美藍(lán)腋尾部注射示蹤哨兵淋巴結(jié)定位及檢測在早期乳腺癌治療中的應(yīng)用

王 帥 尚春力 孫寶杰

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院(婦產(chǎn)醫(yī)院)外科，遼寧 阜新 123000）

美藍(lán)腋尾部注射示蹤哨兵淋巴結(jié)定位及檢測在早期乳腺癌治療中的應(yīng)用

王 帥 尚春力 孫寶杰

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院(婦產(chǎn)醫(yī)院)外科，遼寧 阜新 123000）

目的研究乳腺腺體腋尾部注射美藍(lán)示蹤哨兵淋巴結(jié)法及哨兵淋巴結(jié)活檢（SLNB）的臨床應(yīng)用。方法應(yīng)用美藍(lán)腋尾部注射法對44例乳腺癌患者行SLNB，隨后行乳腺癌改良根治術(shù)。結(jié)果哨兵淋巴結(jié)SLN的檢出率為93.2%，準(zhǔn)確性為88.2%，敏感性為93.8%，假陰性率為11.8%，SLNB與ALND陽性率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論美藍(lán)腋尾部注射示蹤哨兵淋巴結(jié)技術(shù)可應(yīng)用于臨床，SLNB活檢可用于預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

哨兵淋巴結(jié)；乳腺腋尾部注射；乳腺癌

乳腺癌發(fā)病率較高，是威脅女性健康的嚴(yán)重疾病之一，目前手術(shù)治療仍是其主要的治療手段。傳統(tǒng)的根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者術(shù)后造成的心理及生理影響極大[1]，對乳腺保留要求強(qiáng)烈的患者尤甚。目前，乳腺癌哨兵淋巴結(jié)檢測技術(shù)較廣泛應(yīng)用于臨床，但對于該技術(shù)的應(yīng)用價值存在較大爭議。有人認(rèn)為該技術(shù)可降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷[2]；但由于假陰性的存在致使其不能完全替代ALND[3]。從2013年1月至2014年8月，我科對44例術(shù)前分期為Ⅱ期及Ⅱ期以下[4]單發(fā)腫瘤的乳腺癌患者進(jìn)行SLNB以探討該技術(shù)在乳腺癌手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：44例患者均為女性，術(shù)前診斷均考慮為Ⅱ期或Ⅱ期以下的早期乳腺癌，年齡33～71歲，所有病例均單發(fā)，術(shù)前未行放療或化療，腫瘤大小在1.5～5.0 cm，位于外上象限31例，外下象限8例，內(nèi)上象限3例，內(nèi)下象限2例，術(shù)前行腫物切除或穿刺細(xì)胞學(xué)確診17例（38.6%），術(shù)中冰凍檢查確診27例（61.4%），術(shù)后病理回報：浸潤性導(dǎo)管內(nèi)癌21例，浸潤性小葉癌10例，黏液腺癌8例，鱗狀細(xì)胞癌5例。

1.2 操作方法簡述：將1%亞甲藍(lán)注射液3 mL在乳腺腋尾部適當(dāng)位置視其大小分2～3點，腺體深部均勻注射，并于局部按摩5～10 min后手術(shù)，于腋窩處沿皮紋取小切口尋找藍(lán)染的淋巴管，依藍(lán)染淋巴管走向找到一端著色的藍(lán)染淋巴結(jié)或者是位于藍(lán)染淋巴管末端尚沒有被染色的淋巴結(jié)定為SLN，將其游離后再按改良根治術(shù)切除乳腺，清掃腋窩脂肪及淋巴結(jié)。術(shù)畢將SLN及腋窩清掃的所有淋巴結(jié)行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

44例患者成功檢出哨兵淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者41例，檢出率為93.2%；共檢出哨兵淋巴結(jié)74枚，每例檢出SLN 1～4枚，平均1.80枚，19例檢出1枚，13例檢出2枚，7例檢出3枚，2例檢出4枚；其中病理證實哨兵淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移15例，無轉(zhuǎn)移26例。術(shù)后檢出淋巴結(jié)共計392枚，每例檢出4～13枚，檢出病理證實有癌轉(zhuǎn)移17例，無癌轉(zhuǎn)移27例；2例患者其中1例未檢出哨兵淋巴結(jié)，而第二組淋巴結(jié)術(shù)后病理證實為轉(zhuǎn)移陽性；另1例哨兵淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，而其他組淋巴結(jié)術(shù)后病理證實為轉(zhuǎn)移陽性。SLNB準(zhǔn)確性為88.2%，敏感性為93.8%，假陰性率為11.8%。以上計算參照美國Louisille大學(xué)對SLNB技術(shù)的評價標(biāo)準(zhǔn)計算[5]。見表1。

