短節(jié)段與經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰段骨折的臨床研究

陳文明 黃勇全 張 婷 黃華偉

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng)市 337055)

胸腰段脊柱骨折為骨科常見骨折類型，主要由于交通事故、意外撞擊或跌落等引起，若不能及時得到有效治療，可引起機(jī)體運(yùn)動功能和括約肌功能減弱或喪失，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。傳統(tǒng)的短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰段骨折的常用方案，但已有大量研究指出其在傷椎復(fù)位和矯正后凸畸形上效果不佳，內(nèi)固定物松脫或斷裂發(fā)生率也較高，預(yù)后效果不能令人滿意［1］。經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定很好地解決了上述問題?，F(xiàn)對采取短節(jié)段與經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的臨床效果進(jìn)行比較，分析經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年3月至2014年9月我院收治的86例胸腰段脊柱骨折患者為研究對象，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的胸腰段脊柱骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。按照隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組43例。試驗(yàn)組男29例，女14例，年齡17 ～60 歲，平均年齡(37．22 ±8．73)歲;致傷原因:交通事故傷14例，重物砸傷9例，高處墜落13例，其他7例;骨折部位:T114例，T1210例，L121例，L28例;神經(jīng)功能損傷程度(Frankel分級):A級7例，B級4例，C級7例，D級10例，E級15例。對照組男30例，女13例，年齡17～61歲，平均年齡(38．59±8．66)歲;致傷原因:交通事故傷16例，重物砸傷8例，高處意外墜落11例，其他8例;骨折部位:T115例，T129例，L122例，L27例;神經(jīng)功能損傷程度(Frankel分級):A級7例，B級5例，C級8例，D級10例，E級13例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折部位以及神經(jīng)功能損傷程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，簽署同意書。

1．2 方法 兩組患者均取俯臥位，氣管插管全麻下懸空腹部后開始實(shí)施手術(shù)。

1．2．1 對照組 給予傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，以傷椎棘突為中心作8～10 cm切口，逐層切開暴露傷椎及其上下相鄰的椎體。在C型臂透視輔助下定位傷椎及其上下相鄰椎體的“人字嵴”頂點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)。將定位針置于兩側(cè)椎弓根開路處，先使用椎弓根“探子”對釘?shù)肋M(jìn)行探查，C型臂透視顯示位置準(zhǔn)確后置入椎弓根螺釘［3］。常規(guī)椎管減壓，解除壓迫后重建脊柱排列，然后使用連接棒縱向撐開復(fù)位并取患者自體髂骨或使用人工骨行植骨融合。

1．2．2 試驗(yàn)組 給予經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，切開和進(jìn)釘點(diǎn)確定方式與對照組相同。采用Roy-Camille法置釘，椎弓根釘均為多軸椎弓根螺釘。置釘后，發(fā)現(xiàn)有爆散骨折塊突入椎管和神經(jīng)損傷的可給予癥狀側(cè)椎板或全椎板切除，并使用脊柱花刀將突入椎管的爆散骨折塊輕輕砸入椎體減壓。于兩側(cè)椎弓根螺釘上安裝連接棒，在C型臂透視輔助下，明確患者傷椎是否需進(jìn)行撐開復(fù)位，固定螺母。若為全椎板切除減壓者可安裝橫向連接裝置。植骨融合方式與對照組相同。

1．3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均留置負(fù)壓引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染并給予止痛藥物鎮(zhèn)痛，視情況給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，術(shù)后2～3 d可拔除引流管，術(shù)后1周可在病床上進(jìn)行早期腰背肌功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查。

1．4 觀察指標(biāo) 隨訪6個月以上，比較隨訪期間兩組患者椎管狹窄率、Cobb角和椎體前緣高度比變化情況以及神經(jīng)功能改善效果。

1．4．1 Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)［4］A 級:完全性損傷，骶段(S4、S5)無任何運(yùn)動機(jī)感覺功能保留;B級:不完全性損傷，在神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段(S4、S5)存在感覺功能，但無任何運(yùn)動功能;C級:不完全性損傷，在神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力＜3級;D級:不完全性損傷，在神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動功能保留，至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級;E級:正常，感覺和運(yùn)動功能正常。

1．4．2 神經(jīng)功能改善效果評價標(biāo)準(zhǔn)［5］顯效:神經(jīng)功能損傷程度下降2級及以上;有效:神經(jīng)功能損傷程度下降1級;無效:神經(jīng)功能損傷程度分級未變化或升高。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后及組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 椎管狹窄率的比較 與治療前相比，兩組患者治療后椎管狹窄率均顯著下降，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);試驗(yàn)組患者治療后椎管狹窄率顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后椎管狹窄率比較 ［n(%)］

