經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后難治性腎臟出血的腎動脈造影表現(xiàn)及選擇性腎動脈栓塞的應(yīng)用分析

徐國華 劉志華

（湘潭縣人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411228）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后難治性腎臟出血的腎動脈造影表現(xiàn)及選擇性腎動脈栓塞的應(yīng)用分析

徐國華 劉志華

（湘潭縣人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411228）

目的探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者發(fā)生難治性腎臟出血的腎動脈造影表現(xiàn)以及選擇性腎動脈栓塞的應(yīng)用價值。方法回顧性分析近4年來在我院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)難治性腎臟出血情況的11例患者的臨床基本資料及患者出血腎動脈的造影表現(xiàn)，觀察了解經(jīng)選擇性腎動脈栓塞治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況與近遠(yuǎn)期臨床效果，探討其臨床應(yīng)用價值。結(jié)果對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的患者行腎動脈造影，位于腎下段動脈分支、腎后下段動脈分支的患者分別有3例和6例，腎下段、后下段動脈分支均有損傷的患者有2例。其中，屬于假性動脈瘤的7例（多發(fā)假性動脈瘤2例），屬于假性動脈瘤合并動靜脈瘺4例?；颊咝羞x擇性腎動脈栓塞治療均一次成功，治療后1周內(nèi)患者的血尿癥狀完全消失，有2例患者有低熱癥狀，經(jīng)處理改善，其余均無顯著并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)隨訪，所有患者的腎功能均完全恢復(fù)。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后難治性腎臟出血是術(shù)中動脈損傷所致，選擇性腎動脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血具有創(chuàng)傷小、止血迅速、見效快的特點，且能最大程度保留患者的腎臟功能，對患者具有重要意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；難治性腎臟出血；選擇性腎動脈栓塞；臨床應(yīng)用

本文主要討論的是選擇性腎動脈栓塞在術(shù)后出血治療中的應(yīng)用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月至2014年3月在我院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)難治性腎臟出血情況的11例患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床基本資料及患者出血腎動脈的造影表現(xiàn)。

11例患者中，男8例，女3例，患者的年齡54～72歲，平均年齡為（63.2±3.4）歲；其中，伴有高血壓和糖尿病的患者各有2例，且有3例患者在行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)之前有體外沖擊波碎石的過程。經(jīng)皮腎鏡取石方式為單通道取石的患者8例，多通道取石的患者3例；術(shù)后腎臟出血的位置在左側(cè)的4例，位于右側(cè)的7例。

按照患者術(shù)后發(fā)生腎臟出血的時間，2例屬于急性腎臟出血，其余9例在手術(shù)后的2～7 d間斷出血（有2例是不遵醫(yī)囑下床排便后出血），屬于遲發(fā)型出血。患者的主要臨床表現(xiàn)為：出血期間肉眼可見持續(xù)性血尿，并有血壓下降、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積等下降、心率加快的病理特征；此外，患者多有腰部脹痛的情況和膀胱填塞的表現(xiàn)，甚至有患者有失血休克癥狀（3例）。

患者的出血時間1～5 h，平均出血時間為（3.2±0.8）h。出血量在200～1000 mL，出現(xiàn)腎臟出血之后，所有患者均經(jīng)保守治療（包括止血、輸血、擴(kuò)容和抗感染等治療），保守治療時間1 d～1周。經(jīng)保守治療仍無法控制病情的給予選擇性腎動脈栓塞治療。

1.2 治療方法：患者平臥于GE innova 3100 IQ血管機(jī)診斷床上，使用1%的利多卡因局麻后常規(guī)右側(cè)股動脈入路。先使用5F Pigtail導(dǎo)管送至腹主動脈L1平面造影了解腎動脈位置、走行及有無副腎動脈；更換4F-5F Yashiro導(dǎo)管或者Cobra導(dǎo)管選擇性插管至患側(cè)腎動脈主干，注入300 mgI/mL碘海醇4～6ml/sec×2.5sec行血管減影造影（必要時可行多次多角度造影），由2名主治以上多年資介入科醫(yī)師對采集的腎臟動脈期、實質(zhì)期和靜脈期的圖像進(jìn)行分析，評估腎動脈的解剖結(jié)構(gòu)、損傷位置和程度，進(jìn)一步超選擇插管至靶血管（對于明顯迂曲的腎動脈或位于細(xì)小的亞段動脈出血需使用微導(dǎo)管技術(shù)，對于腎動脈收縮嚴(yán)重、腎動脈痙攣患者需術(shù)中短時間內(nèi)使用擴(kuò)血管藥物）。根據(jù)造影獲得的出血腎動脈直徑信息確定栓塞材料及規(guī)格，常用的包括金屬彈簧圈和明膠海綿顆粒。