表1 SLNB與ALND病理結(jié)果比較

3 討 論

所謂哨兵淋巴結(jié)又稱前哨淋巴結(jié)，是指收納某器官或組織區(qū)域淋巴液的第一站淋巴結(jié)，從臨床角度來說即引流某一原發(fā)性腫瘤的第一站淋巴結(jié)，乳腺癌SLN即為乳腺癌癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié)[6]。

3.1 示蹤定位方法討論：活檢的關(guān)鍵問題之一是如何找到前哨淋巴結(jié)。目前較為流行的方法有核素法、染料法及二者聯(lián)合使用法。核素法常用99Tcm為示蹤劑，使用40～1000 nm的混合硫膠體顆粒有助于達(dá)到理想的示蹤效果。由于核素顯影的時間較長，因此需在術(shù)前2～24 h進(jìn)行注射。染料法通常采用的示蹤劑有亞甲藍(lán)、專利藍(lán)、異硫藍(lán)等。研究表明：核素法與染料法二者同時聯(lián)合運(yùn)用可進(jìn)一步提高乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢出率[7]。由于亞甲藍(lán)價格便宜，使用安全且方便，染料獲得較為便利，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。本研究基于如上原因，也選用亞甲藍(lán)作為示蹤劑，所有患者未出現(xiàn)任何不適反應(yīng)，而且未給患者增加額外的治療費用；研究結(jié)果未受到明顯影響。另外，有學(xué)者主張將所有可疑為前哨淋巴結(jié)的淋巴結(jié)一并送檢，包括藍(lán)染淋巴結(jié)、熱點淋巴結(jié)、藍(lán)染淋巴管指向的淋巴結(jié)，這樣可提高SLN的檢出率。也有學(xué)者行基因搜索技術(shù)，通過對淋巴結(jié)的系統(tǒng)排序，識別真正的SLN，但費用比較昂貴[8]。

關(guān)于示蹤劑注射的問題，目前較為流行方法是乳暈四周皮下或腫塊周圍皮下4點注射。該方法的理論基礎(chǔ)是乳暈下淋巴系統(tǒng)較為豐富及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)主要是來源于乳房后方的淋巴管；但是尚未見有人對這種方法及理論的相關(guān)性做出系統(tǒng)研究。在本次研究中，我們采取的方法是在乳腺腋尾部腺體深部注射。腋尾部是乳腺伸向腋窩部位的正常腺體組織，是離哨兵淋巴結(jié)最近的乳腺結(jié)構(gòu)，在該位置行深部注射示蹤劑，理論上是會直接回流到腋窩淋巴組織的，且對于腋窩第一站淋巴結(jié)選擇，應(yīng)該是最直接的部位；尤其對于那些腫瘤本就生長在腺尾部或副乳的患者，本質(zhì)上已經(jīng)相當(dāng)于腫瘤周圍組織注射了。而本次研究的結(jié)果，腋窩哨兵淋巴結(jié)檢出率達(dá)93.2%，并不低于傳統(tǒng)注射方法的檢出率92%～98%[9]，說明該方法在臨床應(yīng)用中是可行的。

3.2 哨兵淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)清掃的關(guān)系：前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)較長時間應(yīng)用于臨床。由于根治手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)引起的并發(fā)癥會給患者帶來很大痛苦[10]；乳腺癌的前哨淋巴結(jié)即引流腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，最可能包含轉(zhuǎn)移的淋巴細(xì)胞，并有理論指出如果前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，其腋窩淋巴結(jié)基本不存在轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，蔣燕等人的研究資料表明，若患者的前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，約68%的患者不需要行腋窩淋巴結(jié)清掃[11]；經(jīng)過國內(nèi)外較多學(xué)者的研究觀察，大家一致認(rèn)為SLNB在保乳治療[12]及預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等方面起到很重要的作用，甚至有人認(rèn)為SLNB正在改變傳統(tǒng)的乳腺癌必須行根治手術(shù)的思想[13]。另有研究認(rèn)為，乳腺癌的治療之所以失敗，主要是由于遠(yuǎn)處氣管組織發(fā)生轉(zhuǎn)移，與腋窩淋巴結(jié)是否清掃完全并無太大聯(lián)系[14]；國外學(xué)者在為患者行手術(shù)時，并不為患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，而是采用放療法為患者進(jìn)行治療，這種治療方法有利于控制淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，若腋窩出現(xiàn)病灶，則可為患者行補(bǔ)救手術(shù)；基于以上思想，SLNB在臨床的應(yīng)用中較為廣泛。

