經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血優(yōu)、劣勢的分析

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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,湖南 衡陽 421001)

經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血優(yōu)、劣勢的分析

丁正斌*，周向陽，李益民，陳江宏，曾志青

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,湖南 衡陽 421001)

目的對比顯微鏡下從外側(cè)裂入路與常規(guī)經(jīng)皮質(zhì)入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的優(yōu)勢和劣勢，并分析手術(shù)治療該病的入路選擇。方法回顧分析我科2012年5月～2014年5月200例基底節(jié)區(qū)腦出血達(dá)到外科開顱血腫除術(shù)指征患者各100例，采取兩種不同入路(即從外側(cè)裂或經(jīng)皮質(zhì)常規(guī)入路)經(jīng)治療后，并對比和分析經(jīng)這兩種入路手術(shù)方法治療的兩組患者的預(yù)后。結(jié)果隨訪半年以上，常規(guī)入路治療100例病人85例生活可以自理，8例生活需人照顧，3例死亡，4例因效果不佳，治療時間及費用問題，家屬放棄治療；經(jīng)外側(cè)裂顯微入路治療100例，87例生活可自理，9例需人照顧，2例死亡，2例放棄治療。結(jié)論兩種手術(shù)入路各有其優(yōu)勢和劣勢，其選擇要根據(jù)患者術(shù)前病情輕重緩急而決定，正確的手術(shù)入路對患者預(yù)后有明顯的改善，而不是盲目地一味選擇經(jīng)外側(cè)裂入路。

基底節(jié)腦區(qū)； 腦出血； 外側(cè)裂入路； 顯微手術(shù)

1 資料與方法

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是臨床常見的急重癥，其致殘致死率高[1]。大量患者需開顱行血腫清除、甚至去骨瓣減壓術(shù)[1-2]。由于目前顯微技術(shù)的發(fā)展，許多神經(jīng)外科醫(yī)生一味追求顯微技術(shù)而影響治療時間，最終影響患者預(yù)后，本人回顧分析經(jīng)常規(guī)入路或經(jīng)從外側(cè)裂入路治療200例腦出血患者資料，分析對比其優(yōu)勢和劣勢，為正確選擇該類臨床急重癥的手術(shù)入路提供參考，現(xiàn)報道如下:

1.1一般資料患者均經(jīng)腦CT證實為基底節(jié)區(qū)腦出血(破人腦室者除外)，且出血量≥30 mL(根據(jù)Dotian fomula公式計算出血量)，有高血壓病史或入院后經(jīng)過連續(xù)監(jiān)測達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、血管炎等因素，除外嚴(yán)重的心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病。按時間隨機(jī)選擇患者，經(jīng)皮質(zhì)常規(guī)皮質(zhì)入路與顯微外側(cè)裂入路輪流選擇。皮質(zhì)入路及側(cè)裂入路患者術(shù)前一側(cè)瞳孔散大及雙側(cè)曈孔散大的人數(shù)分別為82例、79例，其余患者無雙側(cè)瞳孔散大；格拉斯哥(GCS)評分8分以下的皮質(zhì)入路87例，側(cè)裂入路82例；患者平均年齡分別為56.2歲，57歲。

1.2治療方法常規(guī)經(jīng)皮質(zhì)入路，一般根據(jù)血腫大小，選擇U型或大問號(？)型皮瓣，經(jīng)最表淺皮質(zhì)或一側(cè)顳中、下回皮質(zhì)切開2 cm左右，快速清除大部分血腫或全部血腫，止血徹底，手術(shù)開始至完全縫合頭皮約1小時40分鐘，而從麻醉完成到血腫清除完全減壓約40分鐘，側(cè)裂入路患者在氣管插管全麻后，頭架固定，選取血腫側(cè)做額顳翼點入路皮切口，骨瓣開顱，咬除蝶骨嵴，快速靜點20%甘露醇150～200 mL后，若硬腦膜張力仍較高，可先在顳部硬腦膜切開一小口，用腦穿針于顳部穿刺抽吸部分血腫減壓?；⌒渭糸_硬腦膜并懸吊確切.在顯微鏡下清除血腫。手術(shù)時間約3小時，從麻醉完成到血腫清除減壓約2小時，術(shù)中清除血腫時注意操作輕柔，避免損傷周圍腦組織及側(cè)裂血管及減少對大腦中動脈及分支的騷擾，對于術(shù)前意識差，已有腦疝，血腫量大，中線偏移超過1.5 cm以上，且術(shù)中顱內(nèi)壓較高者，可行擴(kuò)大骨窗去骨瓣減壓，否則行骨瓣復(fù)位。術(shù)后均給予脫水降顱壓、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，同時積極預(yù)防及處理各種并發(fā)癥，控制血壓。術(shù)后1天、7天、出院當(dāng)天復(fù)查腦CT。術(shù)后治療過程與常規(guī)皮質(zhì)入路無異。

1.3觀察指標(biāo)生活自理能力，可以進(jìn)行正常的生活，有輕度的精神障礙，或患者有中度殘疾，但是生活可以自理；有重度殘疾，意識清楚，但是生活不能自理，或患者以植物狀態(tài)生存；最差效果患者直接死亡。

2 結(jié) 果

經(jīng)兩種入路方法治療基底節(jié)腦出血療效的比較如表1所示，兩組的死亡率高低及生活自理比率、需照顧的比率比較，差異無顯著差別，無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種手術(shù)入路在影響患者預(yù)后方面無顯著差別，有同等治療效果。

表1經(jīng)兩種入路方法治療基底節(jié)腦出血療效的比較(n,%)

