三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下心肌梗死后室速的射頻消融的臨床觀察

孫俊華，袁義強(qiáng)，趙育潔，于 力，王瑞敏，孫 運(yùn)，牛思泉，胥 良（鄭州市心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450017）

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三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下心肌梗死后室速的射頻消融的臨床觀察

孫俊華，袁義強(qiáng)，趙育潔，于 力，王瑞敏，孫 運(yùn)，牛思泉，胥 良
（鄭州市心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450017）

【摘要】目的 觀察分析心肌梗死后室速的射頻消融的療效及其注意事項(xiàng)。方法 選取我院2013年6月～2014年11月收治的心肌梗死后室速患者48例，應(yīng)用心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Carto指導(dǎo)患者心肌梗死后的室性心律失常消融、標(biāo)測(cè)等，并通過分析心肌梗死后室速的經(jīng)射頻導(dǎo)管消融的療效及注意問題。結(jié)果 射頻消融成功率89.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為14.5%。術(shù)后隨訪2個(gè)月，消融后不能誘發(fā)出任何類型的室速27例（56.3%）；發(fā)生至少1次室速12例（25%）；42例（87.5%）患者的室速至少減少了75%的發(fā)作次數(shù)。結(jié)論 應(yīng)用心臟三維標(biāo)側(cè)指導(dǎo)對(duì)于患者心肌梗死后室速的射頻消融，其療效良好，有效降低室速發(fā)作次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；后室速射頻消融；臨床觀察

冠心病心肌梗死（MI）后室性心律失常（VA）包括急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死后心律失常。研究表明，疤痕區(qū)浦肯野纖維網(wǎng)電位誘發(fā)的單形性室早介導(dǎo)而引起MI后的室速電風(fēng)暴增多[1]。近年來MI后患者心律失常反復(fù)發(fā)作，需經(jīng)射頻導(dǎo)管消融的患者明顯增加。心臟射頻消融術(shù)的原理是將動(dòng)脈血管植入到心臟特定的位置，然后釋放射頻電流使局部的心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死或脫落，從而阻斷快速心律失常的異常，以達(dá)到傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。通過射頻導(dǎo)管的消融對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，療效滿意，對(duì)于血流不穩(wěn)定的患者，也可作為ICD的輔助治療。射頻導(dǎo)管消融治療此類心動(dòng)過速異常重要。心肌梗死后室速的機(jī)制多為瘢痕相關(guān)因素，使得心動(dòng)過速，其傳導(dǎo)區(qū)常處于瘢痕之中，且瘢痕邊緣均出現(xiàn)其入口、出口，因此采取起搏、激動(dòng)、拖帶等標(biāo)測(cè)技術(shù)結(jié)合X線指導(dǎo)射頻消融治療MI室速的難度大、成功率低、且復(fù)發(fā)率高[2]。采取三維標(biāo)測(cè)術(shù)能夠直接看見瘢痕區(qū)域，并聯(lián)合個(gè)中心內(nèi)電磁技術(shù)、激動(dòng)標(biāo)測(cè)術(shù)可更明確緩慢傳導(dǎo)區(qū)及其出口位置，然后制定相關(guān)的消融策略，從而提高消融的成功機(jī)率。本研究通過選用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)消融，現(xiàn)將我院射頻消融治療的心肌梗死后室速的48例患者的治療情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年6月～2014年11月收治的心肌梗死后室速患者48例作為研究對(duì)象，其中男23例，女25例，年齡41～67歲，平均年齡58.5歲。所有患者經(jīng)心電圖檢查，結(jié)合臨床癥狀，確診為心肌梗死后室速。應(yīng)用心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Carto指導(dǎo)患者心肌梗死后的室性心律失常消融、標(biāo)測(cè)等，并通過分析心肌梗死后室速的經(jīng)射頻導(dǎo)管消融的療效及注意問題。

1.2 方法

術(shù)前電生理檢查，包括心電圖和血液化驗(yàn)等，初步確定室速起源部位，注意這種判斷的準(zhǔn)確性不高，尤其是當(dāng)患者心梗面積大、發(fā)作次數(shù)多時(shí)，故要對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析、慎用。術(shù)前6～8 h禁食禁水，術(shù)前3～5天停用所有抗心律失常藥物，以免影響到檢查結(jié)果。

