產(chǎn)前心臟超聲檢查對(duì)胎兒室間隔缺損的診斷價(jià)值及局限性分析

余 鳳 蔣雙蘭 楊麗麗 陳煥華 仲先玲

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市石龍博愛醫(yī)院功能科，廣東 東莞 523325）

產(chǎn)前心臟超聲檢查對(duì)胎兒室間隔缺損的診斷價(jià)值及局限性分析

余 鳳 蔣雙蘭 楊麗麗 陳煥華 仲先玲

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市石龍博愛醫(yī)院功能科，廣東 東莞 523325）

目的探討產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查的方法及技巧，提高產(chǎn)前室間隔缺損(VSD)診斷率。方法對(duì)2010年1月至2014年1月在我院確診的18例室間隔缺損胎兒進(jìn)行了回顧性分析，在超聲檢查過程中首先判斷胎兒方位，進(jìn)行胎兒心臟常規(guī)檢查，排除胎兒心臟明顯畸形，之后按照四個(gè)步驟重點(diǎn)排除胎兒室間隔缺損(VSD)。結(jié)果本研究篩查先心病高危胎兒心臟1240例，共檢出和診斷出各類胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形49例，檢出率3.95%，其中室間隔缺損(VSD)18例，檢出率1.45%，約占全部胎兒心臟畸形的36.7%。結(jié)論利用超聲對(duì)胎兒室間隔缺損(VSD)進(jìn)行檢測(cè)，可及時(shí)診斷室間隔缺損與否及其程度，以便及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)或治療，雖然產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查對(duì)室間隔缺損(VSD)有一定的臨床價(jià)值，但同時(shí)也存在一定的局限性。

產(chǎn)前胎兒；彩色多普勒超聲；室間隔缺損(VSD)；產(chǎn)前診斷；局限性

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2012年統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)，新生兒室間隔缺損(VSD)是最常見的先天性心臟畸形之一，發(fā)生率為2‰[1]。VSD占先天性心臟病的30%[2]。VSD可以單獨(dú)存在，新生兒?jiǎn)渭僔SD發(fā)生率為0.04%～0.33%[3]。室間隔缺損也可與其他畸形同時(shí)發(fā)生，如永存動(dòng)脈干、法洛四聯(lián)癥、三尖瓣下移畸形、房室間隔缺損、肺動(dòng)脈閉鎖和大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等。臨床觀察比較產(chǎn)前即被診斷為室間隔缺損的胎兒的超聲資料，以了解超聲診斷對(duì)新生兒室間隔缺損的臨床意義。我院積極順應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，不斷加強(qiáng)室間隔缺損胎兒的臨床觀察，對(duì)2010年1月至2014年1月在我院確診的18例室間隔缺損胎兒進(jìn)行了回顧性分析，探討臨床意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

圖1 室間隔膜周部缺損

圖2 室間隔膜周部小缺損穿隔彩流

圖3 房室間隔缺損

圖4 室間隔膜周部小缺損穿隔彩流

1.1 一般資料：選取2010年1月至2014年1月我院先心病高危胎兒1240例，胎齡為18～36孕周，平均（22.3±4.1）周，孕婦年齡19～45歲，平均（26.3±5.4）歲；整個(gè)妊娠周期至少超聲檢查3～4次。在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)早期NT增厚、羊水過多或過少、胎兒心律不齊、胎兒其他部位異常以及具有高危因素的孕婦作為研究主要對(duì)象。

1.2 檢查儀器與檢查方法：①檢查儀器：采用GE-V730 Expert型彩色多普勒四維超聲診斷儀及GE-iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。②檢查方法：本研究對(duì)每個(gè)孕婦使用產(chǎn)前系統(tǒng)超聲及超聲心動(dòng)圖檢查，采用胎兒整體檢查程序及胎兒心臟檢查程序，首先進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查和測(cè)量，確定胎兒體位信息。檢查時(shí)，孕婦取仰臥位，其次根據(jù)胎頭和脊柱的位置關(guān)系判斷胎方位，判定胎兒的心尖指向，獲得胎兒心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系。用右手法則判斷胎兒左右[4]。超聲檢查的最后環(huán)節(jié)是檢查胎兒心臟掃查。使用常規(guī)胎兒心臟檢查，排除胎兒其他心血管畸形后，按如下步驟重點(diǎn)排除胎兒室間隔缺損(VSD)：第一，四腔心切面；第二，心尖五腔心切面；第三，左、右室流出道切面；第四，心底大動(dòng)脈短軸切面。無論二維超聲是否顯示胎兒室間隔缺損，都必須啟動(dòng)彩色多普勒血流顯像(CDFI)，觀察有無穿隔血流。檢查室間隔缺損陽性者，記錄有無糖尿病、有無癲癇、有無早孕期感染及有無遺傳病史等。