組別例數(shù)生活自理率需照顧比率死亡率常規(guī)皮質(zhì)入路10085(0．85)8(0．08)3(0．03)側(cè)裂顯微入路10087(0．87)9(0．09)2(0．02)

3 討 論

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的最常見部位，約占70%。該區(qū)域位于大腦皮質(zhì)深部，神經(jīng)功能較為重要，普通解剖入路難以達(dá)到深部血腫腔。開顱手術(shù)較為常用的兩種入路為經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂一島葉入路。本研究結(jié)果顯示，兩種入路手術(shù)方式治療患者基底腦出血療效比較無顯著差異，各有優(yōu)缺點。顳上回及顳中回皮質(zhì)，主要為負(fù)責(zé)語言功能區(qū)(wemicke區(qū))及負(fù)責(zé)整合聽覺功能的Brodman4l、42區(qū)，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路術(shù)后患者常會出現(xiàn)語言功能障礙等副損傷。經(jīng)側(cè)裂一島葉入路可利用大腦外側(cè)裂這一天然通道，直達(dá)距血腫最近的島葉皮質(zhì)，從而避免了對顳葉功能區(qū)的損傷。外側(cè)裂是大腦最可靠的手術(shù)解剖標(biāo)志之一，它是容納大腦中動脈及其分支的一個結(jié)構(gòu)復(fù)雜的裂隙，是一條可到達(dá)四疊體池以前的基底池內(nèi)及周邊結(jié)構(gòu)的自然通路。1972年Suzuki等[1]首先報道了經(jīng)側(cè)裂一島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血。目前國內(nèi)外學(xué)者利用這一入路治療高血壓腦出血取得了良好的效果[2-4]。神經(jīng)外科學(xué)者達(dá)成一致認(rèn)為：經(jīng)側(cè)裂一島葉入路較之經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路有以下優(yōu)勢：(1)利用天然的通道直達(dá)島葉皮質(zhì)，對腦組織干擾少[6]；(2)經(jīng)側(cè)裂入路部分可以放出一定腦脊液，減少顱內(nèi)壓力；(3)能較好發(fā)現(xiàn)較易出血的豆紋動脈。但側(cè)裂入路缺點也較明顯:(1)一般側(cè)裂入路，需顯微鏡下操作，需頭架固定及自動撐開器幫助，固血腫清除減壓的時間明顯較皮質(zhì)直接入路浪費多，且分外側(cè)裂時間較長，從麻醉準(zhǔn)備就緒到血腫清除達(dá)到減壓效果時間須2 h左右，而直接經(jīng)皮質(zhì)入路從麻醉準(zhǔn)備就緒到血腫清除達(dá)到減壓效果時間須40 min左右，這1個多小時對腦疝患者尤其是雙側(cè)瞳孔散大患者的重要性是不言而喻的，這也是外側(cè)裂入路最大缺點，也是經(jīng)皮質(zhì)最大的優(yōu)勢。(2)因外側(cè)裂血管豐富，側(cè)裂靜脈及大腦中動脈重要分支都分布于此通道，即使在顯微鏡下操作，也難避免對血管的騷擾，從而引起血管導(dǎo)致血管痙攣，腦水腫及腦梗塞進(jìn)一步加重[6-7]。對于皮質(zhì)入路而言，血管騷擾相對較輕。(3)因經(jīng)外側(cè)裂入路，骨窗相對較少，血腫大，剪開硬腦膜時，容易引起腦組織崁頓、破碎甚至溢出，加重腦損傷[8]。這三點是經(jīng)外側(cè)裂入路的缺點，也是經(jīng)皮質(zhì)入路優(yōu)勢之處。

總之，經(jīng)外側(cè)裂入路經(jīng)顯微鏡下，經(jīng)腦組織之間自然通道，對腦組織的干擾及損傷相對較輕，這是其最明顯的優(yōu)勢，對于相對病情不是特急的基底節(jié)區(qū)腦出血，我們可以經(jīng)此入路，然而對于出血量大，腦疝尤其雙側(cè)瞳孔散大患者，為了爭分奪秒搶救患者，作者更傾向于經(jīng)皮質(zhì)入路，而不必要一味追求外側(cè)裂入路，而耽誤最佳搶救時機(jī)。故在基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)入路選擇時要選擇相對正確的入路，從而更好地改善患者預(yù)后。

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AnalysisofAdvantagesandDisadvantagesofTreatmentoftheCerebralHemorrhageinBasalGangliaPatientswithMicroneurosurgeryviaLateralFissure

JING Zhengbin,ZHOU Xiangyang,LI Yimin,et al

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHosptial，UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo investigate the advantages and disadvantages of the lateral fissure approach and conventional approach ，and to choose the right approach to treat the cerebral hemorrhage in basal ganglia patients.Methods200 patients with cerebral hemorrhage in the basal ganglia area were retrospectively analyzed,two approach of operation were used in the patients who got the cerebral hemorrhage in the basal ganglia region(operation via lateral fissure approach or conventional approach),respectively.ResultsFollowing up half year or more after operation,among patients with conventional approach,85 can take care of themselves,8 need to be cared for,3 were dead,4 gave up treatment due to all kinds of reasons;among patients with microneurosurgery,87 can take care of themselves,9 need to be cared for,2 were dead,2 gave up treating.ConclusionTwo surgical approaches have their advantages and disadvantages,respectively.The selected surgical approach was determined by the preoperative condition and prognosis,rather than blindly choosing microsurgery via a lateral fissure approach.

cerebral hemorrhage； basal ganglia； microneurosurgery； lateral fissure approach

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.014

2015-09-11；

2015-11-03

*通訊作者，3318381@qq.com.

R743.34

A

(此文編輯：秦旭平)