直腸良性腫瘤行TEM手術(shù)的臨床研究

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(南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

直腸良性腫瘤行TEM手術(shù)的臨床研究

陳華兵，尹玲

(南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的探討經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)治療直腸良性腫瘤臨床療效。方法選擇19例接受TEM直腸良性腫瘤患者，研究TEM在直腸腫瘤治療中的應(yīng)用。結(jié)果手術(shù)時(shí)間65～160 min，平均90 min；術(shù)中出血量約5～100 mL，平均30 mL；術(shù)后病理學(xué)檢查:直腸腺瘤5例，不同級(jí)別上皮內(nèi)瘤變7例，直腸間質(zhì)瘤3例，直腸平滑肌瘤2例，炎性息肉2例，標(biāo)本切緣皆為陰性。術(shù)后并發(fā)肛門大出血1例，出血量約500 mL，無(wú)一例穿孔，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后住院時(shí)間4～7天，平均5.5天。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，TEM是一種治療直腸腫瘤有效且創(chuàng)傷小的術(shù)式。

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)； 直腸腫瘤

經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)，是一種集內(nèi)鏡、腹腔鏡和微創(chuàng)三種先進(jìn)技術(shù)于一身的新手術(shù)方式。本研究總結(jié)分析我科室近一年TEM治療直腸良性腫瘤19例臨床資料，探討TEM治療直腸腫瘤可行性和療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料2013年8月～2014年10月在本院收治的直腸腫瘤患者19例，其中男性11例，女性8例，年齡36～78歲；所有患者術(shù)前常規(guī)行電子結(jié)腸鏡檢查以排除結(jié)直腸多發(fā)性腫瘤并取活檢；行直腸腔內(nèi)超聲以對(duì)腫瘤進(jìn)行術(shù)前分期；全腹行MRI以排除淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；行肛門指檢、直腸肛門測(cè)壓檢查排除肛門括約肌功能不良者。

1.2病例選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前病理診斷為腺瘤；②術(shù)前病理診斷為上皮內(nèi)瘤變；③直腸占位:直腸腔內(nèi)超聲提示直腸間質(zhì)瘤或其它腫瘤，腫瘤直徑<2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前病理提示直腸癌；②多發(fā)性腫瘤患者；③患者全身狀況差，無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.3方法器械由特殊的手術(shù)直腸鏡、專用手術(shù)器械和顯像系統(tǒng)構(gòu)成 (德國(guó)Richard W olf公司產(chǎn)品)。

1.3.1 椎管內(nèi)麻醉 根據(jù)病灶在直腸內(nèi)的位置決定術(shù)中體位，原則使腫瘤位于視野下方以獲得最佳操作視野。

1.3.2 操作方法 充分?jǐn)U肛后置入專用直腸鏡，暴露病灶后，MARTIN臂固定直腸鏡，連接好氣腹機(jī)及成像系統(tǒng)后，持續(xù)充入CO2，氣壓維持在12～15 mmHg，以擴(kuò)張手術(shù)視野，用針形電刀在要切除的腫瘤邊緣做點(diǎn)狀標(biāo)記，切緣距病灶不少于0.5 cm(見(jiàn)圖1A)；深度切至肌層(直腸固有肌層可部分或全部切除，以切至可見(jiàn)脂肪層為標(biāo)記：即證明肌層全部切除)，創(chuàng)面予3～0可吸收線連續(xù)縫合(見(jiàn)圖1B)，銀夾固定縫線(見(jiàn)圖1C)。

1.4術(shù)后病理檢查手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本用大頭針標(biāo)記切緣，浸泡福爾馬林溶液后及時(shí)送病理。

1.5術(shù)后隨訪隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均6.3個(gè)月。隨訪方式主要是電話聯(lián)系門診復(fù)查，行直腸鏡檢查。

2 結(jié) 果

19例患者均成功行TEM術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～160 min，平均90 min；術(shù)中出血量約5～100 mL，平均30 mL；無(wú)一例穿孔，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；術(shù)后第一天開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，然后逐漸過(guò)渡到正常飲食，術(shù)后住院時(shí)間4～7天，平均5.5天。(僅一例65歲男性患者，因腸道功能不好術(shù)后日解大便5～10次，術(shù)后第5天出現(xiàn)傷口裂開(kāi)大出血，出血量約500 mL，再次行TEM縫合止血術(shù)，術(shù)后又因前列腺增生小便解不出，又不愿轉(zhuǎn)泌外科行前列腺手術(shù)，在我科反復(fù)拔尿管及插尿管，同時(shí)輔助針灸等治療，在小便解出正常后，于術(shù)后第25天才出院)，術(shù)后病理見(jiàn)附表1：直腸腺瘤5例，不同級(jí)別上皮內(nèi)瘤變7例，直腸間質(zhì)瘤3例，直腸平滑肌瘤2例，炎性息肉2例，標(biāo)本切緣皆為陰性。

圖1 TEM手術(shù)過(guò)程 A：針形電刀切除；B：3～0可吸收線縫合；C：銀夾固定縫線

隨訪結(jié)果：炎性息肉1例、間質(zhì)瘤1例患者隨訪失敗，余隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