但是國內(nèi)學(xué)者研究SLNB與ALND的關(guān)系時，多數(shù)通過觀察行SLNB術(shù)后患者的生存期或并發(fā)癥的發(fā)生情況與行ALND治療做對比，或多中心試驗采取隨機(jī)對照試驗對比SLNB與ALND的差異，很少有人將SLNB的陽性率與ALND的陽性率做比較。本試驗設(shè)計中，我們先對患者行SLNB檢測，計算患者的陽性檢出率；然后，將同組患者行ALND并檢測所有腋窩淋巴結(jié)，計算出陽性率；再比較所得兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，驗證兩組數(shù)據(jù)是否存在差異。結(jié)果顯示SLN41例患者中15例陽性，ALND組44例患者中17例陽性，χ2分析，結(jié)果為0.038，遠(yuǎn)＜3.84（χ2=0.05），故P值應(yīng)＞0.05，兩組數(shù)據(jù)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，進(jìn)而說明SLNB檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性與ALND術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率相當(dāng)，從而證實可通過SLNB檢測預(yù)測腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。

但是由于SLNB存在假陰性現(xiàn)象，本次研究中亦有1例SLNB檢測為陰性而腋窩淋巴結(jié)證實有其他組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例（假陰性率為11.8%）。對于這一現(xiàn)象，尚未見有人做出相關(guān)研究，大家多用淋巴結(jié)的跳躍式轉(zhuǎn)移的理論或淋巴管的自身解剖變異[15]來解釋；多數(shù)人研究表明假陰性率發(fā)生率較低≤11.9%[9]，且可用放療或補(bǔ)救手術(shù)來治療假陰性所致的轉(zhuǎn)移瘤，故尚未由此限制到SLNB的臨床應(yīng)用。但如何降低假陰性率或消除假陰性病例的發(fā)生，成為一個研究的熱點問題。

3.3 內(nèi)乳淋巴結(jié)問題：乳腺癌哨兵淋巴結(jié)也包括內(nèi)乳淋巴結(jié)，目前對于內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢研究較少，有關(guān)內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義還存在較大的爭議。本次研究基于乳房大部分淋巴回流至腋窩淋巴結(jié)這一理論，將示蹤劑行腺體尾部注射，避免了內(nèi)乳部淋巴結(jié)活檢的情況；且所選擇的44例病例術(shù)前查體、超聲及CT等均未提示內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大。由于內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)活檢手術(shù)創(chuàng)傷較大，在臨床工作中并不常規(guī)推薦行內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)活檢。關(guān)于內(nèi)乳淋巴結(jié)問題，尚需進(jìn)一步研究。

4 結(jié) 論

美藍(lán)腋尾部注射示蹤哨兵淋巴結(jié)技術(shù)可應(yīng)用于臨床，SLNB活檢陽性率與ALND比較無統(tǒng)計學(xué)差異，可用于預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

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The Appl ication of T racer Method for S LN Localiza tion a nd T esting wit h Me thylene Bl ue Br east Gl ands Axil lary T ail Inje ction in th e
Treatment of Early Breast Cancer

WANG Shuai, SHANG Chun-li, SUN BAO-jie
(Department of Surgery, The Second People’s Hospital and Gynecology and Obstetrics Hospital of Fuxin, Fuxin 123000, China)

ObjectiveThe purpose of this paper is to study the clinical application of tracer method for SLN with methylene blue breast glands axillary tail injection and the sentinel lymph node biopsy (SLNB).MethodsThe method described in this paper is to apply methylene blue breast glands axillary tail injection to 44 breast cancer cases and perform modified radical mastectomy successively.ResultsThe result shows that the detection rate of SLN was 93.2%, accuracy was of 88.2%, sensitivity was of 93.8%, and false-negative rate was of 11.8%. There was no statistical difference of positive rate between SLNB and axillary lymph node dissection (ALND).ConclusionThis paper concludes that the technology of SLN tracer method with methylene blue breast glands axillary tail injection can be applied in clinic and SLNB can be applied in prognosis of axillary lymph node metastasis (ALNM).

Sentinel lymph nodes (SLN); Breast glands axillary tail injection; Breast cancer

R737.9

B

1671-8194（2015）07-0008-02