兩種原位新膀胱術(shù)相關(guān)臨床療效及并發(fā)癥的觀察比較

楊 帥 李慶文 陳志軍 汪 盛 張家俊

兩種原位新膀胱術(shù)相關(guān)臨床療效及并發(fā)癥的觀察比較

楊 帥 李慶文 陳志軍 汪 盛 張家俊

目的：評價原位回腸新膀胱（IN）和乙狀結(jié)腸新膀胱（SN）術(shù)后的臨床療效，觀察相關(guān)并發(fā)癥。方法：65例膀胱癌患者，IN 40例，SN 25例。結(jié)果：65例患者平均隨訪18個月。術(shù)后6個月，IN組最大貯尿量較SN組多；膀胱充盈壓及膀胱排尿壓均較SN組低。IN組白天尿控滿意率為87.5%，SN組為92.0%；SN組夜間尿控滿意率為48.0%，IN組為65.0%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥：漏尿4例，排尿困難2例，術(shù)后感染2例，粘液堵塞2例，尿失禁1例，腸梗阻1例；勃起功能障礙6例，吻合口狹窄4例，慢性尿潴留3例，上尿路積水2例，盆腔轉(zhuǎn)移1例。結(jié)論：回腸新膀胱可以達(dá)到足夠的貯尿量和較好的尿流動力學(xué)改變，控尿滿意?；啬c是優(yōu)先選擇的新膀胱材料。

膀胱腫瘤 原位新膀胱 貯尿囊 尿動力學(xué) 并發(fā)癥

膀胱癌的治療方式多樣化，但膀胱癌根治術(shù)依然是治療浸潤性膀胱癌的首選術(shù)式[1]。膀胱切除后即面臨一個重要的問題：尿液如何排出體外?因原位新膀胱與正常膀胱在功能和形態(tài)上較為接近，使患者擁有正常的人體形象和良好心理狀態(tài)，很多患者更愿意選擇原位新膀胱。其中回腸是文獻(xiàn)報(bào)道中使用最多的新膀胱材料，乙狀結(jié)腸作為常用的新膀胱材料也得到越來越多的認(rèn)可[2]。通過對本院2009年1月～2014年6月以來行原位W形回腸新膀胱術(shù)和原位U形乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)患者的術(shù)后隨訪，闡明兩種術(shù)式相關(guān)的臨床療效及早晚期并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 適應(yīng)證及納入標(biāo)準(zhǔn) 膀胱根治性全切術(shù)的適應(yīng)證是：經(jīng)正規(guī)治療但仍反復(fù)復(fù)發(fā)的表淺性膀胱癌、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的浸潤性膀胱癌。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)相關(guān)輔助檢查后明確診斷為浸潤性膀胱腫瘤。②上尿路功能及形態(tài)無異常。③沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤。④術(shù)前心肺及肝腎功能檢查表明患者可耐受手術(shù)。⑤術(shù)前可控制排尿。⑥無相關(guān)腸道疾病。⑦自愿接受原位新膀胱術(shù)。⑧術(shù)后病理結(jié)果均為膀胱尿路上皮癌。對于前列腺、尿道腫瘤轉(zhuǎn)移，膀胱頸較大腫瘤慎用，必要時術(shù)中快速冰凍病理檢查[3]。

