腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床觀察

王金四

(湖北省公安縣人民醫(yī)院，公安縣 434300)

腹股溝疝是以男性患者為主要發(fā)病群體的普外科常見(jiàn)疾病，若耽誤最佳治療時(shí)間易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后及生活質(zhì)量改善。當(dāng)前臨床治療腹股溝疝可大致分為保守療法與手術(shù)療法，保守治療僅可在一定程度上延緩病情發(fā)展，不能從根本上治愈該疾病。醫(yī)師多推薦未年滿2周歲或耐受力不足的老年患者使用該方案治療［1］，其他患者仍以外科手術(shù)治療為主。為探討兩種全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝疝患者的臨床療效及預(yù)后影響差異，對(duì)102例受試者中的71例予以腹腔鏡輔助治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對(duì)象來(lái)源于2009年4月至2014年3月我院收治的102例18周歲以上的腹股溝疝患者，均通過(guò)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，符合《成人腹股溝疝診療指南(2012年版)》［2］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧心?6例，女16例;年齡23～75歲，平均(58．8±3．4)歲;內(nèi)循環(huán)缺損(2．2 ±0．6)cm;單側(cè)80 例，雙側(cè)22 例;分型［2］情況:Ⅰ型39例，Ⅱ型33例，Ⅲ型25例，Ⅳ型5例。根據(jù)其治療意愿分成觀察組(A組)71例和對(duì)照組(B組)31例 ，A組男60例，女11例，分型情況:Ⅰ型27例，Ⅱ型22例，Ⅲ型 18例，Ⅳ型 4例。B組男 26例，女5例，分型情況:Ⅰ型12例，Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型1例。兩組在性別、年齡、病程、體重指數(shù)、血壓等臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡超過(guò)18歲且不滿80歲者;②符合腹股溝疝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③臨床資料完整者;④簽署知情同意書(shū)者。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他嚴(yán)重疾病，肝腎功能不全或惡性腫瘤者;②相關(guān)治療禁忌證者;③中途改變術(shù)式或隨訪期失聯(lián)者;④精神障礙、意識(shí)不清、聽(tīng)力或語(yǔ)言障礙者;⑤治療依從性不足者。

1．4 治療方法 受試者均于術(shù)前接受常規(guī)檢查，確定體征正常后行局麻或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)手術(shù)鋪巾。

1．4．1 A組 采用腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù):①取健側(cè)位，于肚臍下行直徑約10 mm的弧形切口，深度至腹直肌前鞘，并將其向患側(cè)牽引;②分離腹膜并導(dǎo)入腹腔鏡，填充CO2并于設(shè)計(jì)主操作孔(以趾骨同肚臍連線為依據(jù)，于其上約1/3處切口［3］);③腹腔鏡觀察下銳性聯(lián)合鈍性分離腹膜外間隙，游離疝囊并結(jié)扎疝囊頸，電凝切斷，將其留在腹股溝管內(nèi);④根據(jù)實(shí)際情況剪切補(bǔ)片，充分展開(kāi)后覆蓋腹股溝三角區(qū)，使其完全嵌入腹膜與腹壁間;⑤排出CO2并加壓包扎切口。

1．4．2 B組 采用開(kāi)放式全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)方案:①于腹股溝區(qū)約40 mm處切口，游離精索結(jié)構(gòu)并解剖處疝囊;②橫斷疝囊后回納，游離腹膜外間隙并于精索后側(cè)置入人工補(bǔ)片(尺寸根據(jù)實(shí)際情況選擇);③剪開(kāi)網(wǎng)片，并將其同腹橫肌、腱膜弓縫合固定;④逐層縫合創(chuàng)口。

1．5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1．5．1 疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］以數(shù)字疼痛分級(jí)法(numerical rating scale，NRS)為評(píng)估依據(jù)。疼痛分級(jí)情況:無(wú)痛0分;輕度疼痛1～3分;中度疼痛4～6分;重度疼痛7～10分。

1．5．2 睡眠質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［5］以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)為評(píng)估依據(jù)。包括19項(xiàng)自評(píng)及5項(xiàng)他評(píng)項(xiàng)目，采用0～3級(jí)評(píng)分法，共計(jì)21分，得分越高則睡眠質(zhì)量越差。

1．5．3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組患者術(shù)程、術(shù)中失血量、創(chuàng)口直徑、總住院時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用頻次、疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分及治療費(fèi)用等治療指標(biāo)差異，隨訪6個(gè)月，記錄其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15．0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療指標(biāo)比較 A組患者平均術(shù)程及治療費(fèi)用等指標(biāo)顯著高于B組，但術(shù)中失血量、創(chuàng)口直徑、總住院時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用頻次及疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組患者治療指標(biāo)比較 (±s)

組別 n 術(shù)程(min)術(shù)中失血量(mL)創(chuàng)口直徑(mm)總住院時(shí)間(d)術(shù)后止痛藥使用頻次(次/d) 疼痛評(píng)分 睡眠質(zhì)量評(píng)分(分)治療費(fèi)用(元)A 組 71 57．2 ±6．9 20．6 ±4．2 10．6 ±1．5 3．1 ±0．9 0．5 ±0．001 ＜0．001 1 3．5 ±1．0 4．2 ±0．5 5264．9 ±513．5 B 組 31 47．6 ±6．8 34．6 ±4．0 86．9 ±5．6 6．4 ±0．9 1．6 ±0．5 6．8 ±2．0 10．6 ±1．1 4266．6 ±384．6 t值 6．491 15．705 106．948 17．033 17．844 11．121 40．532 9．692 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．