表1術(shù)前診斷與術(shù)后病理比較

檢查例數(shù)腫瘤分類腺瘤上皮內(nèi)瘤變間質(zhì)瘤平滑肌瘤炎性息肉性質(zhì)不明術(shù)前19760114術(shù)后19573220

3 討 論

部分可經(jīng)局部切除而治愈的直腸腫瘤，在采取什么手術(shù)方法上一直是肛腸外科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。臨床上常見(jiàn)術(shù)式有經(jīng)肛、骶尾部途徑；經(jīng)肛門括約肌途徑等，但在臨床過(guò)程中的均有一些局限和缺點(diǎn)[1]。德國(guó)學(xué)者Buess等在上世紀(jì)80年代[2]率先提出的TEM技術(shù)開(kāi)創(chuàng)了直腸腫瘤局部切除的新紀(jì)元。

相比較傳統(tǒng)手術(shù)而言，TEM具有內(nèi)鏡，腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)三種優(yōu)點(diǎn)。在放大3倍病灶的直視下，術(shù)中能有相對(duì)寬敞的操作空間，這樣，在腫瘤的完整切除方面創(chuàng)造了很好的條件。經(jīng)過(guò)近三十多年的臨床實(shí)踐，TEM無(wú)論是在控制術(shù)后并發(fā)癥及微創(chuàng)效果方面，還是在腫瘤學(xué)療效上均有了明顯的改進(jìn)。在日本和部分西方國(guó)家TEM已成為直腸部分腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[3]。其最佳的適應(yīng)征是：直徑不大于3cm的直腸腺瘤(尤其是絨毛狀腺瘤)；經(jīng)腔內(nèi)B超等檢查排除有浸潤(rùn)的直腸不明結(jié)節(jié)、炎性腫塊、早期直腸類癌及直腸間質(zhì)瘤等。

目前，TEM在惡性直腸腫瘤的中的運(yùn)用學(xué)術(shù)界還存在有異議，因惡性直腸腫瘤均存在一定程度的淋巴轉(zhuǎn)移，且其轉(zhuǎn)移率同腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度密切相關(guān)[4]，TEM僅做直腸病灶的局部切除，而無(wú)法行淋巴結(jié)的清掃，這樣就給腫瘤的根治帶來(lái)了不確定性，所以，是否在直腸惡性腫瘤方面行TEM術(shù)，目前學(xué)術(shù)界是有一定的爭(zhēng)議的。筆者因開(kāi)展此種手術(shù)方式時(shí)間不長(zhǎng)，目前病例僅限于術(shù)前各項(xiàng)檢查提示直腸良性腫瘤的患者。在術(shù)中，對(duì)于懷疑有可能癌變腫瘤，我們均行穿透直腸肌層的切除直至看到脂肪層，再做連續(xù)的縫合，術(shù)后的病理均排除惡性腫瘤。

TEM常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)防[5]:①出血：本組1例患者術(shù)后出血考慮為腹瀉導(dǎo)致直腸過(guò)度運(yùn)動(dòng)而致傷口裂開(kāi)所致，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)我們總結(jié)出原因往往是術(shù)中創(chuàng)面縫合不嚴(yán)密而致傷口裂開(kāi)所致，此種情況多發(fā)生在手術(shù)開(kāi)展的初期階段，因腔鏡技術(shù)下的縫合技術(shù)不熟練所致，故而熟練掌握腔鏡下的縫合技術(shù)是預(yù)防術(shù)后出血最為有效的辦法。②直腸穿孔：因直腸后壁無(wú)腹膜覆蓋，故不用擔(dān)心直腸后壁穿孔后直腸內(nèi)容物進(jìn)入腹膜而導(dǎo)致腹膜炎；但對(duì)于直腸兩側(cè)及前壁的病灶尤其是直腸前壁時(shí)，只要是全層腸壁切除就不可避免的切破直腸進(jìn)入腹腔，但術(shù)中只要無(wú)腸內(nèi)容物流入腹腔，無(wú)需中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)，仍可以在腔鏡下以最快的速度將破口縫合，可以避免盆腔或腹腔感染發(fā)生[6-8]。因此，術(shù)前充分及完善的腸道準(zhǔn)備及其重要。③直腸陰道瘺：病灶位于直腸前壁的直腸陰道相交段時(shí)，手術(shù)很容易損直腸陰道隔而導(dǎo)致直腸陰道瘺。故而切除直腸前壁的腫瘤時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握切除深度。④其它：如一過(guò)性發(fā)熱、腹瀉、尿潴留、進(jìn)鏡導(dǎo)致肛門括約肌拉傷的暫時(shí)性排氣或排稀便的失禁等，常于數(shù)天內(nèi)可自行恢復(fù)[9-10]。

總之，TEM是一種微創(chuàng)治療手段，兼?zhèn)淞烁骨荤R、內(nèi)鏡、顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中視野暴露良好，切緣精確，能獲得高質(zhì)量的病理標(biāo)本，在操作熟練的基礎(chǔ)上有相對(duì)較低的術(shù)后并發(fā)癥。在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，TEM是一種有效的治療直腸腫瘤的手術(shù)方式。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.03.021

2014-11-19；

2015-03-14

R735.37

A

(此文編輯：秦旭平)