1.2 一般資料 本組男62例、女3例，年齡40～75歲。行SN 25例，女1例，男24例；行IN 40例，女2例，男38例。本組患者中，單發(fā)腫瘤5例（IN 3例、SN 2例）；多發(fā)腫瘤60例（IN 37例、SN 23例）；初發(fā)腫瘤10例（IN 6例、SN 4例）；復(fù)發(fā)腫瘤55例（IN 34例、SN 21例）。術(shù)后病理示T2a 10例，T2b 42例，T3a 13例，均為膀胱尿路上皮癌。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病、腫瘤大小、性質(zhì)及分期等一般資料具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 ①男性、女性的根治性全膀胱切除及盆腔淋巴結(jié)清掃參照相關(guān)泌尿外科手術(shù)學(xué)和文獻(xiàn)資料。②原位回腸新膀胱的制作：距回盲部15cm處截取保留系膜回腸，長35～40cm，恢復(fù)腸管及系膜連續(xù)性；稀碘伏清洗后的腸管剖開并擺放呈W形，可吸收線自內(nèi)向外連續(xù)縫合，用彎鉗將置入單J管的輸尿管拖入新膀胱內(nèi)1.0～1.5cm，于新膀胱外將輸尿管縫合固定4針，關(guān)閉新膀胱前壁，雙側(cè)單J管及膀胱造瘺管均經(jīng)前壁戳孔引出，“新膀胱”最低點(diǎn)取與尿道口徑大小相似切口，在三腔尿管牽引下與尿道吻合，新膀胱制作完成。留置盆腔引流管，依層關(guān)閉切口。③原位乙狀結(jié)腸新膀胱的制作：取乙狀結(jié)腸15～25cm，恢復(fù)腸管連續(xù)性。把取得的乙狀結(jié)腸疊成“U”型，結(jié)腸去管化后制成球形新膀胱，置入單J管的輸尿管再植于新膀胱兩底角上，伸入膀胱內(nèi)約1.5cm，不做腸黏膜下隧道，于外面將新膀胱壁與輸尿管外膜縫合固定4針，關(guān)閉新膀胱前壁，單J管及膀胱造瘺管均從前壁戳孔引出；新膀胱最低位開一小口與尿道斷端吻合，2-0微蕎線間斷縫合6針，使吻合口可通過一小指，內(nèi)放置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，留置盆腔引流管，依層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 ①生理鹽水間斷、低壓沖洗新膀胱，每天4～5次，將產(chǎn)生的腸粘液清除，預(yù)防新膀胱破裂的發(fā)生。②引流袋內(nèi)無或較少引流液時拔除引流管。③術(shù)后2周拔除單J管，如有造口處愈合不佳、漏尿等情況出現(xiàn)時暫緩。④拔除單J管后2～3天拔除膀胱造瘺管，待瘺孔愈合后拔除尿管（拔除尿管前訓(xùn)練盆底肌，促進(jìn)術(shù)后控尿功能的恢復(fù)）。

1.5 觀察指標(biāo) 以定期復(fù)診的方式進(jìn)行隨訪，觀察患者控尿能力、尿動力學(xué)分析結(jié)果（最大貯尿量、膀胱充盈壓、膀胱排尿壓、最大尿流率、排尿壓）以及根治性全膀胱切除術(shù)后早、晚期相關(guān)并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新膀胱尿流動力學(xué)分析 術(shù)后6個月所有的患者均行尿流動力學(xué)檢查，其中IN組新膀胱充盈壓（27.6±5.1）cmH2O，最大貯尿量為（480± 58）ml，最大尿流率（16±6.1）ml/s，膀胱排尿壓（67.5±5.9）cmH2O，殘余尿量（24±12.2）ml，；SN組新膀胱膀胱充盈壓（34.3±5.6）cmH2O，最大貯尿量為（351±51）ml，最大尿流率（17±5.8）ml/s，膀胱排尿壓（78.3±6.8）cmH2O，殘余尿量（19± 9.5）ml。IN組膀胱充盈壓及膀胱排尿壓均較SN組降低(P＜0.01)，IN組最大貯尿量較SN組明顯增多（P＜0.01）。最大尿流率及殘余尿比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表1。

表1 兩組患者術(shù)后6個月尿流動力學(xué)檢測比較

2.2 控尿情況 術(shù)后接受隨訪的65例患者中，IN組40例白天控尿率為87.5%，夜間控尿率為65.0%；出現(xiàn)排尿困難的2例患者，經(jīng)盆底肌功能鍛煉、腹壓排尿及間歇導(dǎo)尿處理后癥狀明顯緩解。SN組白天控尿率為92.0%，夜間控尿率為48.0%，無患者發(fā)生排尿困難。可見兩組白天尿控滿意率及夜間尿控滿意率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組白天及夜間控尿率對比 例(%)