2．2 隨訪情況 術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例;A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5．6%(4/71)，顯著低于B組的25．8%(8/31)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8．459，P=0．004)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者隨訪情況比較 ［n(%)］

3 討論

腹股溝疝為臨床常見(jiàn)疾病，以男性患者發(fā)病較多，治療不及時(shí)可導(dǎo)致一系列不良事件發(fā)生，對(duì)患者生活質(zhì)量及預(yù)后有較大的不良影響。目前臨床主要通過(guò)保守治療及手術(shù)兩種方式進(jìn)行干預(yù)，但眾多研究均顯示保守治療難以實(shí)現(xiàn)根治，因此外科手術(shù)仍為主要治療方式。但外科手術(shù)形式多樣，以往以開(kāi)放性手術(shù)為主。

3．1 不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn) 近年開(kāi)始出現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，為探究?jī)煞N不同術(shù)式在腹股溝疝患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值及對(duì)其預(yù)后的影響差異，選取102例成年患者為受試對(duì)象，發(fā)現(xiàn)予以腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的A組患者平均術(shù)程顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹修復(fù)B組，與儲(chǔ)君等［6］的研究結(jié)論相似。在臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療雖具有較強(qiáng)的操作性，但術(shù)前準(zhǔn)備需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，使得手術(shù)整體時(shí)間延長(zhǎng)。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富及腹腔鏡操作熟練醫(yī)師可有效克服上述不足，縮短治療時(shí)間，提高治療效率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)A組患者切口不足2 cm，僅為B組的1/8，因創(chuàng)口較小使得術(shù)中出血量也較B組降低，可有改善術(shù)后貧血、感染發(fā)生，于患者預(yù)后提升有利。受腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)微創(chuàng)、可視優(yōu)勢(shì)的影響，A組患者術(shù)后恢復(fù)期較短，多數(shù)可在3～4 d內(nèi)出院，利于節(jié)省住院時(shí)間及花費(fèi)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。張展志等［7］也對(duì)上述結(jié)論予以支持，認(rèn)為腹腔鏡下治療可明顯緩解術(shù)后疼痛，有利于改善患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)恢復(fù)。

3．2 注意事項(xiàng) 在治療過(guò)程中，筆者認(rèn)為有幾處易損傷的重要結(jié)構(gòu)需引起重視，其一是精索血管外側(cè)的股外側(cè)皮神經(jīng)經(jīng)過(guò)區(qū)域，該處一旦出現(xiàn)損傷以激發(fā)患者股外側(cè)皮膚痛感，嚴(yán)重干擾其預(yù)后質(zhì)量;其二是髂外動(dòng)脈及股神經(jīng)分布較集中的精索血管同輸精管的間隙處，醫(yī)師在操作時(shí)應(yīng)當(dāng)小心避開(kāi)該區(qū)域，以免誤傷引起大出血，危及患者生命安全;其三是閉孔副血管，該處又被稱(chēng)為“死亡冠”，術(shù)中若損傷該處必引起嚴(yán)重出血，且很難在短期內(nèi)快速止血，患者死亡率較高。另有研究顯示，輸精管、精索血管、趾骨后靜脈叢等區(qū)域也是臨床需重點(diǎn)關(guān)注的結(jié)構(gòu)，疝囊分離時(shí)需采取有效措施規(guī)避其損傷［8］。

3．3 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 本次研究顯示腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)較開(kāi)放式全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間及治療費(fèi)用較高，但手術(shù)期指標(biāo)，如出血量、創(chuàng)口大小、術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量等均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，未見(jiàn)感染事件發(fā)生，而開(kāi)放手術(shù)因術(shù)中暴露大，出血多，對(duì)組織損傷嚴(yán)重，因此術(shù)后并發(fā)癥較多，本次研究數(shù)據(jù)均表示腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求高，且治療成本高，在部分經(jīng)濟(jì)能力有限的患者內(nèi)推廣較為困難，但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累以及操作技術(shù)的嫻熟，此項(xiàng)手術(shù)的臨床療效可能得到進(jìn)一步的提高。

綜上所述，對(duì)腹股溝疝患者予以腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，利于預(yù)后，值得臨床推廣。

［1］ 伍 煒，黃生福，王群偉．腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)與開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的對(duì)照研究［J］．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15(4):315 －317．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組．成人腹股溝疝診療指南(2012年版)［J］．中華外科雜志，2013，51(1):4－6．

［3］ 湯 俊，謝凱祥，涂湘炎，等．經(jīng)腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)24例臨床應(yīng)用體會(huì)［J］．腹部外科，2011，24(2):109－111．

［4］ 陳偉平，黃 君，徐其銀，等．局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)的臨床對(duì)比［J］．四川醫(yī)學(xué)，2012，33(10):1755 －1757．

［5］ 路桃影，李 艷，夏 萍，等．匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度及效度分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(3):260 －263．

［6］ 儲(chǔ) 君．腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(1):21 －23．

［7］ 張展志，路夷平，張能維，等．經(jīng)腹腔腹膜前與完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)119例對(duì)比分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(13):1693 －1694，1697．

［8］ 元海成，秦鳴放，李 寧，等．腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)65例［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，14(2):177－178．