腹腔鏡和開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的效果比較

袁春生 林慶國

(新疆獨山子石化醫(yī)院普外科，克拉瑪依 833600)

急性闌尾炎屬于外科較為常見的一種疾病，其主要臨床癥狀為持續(xù)性、陣發(fā)性加劇的右下腹部疼痛、惡心以及嘔吐等癥狀［1］。穿孔性闌尾炎屬于急性闌尾炎的一種，為外科急腹癥范圍，其病情發(fā)展迅速，變化多端，如不及時進行治療可造成急性腹膜炎，危及患者生命。臨床上常規(guī)治療穿孔性闌尾炎的方法為開腹闌尾切除術(shù)，然而由于開腹切除術(shù)給患者帶來極大的創(chuàng)傷，而且術(shù)后恢復(fù)速度極慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，該手術(shù)方式隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)著被逐漸淘汰［2，3］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)安全有效，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少，術(shù)后美觀。本研究對我院近年來采用腹腔鏡和開腹手術(shù)治療穿孔性闌尾炎的臨床療效及安全性進行了分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 入組對象為2011年10月至2014年12月入住新疆獨山子石化醫(yī)院普外科的73例穿孔性闌尾炎患者，將其按照術(shù)式分為腹腔鏡組(n=35)與開腹組(n=38)。腹腔鏡組:男 19例，女 16例;年齡16～71歲，平均(52．39±3．88)歲。開腹組:男21例，女17例;年齡14～73歲，平均(50．17 ±3．72)歲。兩組患者在性別及年齡方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 兩組患者入組后進行相關(guān)檢查，包括胸X片、腹平片、腹部超聲、血尿常規(guī)、出凝血功能及心電圖等。兩組患者均指導(dǎo)進行術(shù)前禁食及禁飲準(zhǔn)備，麻醉方式選擇為全身麻醉。開腹組患者取平臥位，于右下腹的麥?zhǔn)宵c作切口，入腹找到病灶闌尾后進行切除，最后采用荷包進行包埋以及縫合切口。腹腔鏡組患者取頭低腳高臥位，且左側(cè)約傾斜20°左右，以三孔法穿刺且建立氣腹，二氧化碳壓力值設(shè)置在12～15 mmHg范圍之內(nèi)。于肚臍上方作一切口置入10 mm的trocar，并將此切口作為主操作孔，于麥?zhǔn)宵c一側(cè)作切口置入5 mm的trocar，為輔助性操作孔。置入抽吸器將腹腔積液抽干凈，然后再運用電凝刀進行粘連分離，病灶闌尾經(jīng)鈦夾處理之后加以切除，從主操作孔將闌尾取出來，然后腹腔進行沖洗，關(guān)閉氣腹，手術(shù)結(jié)束。

1．3 術(shù)后疼痛評分方法 對兩組患者術(shù)后24 h的疼痛進行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分法(VAS法)進行:取10 cm長的直尺，一側(cè)為0，代表無任何疼痛;另外一側(cè)為10，代表疼痛最劇烈。由患者估計其疼痛的等級，標(biāo)注在線上相應(yīng)的位置，以表示疼痛的程度指數(shù)，VAS分值越高，表明疼痛感越大［4］。

1．4 生活質(zhì)量評價方法 采用SF-36生活量表對兩組患者治療前后生活質(zhì)量進行評價，主要包括一般情感、一般感情指數(shù)及生活滿意度四個維度，每個維度分值均為25分，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越佳。

1．5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后24 h VAS評分、住院時間、綜合費用以及治療結(jié)果。

1．6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的形式進行表示;計數(shù)資料均以“n(%)”的形式表示;以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 腹腔鏡組手術(shù)時間、綜合費用高于開腹組;腹腔鏡組下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛評分(VAS評分)、住院時間與開腹組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

組別 n 手術(shù)時間(min)下床活動時間(h)術(shù)后排氣時間(h)術(shù)后VAS評分(分)住院時間(d)綜合費用(元)0．035 0．023 0．034 0．022 0．014 ＜0．001．10 15．45 ±3．08 4767．30 ±55．65腹腔鏡組 35 71．27 ±12．32 12．89 ±2．21 22．82 ±3．02 3．28 ±0．72 5．50 ±1．22 5212．23 ±65．72 t值 2．150 6．521 5．490 6．585 8．923 31．297 P值開腹組 38 65．38 ±11．09 26．56 ±3．97 37．67 ±5．44 6．72 ±1

2．2 SF-36量表各維度評分對比 兩組患者治療后SF-36量表各維度(情感、一般感情指數(shù)、健康指數(shù)及生活滿意度)評分均顯著高于治療前(P＜0．05、P＜0．01)，且腹腔鏡組治療后各維度評分均顯著高于開腹組治療后(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SF-36量表各維度評分比較 (±s，分)

表2 兩組患者治療前后SF-36量表各維度評分比較 (±s，分)

注:*P ＜0．05，#P ＜0．01，vs本組治療前;△P ＜0．05，vs開腹組治療后。

8 52．23 ±6．71治療后 17．35 ±2．90* 18．33 ±2．45* 16．37 ±1．78* 19．99 ±1．98* 66．54 ±9．32*腹腔鏡組 35 治療前 12．33±1．95 12．87±1．86 11．71±1．53 12．13±1．60 52．25±6．95治療后 23．87 ±2．91#△ 22．34 ±3．67＊△ 24．23 ±2．94#△ 24．45 ±2．40#△ 87．87 ±11．45時間 情感 一般感情指數(shù) 健康指數(shù) 生活滿意度 總得分開腹組 38 治療前 13．66±2．49 13．11±1．99 11．61±1．68 12．22±1．6組別 n＊△