2.3 并發(fā)癥 ①早期（＜3個月）并發(fā)癥，新膀胱漏尿4例，經(jīng)間斷、低壓沖洗，保持新膀胱引流通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療后，漏口完全愈合；術(shù)后排尿困難及粘液阻塞尿道各2例，經(jīng)改變排尿習(xí)慣、肛提肌功能鍛煉及自行導(dǎo)尿后，癥狀明顯緩解；切口感染2例，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療、積極清潔換藥處理后，切口愈合；尿失禁1例，積極處理癥狀改善；不完全性腸梗阻1例，經(jīng)胃腸減壓、完全腸外營養(yǎng)、抑制腸粘液分泌等內(nèi)科保守治療后明顯緩解。②晚期（＞6個月）并發(fā)癥，勃起功能障礙患者6例；新膀胱和尿道吻合口狹窄4例；發(fā)生慢性尿潴留患者3例；上尿路輕度積水2例（1例為雙側(cè)腎臟輕度積水，1例為左側(cè)腎臟輕度積水）；發(fā)生盆腔轉(zhuǎn)移1例?？偟脑缙诓l(fā)癥為18.5%（12例）、晚期并發(fā)癥為24.6%（16例）。

3 討論

膀尿路重建主要有三類術(shù)式:回腸新膀胱為代表的原位尿流改道；回腸代膀胱術(shù)為代表的通道式非可控式尿流改道；Kock膀胱為代表的腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道。因原位新膀胱與生理膀胱在形態(tài)及功能上有較大相似，越來越受到關(guān)注，2004年WHO/SIU/ICUD會議將其作為膀胱全切術(shù)后下尿路重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。

新膀胱重建的材料選擇有多種，如胃、盲腸、回腸、乙狀結(jié)腸等，或上述腸管的聯(lián)合體，選材時應(yīng)考慮到重建后新膀胱的功能，該材料的特性可能對機(jī)體產(chǎn)生的影響，以及個體化原則?；啬c有較大的活動度，制成的新膀胱具有內(nèi)壓低、容量大、順應(yīng)性好、良好的尿控等優(yōu)點(diǎn)，是目前文獻(xiàn)報(bào)道中使用最多的新膀胱材料。有研究發(fā)現(xiàn)行膀胱全切+原位回腸新膀胱手術(shù)可有效控制其排尿功能，降低其上尿路受到損害和發(fā)生電解質(zhì)紊亂的概率[5]。乙狀結(jié)腸位置較低，便于新膀胱尿道吻合；與膀胱同受脊段神經(jīng)支配，壓力和收縮節(jié)律與生理膀胱相似；由于黏液分泌較少，減少了尿路梗阻及尿漏的發(fā)生率[6]，也是選擇較多的新膀胱材料。本研究中選取的回腸腸段較乙狀結(jié)腸長，所以IN組最大貯尿量較SN組大；但乙狀結(jié)腸有較厚的漿肌層，重建的新膀胱張力及順應(yīng)性較回腸大，膀胱排尿壓和膀胱充盈壓比IN組高；兩組在殘余尿及最大尿流率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大多數(shù)研究顯示夜間尿失禁較白天尿失禁發(fā)生率高，對患者生活質(zhì)量影響較大。大量研究顯示夜間尿控率為66%～97%，本研究顯示IN組和SN組白天及夜間控尿率與相關(guān)報(bào)道相近[7]。

各種腸代膀胱術(shù)有早期并發(fā)癥（＜3個月）和晚期并發(fā)癥（≥3個月）[8]。早期常見并發(fā)癥有粘液堵塞、漏尿與尿瘺、尿失禁、排尿困難等，晚期并發(fā)癥可有性功能障礙、吻合口狹窄、腸梗阻及新膀胱結(jié)石形成等。本研究中總的早期并發(fā)癥為18.5%，晚期并發(fā)癥為和24.6%）。

Walsh等發(fā)現(xiàn)支配陰莖海綿體的神經(jīng)由盆神經(jīng)發(fā)出，與供應(yīng)前列腺、精囊、膀胱頸部及尿道的血管相伴行，被致密的纖維脂肪結(jié)締組織包繞，形成盆腔神經(jīng)血管束(NVB)。對于要求保留性功能及生育功能的年輕男性患者，該處組織的解剖及走行尤為重要。石永福等[9]認(rèn)為治療相對年輕的膀胱癌患者，采用保留生殖功能的新膀胱術(shù)式，可有效的維持生殖功能，明顯提高患者生活質(zhì)量。我們認(rèn)為不能只追求性功能的保留，應(yīng)嚴(yán)格掌握相應(yīng)的手術(shù)指征；患者術(shù)后勃起功能恢復(fù)，與術(shù)后盆腔神經(jīng)血管束及陰部動脈的完整性密切相關(guān)，當(dāng)然患者的年齡、術(shù)前勃起功能及術(shù)后患者性方面的調(diào)節(jié)有密切關(guān)聯(lián)。

