大肌與三角肌肌間隙入路是最常用入路，除頭靜脈外，無(wú)需解剖血管神經(jīng)，對(duì)骨折端血供破壞影響較小，該入路一般對(duì)腋神經(jīng)不構(gòu)成威脅，而劈三角肌手術(shù)入路常需要警惕腋神經(jīng)損傷。因此，絕大多數(shù)骨科醫(yī)生選擇胸大肌三角肌入路。因肱骨頭血供主要來(lái)自于旋肱前動(dòng)脈及內(nèi)側(cè)骨膜，應(yīng)盡量避免剝離肱骨近端內(nèi)側(cè)。在顯露肱骨近端骨折后，由于鎖定鋼板本身無(wú)輔助骨折斷端復(fù)位作用，因此，在放置鎖定鋼板前，應(yīng)對(duì)骨折端首先進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位過(guò)程中需注意肱骨頭旋轉(zhuǎn)問(wèn)題及內(nèi)翻畸形。對(duì)于骨質(zhì)疏松、骨缺損明顯者，應(yīng)通過(guò)自體髂骨植骨或異體松質(zhì)骨植骨，以支撐肱骨頭關(guān)節(jié)面，但需警惕植骨進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。鎖定鋼板最高點(diǎn)放置在肱骨大結(jié)節(jié)下0.5cm處為宜，位置過(guò)高，術(shù)后有發(fā)生肩峰撞擊綜合征危險(xiǎn)，影響肩關(guān)節(jié)外展功能。在使用鎖定螺釘時(shí)，避免鎖定螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面，術(shù)中需在C臂機(jī)下觀察復(fù)位情況及螺釘位置。因肩袖對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要，術(shù)中必須對(duì)合并肩袖損傷予以修復(fù)。術(shù)后早期功能鍛煉非常重要，但需要根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、內(nèi)固定后穩(wěn)定性綜合判斷，避免不切實(shí)際情況，過(guò)度、過(guò)早活動(dòng)而導(dǎo)致骨折再移位、頭釘切割等并發(fā)癥。

綜上所述，鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折的一種有效治療方法，適用于二、三、四部分骨折。但對(duì)于年齡較大、特別是伴有解剖頸骨折、骨質(zhì)疏松、粉碎嚴(yán)重的三、四部分肱骨近端骨折，應(yīng)慎用，宜首先人工肱骨頭置換術(shù)。胸大肌與三角肌肌間隙入路是最常用入路，術(shù)中應(yīng)盡量避免剝離肱骨近端內(nèi)側(cè)，防止肱骨頭無(wú)菌性壞死。在鎖定鋼板內(nèi)固定前，應(yīng)首先復(fù)位骨折斷端，早期功能鍛煉非常重要，但應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、內(nèi)固定后穩(wěn)定性綜合判斷，避免不切實(shí)際情況的過(guò)度、過(guò)早的活動(dòng)。

[1] 顏凡霄.肱骨外科頸骨折分型與治療簡(jiǎn)述[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9（6）：131-132.

表2 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（％）]

參考文獻(xiàn)

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Clinicalanalysisof locking plate in the treatmentof proximalhumeral fractures

Zhang Ye
The Sixth People'sHospitalofQidong City,Jiangsu Province 226211

Objective：To explore the clinical effect of open reduction and locking plate internal fixation in the treatment of proximal humeral fractures.Methods：18 patients with proximal humeral fractures were selected.They were treated with locking plate open reduction and internal fixation.Results：Theywere followed for3months to 2 years,the fracture healing timewas in 3 to 6months,and the averagewas 4.8months.According to Neer function score,14 caseswere excellent,3 caseswere good,1 casewas poor,and the fine rate was 94.4％.Conclusion：Locking plate was an effective treatment for proximal humeral fractures.It was suitable for two,threeand four fractures.

Proximalhumeral fractures；Partial fractures；Locking plate；Locking screw；Neer type

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.43