2．3 手術(shù)結(jié)果對比 腹腔鏡組止痛藥使用率、切口感染率、引流管放置率以及殘余膿腫發(fā)生率均顯著低于開腹組。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 ［n(%)］

3 討論

急性闌尾炎，以闌尾穿孔為最嚴重的病理學(xué)改變。穿孔性的闌尾炎病因較為復(fù)雜，可能是闌尾腔發(fā)生梗阻、神經(jīng)反射影響以及細菌感染等多方面因素相互影響的結(jié)果［5］，但其確切發(fā)病機制目前并不完全清楚。早期闌尾炎主要包括惡心、嘔吐以及發(fā)熱等方面的臨床癥狀，同時出現(xiàn)腸炎或者呼吸道感染，對患者的生活質(zhì)量造成了較大的影響。急性穿孔性闌尾炎臨床上大多需要及時手術(shù)治療，手術(shù)目的為切除病變感染的闌尾，同時及時清理腹腔內(nèi)的感染病灶，避免發(fā)生化膿性腹膜炎，引起全身膿毒癥。既往治療穿孔性闌尾炎的常規(guī)方式為開腹切除術(shù)，創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高。隨著腹腔鏡的推廣普及，LA治療闌尾炎的適應(yīng)證不斷擴大，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、康復(fù)速度較快等特點，并逐漸用于穿孔性闌尾炎手術(shù)治療。

本研究采用前瞻性臨床隨機對照研究的設(shè)計方法，通過對OA與LA兩種手術(shù)方法對比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在穿孔性闌尾炎的臨床治療過程中，LA主要包括如下幾個方面的優(yōu)勢之處:①對患者機體創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛較輕，腹腔鏡組術(shù)后VAS評分顯著低于開腹組;胃腸功能恢復(fù)速度較快，腹腔鏡組患者術(shù)后排氣時間明顯短語開腹組。我們在手術(shù)過程中還發(fā)現(xiàn)且，腹腔鏡治療急性穿孔性闌尾炎對于肥胖患者更為適用。由于急性闌尾炎并發(fā)穿孔利用小切口進行手術(shù)幾乎不可能，在肥胖以及闌尾異位的患者尚需進一步將手術(shù)切口擴大，以對術(shù)野完全顯露，且術(shù)中對腸管的刺激比較重。而腹腔鏡能夠通過很小的traca將鏡頭置入腹腔內(nèi)，對腹腔內(nèi)病灶暴露充分，同時易于術(shù)者操作。②LA較OA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。由于穿孔性闌尾炎屬于感染性手術(shù)，術(shù)后切口感染和殘余膿腫是急性闌尾炎合并穿孔在開腹手術(shù)后的常見并發(fā)癥，特別是切口感染發(fā)生率較高。從本文兩組切口感染率和殘余膿腫發(fā)生率兩項指標(biāo)來看，LA明顯優(yōu)于OA。原因是腹腔鏡組切口較小，且大多無縫線，有套筒隔離，避免了壞疽闌尾和膿液與切口的接觸;其次腹腔鏡組手術(shù)時間短也是術(shù)后切口感染低的一個重要原因。③住院時間短:LA由于對腹腔內(nèi)干擾小，胃腸功能恢復(fù)快，有利于病人早期恢復(fù)，患者下床活動較早，縮短住院時間。而開腹組術(shù)后恢復(fù)較慢，排氣及下床活動均較晚，延長了住院時間，增加了住院費用。同時患者切口感染和殘余膿腫發(fā)生風(fēng)險增加也是延長住院時間的重要因素。

雖然LA治療急性穿孔性闌尾炎有較多優(yōu)勢，但其臨床開展也受到了一定條件的限制，主要包括:第一，傳統(tǒng)手術(shù)觀念的影響;第二手術(shù)技術(shù)本身的影響，部分患者及醫(yī)生認為LA術(shù)難度較大，時間較長以及手術(shù)費用較高;第三醫(yī)院本身條件的制約，在一些基層醫(yī)療單位，缺乏現(xiàn)代化的腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，因而無法開展相關(guān)手術(shù)。針對第一點，應(yīng)強化腹腔鏡手術(shù)觀念，積極推廣開展腹腔鏡手術(shù);對于第二點，相關(guān)部門應(yīng)加大醫(yī)療投入，改善基層醫(yī)療單位的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，為開展相關(guān)技術(shù)提供必要條件。第三點，我們的研究結(jié)果顯示治療穿孔性闌尾炎，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時間及綜合費用雖然均略高于開腹組，但是二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是與術(shù)者操作手術(shù)的嫻熟程度相關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡組治療后生活質(zhì)量評分顯著高于開腹組，提示采用腹腔鏡手術(shù)治療穿孔性闌尾炎，患者的術(shù)后生活質(zhì)量改善較為顯著。

綜上所述，與開腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的臨床療效更為顯著，可有效改善患者生活質(zhì)量，應(yīng)在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 顧秀文，金先慶，李曉慶，等．1179例小兒穿孔性闌尾炎的臨床分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17):2357 －2358，2361．

［2］ 李福林，符 松，林 陽．腹腔鏡臍孔拖出術(shù)與開腹手術(shù)治療小兒闌尾炎的對比研究［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(16):1－3．

［3］ 宋文卿，車彥鵬，梁世博．腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的對比研究［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(24):78．

［4］ 劉業(yè)星，魯 剛，譚詩成．急性闌尾炎保守治療與手術(shù)治療的效果比較［J］．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，29(1):69－70．

［5］ 徐 飛，田 豐，唐 榮．頭孢西丁鈉與甲硝唑注射保守治療急性闌尾炎的臨床觀察［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(6):1131．