尿失禁的機(jī)制比較復(fù)雜，與正常的控尿排尿機(jī)制失調(diào)有關(guān)。我們認(rèn)為合理的手術(shù)操作對術(shù)后尿失禁的預(yù)防有重要作用：合理處置背深靜脈復(fù)合體，提供良好的手術(shù)視野；注意對尿道前韌帶的保護(hù)，這樣可達(dá)到避免損傷尿道外括約肌、保存尿道懸吊機(jī)制的雙重目的；盡可能保留神經(jīng)血管束（NVB）有利于術(shù)后控尿；保留前列腺包膜0.5～1.0cm，既保留了控尿神經(jīng)，又利于術(shù)中吻合降低手術(shù)難度。尿失禁的治療主要以功能訓(xùn)練為主。因患者正常的儲尿反射破壞，不能有效感受新膀胱內(nèi)壓力變化，且夜間肌張力較白天低，故夜間發(fā)生尿失禁的比例比白天高且持久。對于夜間尿失禁可通過定時排尿、減少睡前飲水量、增強(qiáng)肛提肌鍛煉等措施降低夜間尿失禁的發(fā)生率。

IN組和SN組在白天及夜間控尿率的比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但I(xiàn)N組最大貯尿量較SN組明顯增多，且膀胱充盈壓及膀胱排尿壓較SN組均降低，IN制成的新膀胱擁有可控性、高順應(yīng)性、低壓大容量、有效保護(hù)上尿路功能等優(yōu)點(diǎn)，回腸可作為新膀胱材料的首選；兩種術(shù)式新膀胱基本符合生理排尿要求，早晚期并發(fā)癥的發(fā)生率與相關(guān)報(bào)道相仿，一般不需外科處理，可作為常規(guī)新膀胱選擇術(shù)式。

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Clinical efficacy of the two orthotopic neobladder and observation of the related complications of new-bladder

No.1 Hospital Affiliated to Bengbu Medical University,Bengbu 233000,Anhui YANG Shuai，LI Qing-wen,CHEN Zhi-jun,et al

Objective:To evaluate clinical efficacy among patients who had gone orthotopic neobladder substitution with sigmoid or ileal segments，observe the related complications.Methods:65 cases of bladder urothelial carcinoma，F(xiàn)orty patients with an ileal neobladder(IN)and 25 patients were received a sigmoid neobladder(SN).Results: Complete follow-up was performed in 65 cases 18 months averagely postoperatively.The patients were examined after 6 months.The average reservoir capacity of IN was higher than of SN,the bladder filling pressure and urination bladder pressure were lower than of SN.Daytime continence was 87.5%in IN group and 92.0%in SN group，nighttime continence was 65.0%in IN group and 48.0%in SN group.Complications including urine leakage in 4 cases, void dysfunctions in 2 cases,wound infectious in 2 cases,mucus jammed the urethra in 2 cases,urinary incontinence in 1 case,bowel obstruction in 1 case;ED in 6 cases,anastomosis stricture in 4 cases,chronic urinary retention in 3 cases,hydronephrosis in 2 cases,pelvic metastases in 1 case.Conclusion:A neobladder constructed from detubularized ileum achieves adequate reservoir capacity，accepted urodynamics with a satisfactory continence rate.Ileum are ideal bladder substitutions.

Bladder neoplasms;Orthotopic neobladder;Urinary reservoir;Complications;Urodynamic

R737．14

A

1671-8054（2015）06-0031-03

（編審：郭 毅 施仲賦）

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 安徽 233000

李慶文，碩士研究生導(dǎo)師，副教授，主任醫(yī)師

2015-09-27收稿，2015-11-02修回