選擇性腎動脈栓塞的具體操作需要在密切透視下進(jìn)行：鋼圈類栓塞材料釋放前需反復(fù)確認(rèn)釋放位置，釋放時確保導(dǎo)管無移位，釋放后造影或冒煙證實栓塞情況；顆粒類栓塞材料對于有動靜脈瘺患者慎用或禁用，術(shù)中要嚴(yán)防順行性及逆行性誤栓；栓塞后約5～15 min后，再次對腎動脈主干進(jìn)行造影，確認(rèn)無對比劑外溢情況發(fā)生，且栓塞區(qū)外的腎動脈顯影清晰良好，各級動脈分支無出血情況，可以將導(dǎo)管和動脈鞘拔出，穿刺部位行加壓包扎[1]。

術(shù)后對患者進(jìn)行24 h心電監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征變化。做好腎功能的復(fù)查。

患者出院之后對其進(jìn)行1～2年的隨訪，了解患者的遠(yuǎn)期治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 腎動脈造影表現(xiàn)：當(dāng)患者每分鐘的出血量超過0.5 mL的時候，對比劑會出現(xiàn)溢出現(xiàn)象[2]。本組患者，腎出血位于腎下段動脈分支的有3例，位于腎后下段動脈分支的患者有6例，腎下段、后下段動脈分支均有損傷的患者有2例。屬于假性動脈瘤的7例共9個假性動脈瘤，其中一例遲發(fā)型腎動脈出血患者常規(guī)腎段動脈造影無陽性發(fā)現(xiàn)，術(shù)中予以造瘺管氣囊吸癟及拔除后見假性動脈瘤顯示；另屬于假性動脈瘤合并動靜脈瘺4例。假性動脈瘤或者腎動脈分支損傷患者在對比劑溢出后會聚結(jié)，腎動靜脈瘺造影會有動靜脈同時顯影的情況，有時靜脈甚至出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，還會竊取腎區(qū)其他部位的血流造成腎實質(zhì)缺血性改變。

2.2 選擇性腎動脈栓塞治療效果：所有患者行選擇性腎動脈栓塞治療均一次成功，治療后1周內(nèi)患者的血尿癥狀完全消失。治療期間有2例患者有低熱癥狀，經(jīng)處理改善，其余均無顯著并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)隨訪，所有患者的腎功能均完全恢復(fù)，無明確腎功能損害及繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)。圖1、圖2分別是假性動脈瘤合并動靜脈瘺患者栓塞前后的造影圖像。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來臨床上比較常用的腎結(jié)石治療方法，微創(chuàng)或者標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療中對患者的創(chuàng)傷小、取石的成功率高，且恢復(fù)迅速[3-5]，正在逐漸取代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)在腎結(jié)石治療中的地位。但是，需要注意并避免的是術(shù)后的并發(fā)癥：腎臟出血。作為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一，術(shù)后的嚴(yán)重出血不僅處理起來難度大，操作不當(dāng)還會對患者的生命造成威脅[6]。

圖1 栓塞前

圖2 栓塞后

選擇性腎動脈栓塞相對于開放性手術(shù)能大大降低手術(shù)的風(fēng)險，進(jìn)行栓塞的時機(jī)選擇要根據(jù)出血時的情況具體判斷，遇到下述幾種情況需立即行栓塞手術(shù)[7]：如果在進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并影響到手術(shù)視野的時候，要立即中止手術(shù)；出血兇猛，影響視野時，插入氣囊腎造瘺管并夾閉，仍舊無法阻止出血的情況或者夾閉2 h后再次開放仍有嚴(yán)重出血情況；屬于術(shù)后延遲性出血，出血量超過500 mL并有血紅蛋白水平降低甚至出現(xiàn)休克癥狀的情況；患者多層螺旋CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)有動靜脈瘺或假性動脈瘤形成。

由于出血的腎動脈較容易出現(xiàn)血管痙攣，導(dǎo)管操作時應(yīng)細(xì)致、輕柔，盡可能在路圖引導(dǎo)下進(jìn)行；對于迂曲的腎動脈或細(xì)小分支動脈應(yīng)選擇性運用微導(dǎo)管技術(shù)，其最大的優(yōu)點在于盡可能的保留較多的殘腎及腎功能，安全性提高，并發(fā)癥少。栓塞操作應(yīng)避免對腎動脈醫(yī)源性損傷的同時，也要防止對比劑用量不當(dāng)或者水化不夠充分造成的腎臟損傷 。在行栓塞操作時要嚴(yán)格掌握出血原因、損傷范圍并選擇合適的材料，如患者伴有動靜脈瘺、假性動脈瘤的情況，血管損傷較為嚴(yán)重，栓塞可能不完全、易復(fù)發(fā)，就需選擇永久性的彈簧圈栓塞；損傷不是很嚴(yán)重的時候選擇明膠海綿栓即可，不僅能在短期內(nèi)自行吸收，血管能再通，還具有經(jīng)濟(jì)實惠，對腎功能影響較小的優(yōu)點。

本文通過對我院收治的患者進(jìn)行檢查治療可見，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后難治性腎臟出血是術(shù)中動脈損傷所致，選擇性腎動脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血具有創(chuàng)傷小、止血迅速、見效快的特點，且能最大程度保留患者的腎臟功能，對患者具有重要意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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