2 結(jié) 果

出生或引產(chǎn)的18例產(chǎn)前診斷胎兒室間隔缺損，經(jīng)產(chǎn)后隨診或外院證實(shí)及引產(chǎn)尸解證實(shí)，其中單純VSD11例，合并其他心臟畸形7例，合并心外畸形6例。2例伴有腦積水及脊柱裂，4例伴有唇腭裂，6例行臍血染色體檢查，4例正常，2例為21-三體綜合征。有研究數(shù)據(jù)表明，＜3 mm的缺損從二維切面上不易直接觀測(cè)到，但可通過彩色多普勒彩超進(jìn)行檢測(cè)。3 mm以上的缺損均可在五腔心切面上檢測(cè)到，但只有少數(shù)缺損可在四腔心切面檢測(cè)。本研究篩查胎兒心臟1240例，共檢出和診斷出各類胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形49例，檢出率3.95%，其中室間隔缺損(VSD)18例，檢出率1.45%，約占全部胎兒心臟畸形的36.7%。18例室間隔缺損胎兒，漏診2例，漏診的胎兒均為單純性室間隔小缺損胎兒。具體診斷情況見表1。

表1 胎兒產(chǎn)前超聲診斷情況

3 討 論

先天性心臟畸形是一種常見的先天畸形[4]。心臟畸形發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中約占5‰～10‰，死胎率超過30‰。對(duì)每個(gè)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，排除胎兒畸形，進(jìn)行胎兒心臟常規(guī)超聲檢查顯得尤為必要。目前，胎兒心血管疾病最主要的非侵入性診斷技術(shù)是超聲心動(dòng)圖。近年來，由于人民優(yōu)生優(yōu)育意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)胎兒心臟畸形疾病越來越重視，超聲在胎兒心臟畸形診斷中顯得尤為重要。臨床研究表明，產(chǎn)前超聲診斷復(fù)雜性先心病準(zhǔn)確率較高，在胎兒期漏診的心臟結(jié)構(gòu)畸形病例中，最常見的是針對(duì)室間隔缺損(VSD)的診斷，一般不超過32孕周。因此，利用超聲對(duì)胎兒室間隔缺損(VSD)進(jìn)行檢測(cè)，可及時(shí)診斷室間隔缺損與否及程度，以便及時(shí)采取措施進(jìn)行治療，促進(jìn)單純性室間隔缺損胎兒早期康復(fù)，對(duì)預(yù)后判斷有一定參考價(jià)值，減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

目前，各家針對(duì)胎兒心臟超聲檢查的最佳時(shí)間報(bào)道不一。有學(xué)者認(rèn)為，胎兒心臟超聲檢查的最佳時(shí)間應(yīng)該是18～20孕周。我院目前大多在22～26孕周進(jìn)行超聲產(chǎn)前篩查，同時(shí)進(jìn)行胎兒常規(guī)心臟檢查，排查心臟結(jié)構(gòu)畸形。對(duì)有產(chǎn)前初次診斷胎兒?jiǎn)渭冃允议g隔缺損(VSD)的孕婦，醫(yī)務(wù)人員會(huì)建議孕婦在25～28孕周進(jìn)行再次檢查。雖然產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查對(duì)室間隔缺損(VSD)有一定的臨床價(jià)值，但是也同時(shí)存在一定的局限性。產(chǎn)前超聲漏診胎兒室間隔缺損可能與由于胎兒時(shí)期左右室壓力幾乎相等或壓力階差小，胎兒心臟本身較小，胎兒羊水偏少、胎位不正、錯(cuò)過最佳的檢查時(shí)間等因素導(dǎo)致一些心臟切面無法清晰顯示。孕婦過度肥胖，影響了超聲穿透性，衰減較大，彩色多普勒對(duì)小室間隔缺損有重要意義。超聲聲束角度不佳，與界面角度較小，從而導(dǎo)致圖像邊緣缺損的假陽性，其中1例可疑室間隔缺損，出生后即刻檢查未發(fā)現(xiàn)室間隔缺損。也有部分室間隔缺損較小，與嬰兒期一樣晚期可以閉合。受儀器設(shè)備檔次影響及主檢醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。一方面，二維超聲可以檢測(cè)胎兒心臟結(jié)構(gòu)，另一方面，彩色多普勒超聲可以檢測(cè)胎兒時(shí)期特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變，二維超聲和彩色多普勒超聲相結(jié)合可以提高胎兒室間隔缺損診斷率。目前的漏診率高[5-6]。建議超聲檢查醫(yī)師，在25～28孕周再次對(duì)胎兒心臟進(jìn)行檢查。若產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒室間隔缺損，當(dāng)胎兒出生后，有條件醫(yī)療條件下應(yīng)對(duì)新生兒進(jìn)行追蹤觀察。

[1]張穎,蔡愛璐,姜克新,等.超聲不同切而在診斷胎兒室間隔缺損中的價(jià)值評(píng)價(jià)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(7):697.

[2]Li YZ,Liu Y,Guo FC,et al.Prenatal echocardiographic diagnosis of congenital heart diseases [J].Chin J Ultrasound Med,2008,24(10) : 938-941.

[3]李勝利,文華軒.中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查切而及臨床意義[[J/ CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2010,7(3):85-87.

[4]曲延峻,劉莉,宮麗華,等.彩色多普勒超聲篩查中孕期胎兒心臟畸形的臨床價(jià)值[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,44(4):381-383.

[5]接連利,劉清華,吳乃森.彩色多普勒超聲對(duì)胎兒心臟病的診斷研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2002,11(2):98-100.

[6]Daubeny PE,Sharland GK,Cook AC.Pulmonary atresia with intact ventricular septum:impact of fetal echocardiography on incidence at birth and postnatal outcome,Uk and Eire collaborative study of pulmonary atresia with intact ventricular septum[J].Circulation, 1998,97(6):562-566.

R445.1；R715

B

1671-8194（2015）06-0106-02