2．2 Cobb角及椎體前緣高度比的比較 兩組患者治療后Cobb角均顯著下降，椎體前緣高度比均顯著升高，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);試驗(yàn)組患者治療后Cobb角顯著低于對照組，椎體前緣高度比顯著高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Cobb角及椎體前緣高度比的比較 (±s)

表2 兩組患者治療前后Cobb角及椎體前緣高度比的比較 (±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0．05，與對照組比較，#P ＜0．05。

組別 n Cobb角(°)椎體前緣高度比(%)治療前 治療后試驗(yàn)組 43 26．13 ±4．56 4．23 ±0．78*# 53．49 ±2．31 96．51 ±2．52*#治療前 治療后對照組 43 26．04 ±4．32 6．01 ±0．89* 53．54 ±2．34 87．71 ±2．37*t值 0．094 9．863 0．100 17．436 P值0．925 0．000 0．921 0．000

2．3 神經(jīng)功能改善效果的比較 試驗(yàn)組患者神經(jīng)功能改善的總有效率顯著高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．497，P=0．034);但兩組神經(jīng)功能改善程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1．533，P=0．125)。見表3。

表3 兩組患者治療后神經(jīng)功能改善效果比較 ［n(%)］

3 討論

3．1 手術(shù)入路方式 胸腰段脊柱骨折主要指脊柱T11～L2節(jié)段骨折，因該節(jié)段為后凸脊柱與前凸脊柱轉(zhuǎn)換區(qū)域，易于受損［6］。目前臨床治療胸腰段脊柱骨折的主要手段為手術(shù)減壓、矯正畸形和重建脊柱排列，以達(dá)到減壓椎管、穩(wěn)定脊柱、恢復(fù)脊柱活動度及降低并發(fā)癥的目的［7］。胸腰段脊柱骨折手術(shù)入路方式包括前路、后路及前后聯(lián)合入路，因前路或前后聯(lián)合入路創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更高，因此目前臨床上多采用后路入路［8］。但宋元進(jìn)等［9］研究指出，后路融合固定可導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變，因此在后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療時應(yīng)注意盡量減少融合節(jié)段。

3．2 傳統(tǒng)手術(shù)方法的缺點(diǎn) 傳統(tǒng)的后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在胸腰段脊柱骨折治療中的效果滿意，手術(shù)操作也簡單，在臨床上應(yīng)用較為廣泛［10］。但已有大量研究表明該術(shù)式遠(yuǎn)期復(fù)位丟失情況嚴(yán)重，內(nèi)固定松動、斷釘以及胸背疼痛等其他不良并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響治療效果［11］。Spiegl等［12］研究指出，胸腰段脊柱骨折不穩(wěn)定，短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定僅對傷椎上下各1個椎體進(jìn)行固定，難以獲得堅(jiān)強(qiáng)的生物力學(xué)效果。部分學(xué)者認(rèn)為，增加固定椎體，即將內(nèi)固定椎體延長至傷錐上下各2個椎體可獲得更好的屈曲應(yīng)力，在減少矯正后凸角度和椎體前緣高度的丟失上具有顯著效果［13］。但這種長節(jié)段固定方式大大限制了患者脊柱的活動度，效果也不能令人滿意［14］。國外有研究對傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)劣進(jìn)行了分析，認(rèn)為傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)發(fā)生復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動、斷釘、神經(jīng)功能受損等不良結(jié)果的原因可能為缺乏支撐及固定點(diǎn)和骨質(zhì)疏松，提出了經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的方案［15］。Niu等［16］的體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定抗軸向旋轉(zhuǎn)的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度較單純短節(jié)段固定增強(qiáng)。

3．3 經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢 本研究結(jié)果顯示，短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)傷錐短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均可有效降低患者椎管狹窄率、Cobb角，提高椎體前緣高度比，改善神經(jīng)功能，提示兩種治療方案均對胸腰段脊柱骨折有較好的臨床效果。但經(jīng)傷錐短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)組患者治療后椎管狹窄率和Cobb角顯著低于短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)組，椎體前緣高度比和神經(jīng)功能改善有效率均顯著高于短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。提示經(jīng)傷錐短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在降低椎管狹窄率和Cobb角，提高椎體前緣高度比，改善神經(jīng)功能方面效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，采用經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰段骨折脊柱穩(wěn)定性好、術(shù)后復(fù)位丟失等不良結(jié)果發(fā)生率低，神經(jīng)功能改善效果顯著，臨床應(yīng)用價值較高。

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