一般，室速的關(guān)鍵部位——慢傳導(dǎo)區(qū)在左室，故左室是射頻消融成功最多的部位。竇性心律下，用標(biāo)測(cè)電極進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)，找出室速折返環(huán)慢傳導(dǎo)的部位或出口所在部位。目的在于確定心肌異常傳導(dǎo)區(qū)和疤痕組織區(qū)[2]。誘發(fā)室速后，舒張期電位顯示，然后再行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，參數(shù)可作為重要參考指標(biāo)[3]。常規(guī)放置電生理導(dǎo)管，為明確室壁運(yùn)動(dòng)障礙及室壁瘤的位置，需進(jìn)行左心室造影。通過相關(guān)診斷，確定標(biāo)測(cè)心腔，48例患者均為左心室，先于竇律或心動(dòng)過速時(shí)建立左室的三維解剖模型，然后行基質(zhì)標(biāo)測(cè)，即以電壓標(biāo)測(cè)（voltage mapping）明確左室低電壓區(qū)（相當(dāng)于瘢痕區(qū)），對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，同時(shí)在瘢痕周邊及內(nèi)部探尋舒張期電位，在出現(xiàn)舒張期電位的部位進(jìn)行拖帶標(biāo)測(cè)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速在竇律下標(biāo)測(cè)，在瘢痕周邊尋找晚電位并在此處進(jìn)行起搏，若起搏時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波形態(tài)和心動(dòng)過速時(shí)完全一致，且刺激信號(hào)到QRS波的時(shí)間（S-QRS）大于40 ms而小于心動(dòng)過速周期的30%，提示起搏點(diǎn)處于峽部區(qū)域且接近折返激動(dòng)的出口。在標(biāo)測(cè)出室速的折返環(huán)路及緩慢傳導(dǎo)區(qū)出口后，于此處行片狀或線性射頻消融，采用鹽水灌注模式，功率設(shè)置為40～45 W，溫度設(shè)定為45℃，流速17～30 ml/min，消融至室速不再能誘發(fā)后，在低電壓區(qū)周邊于竇性心律下尋找晚電位并繼續(xù)消融至電位消失[4]。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

采取消融術(shù)后，輔以程序電刺激均未發(fā)生室速出現(xiàn)則為成功；采取消融術(shù)后，所出現(xiàn)的室速均與消融前臨床室速形態(tài)有所不同則為改良后的標(biāo)準(zhǔn)。上述條件均達(dá)不到則為消融失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)以上患者所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1 消融結(jié)果統(tǒng)計(jì)（見表1）

表1　三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下心肌梗死后室速的射頻消融結(jié)果比較

2.2 并發(fā)癥及隨訪結(jié)果

本組48例患者有7例出現(xiàn)了圍術(shù)期并發(fā)癥，其中，術(shù)中室顫2例，穿刺部位大量出血4例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.5%。術(shù)后隨訪2個(gè)月結(jié)果顯示，消融后不能誘發(fā)出任何類型的室速27例（56.3%）；發(fā)生至少1次室速12例（25%）；42例（87.5%）患者的室速減少了75%的發(fā)作次數(shù)。

3　討 論

心臟射頻消融術(shù)作為新型介入性治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成危害等優(yōu)點(diǎn)，在治療心肌梗死后室速方面，療效也較滿意，目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動(dòng)過速最有效的方法[5]。

非器性心臟病室速的機(jī)制發(fā)生主要是因自律或觸發(fā)性較高，心梗后室速的發(fā)生機(jī)制常出現(xiàn)折返，且折返環(huán)的出口寬大，加上無關(guān)通道或出口周邊的心肌激動(dòng)導(dǎo)致出口處受到影響，從而出現(xiàn)提前激動(dòng)的特異性[6]。若要確定心肌梗死后室速折返環(huán)路，必須要清楚心肌梗死后心肌瘢痕的形態(tài)、數(shù)目、大小以及室內(nèi)的分布，但目前尚未確定心肌瘢痕的相關(guān)狀態(tài)，使得折返環(huán)路復(fù)雜，即使使用同一部位，同一頻率，在竇性心律下起搏也可能出現(xiàn)多種不同的心電圖圖形。

本次研究采用了多種標(biāo)測(cè)方法，其中，即使使用起搏標(biāo)測(cè)在室速頻率快以及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，也不能在室速下進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的的標(biāo)測(cè)。起搏標(biāo)測(cè)在心梗后室速的應(yīng)用有其局限性[7]。MI室速的機(jī)制多為瘢痕相關(guān)因素，使得心動(dòng)過速，其傳導(dǎo)區(qū)常處于瘢痕之中，且瘢痕邊緣均出現(xiàn)其入口、出口，因此采取起搏、激動(dòng)、拖帶等標(biāo)測(cè)技術(shù)結(jié)合X線指導(dǎo)射頻消融治療MI室速的難度大、成功率低、且復(fù)發(fā)率高。采取三維標(biāo)測(cè)術(shù)能夠直接看見瘢痕的區(qū)域，并聯(lián)合個(gè)中心內(nèi)電磁技術(shù)、激動(dòng)標(biāo)測(cè)術(shù)可更明確緩慢傳導(dǎo)區(qū)及其出口位置，然后制定相關(guān)的消融策略，從而提高消融的成功率[8]。

總之，冠心病心肌梗死后室性心律失常通過射頻導(dǎo)致消融，能夠起到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，還可以明顯減少放電次數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2015.04.082.02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R541.7