超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療腎囊腫的臨床研究

王 義 王珍榮 王 翔

(湖北省麻城市人民醫(yī)院超聲科，麻城市 438300)

腎囊腫是指單側(cè)或雙側(cè)腎有一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等，與外界不相通的圓形囊腔，多為單純性腎囊腫。大多數(shù)腎囊腫患者一般無(wú)明顯癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。近年隨著超聲技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，腎囊腫的檢出率逐漸提高。當(dāng)囊腫直徑＞4 cm時(shí)，可出現(xiàn)繼發(fā)感染、高血壓、腰部疼痛等癥狀，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)腎衰竭。以往臨床上多采取開(kāi)放性腎囊腫去頂術(shù)治療，但該術(shù)式具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，具有一定局限性。筆者對(duì)31例腎囊腫患者采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年1月至2014年1月我院收治的腎囊腫患者62例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)［1］:均經(jīng)超聲、CT檢查確診為腎囊腫;凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血尿常規(guī)檢查均正常;囊腫最大直徑15．0 cm，最小直徑3．6 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肺、肝等重要臟器功能障礙者;有穿刺禁忌證者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組 31例，其中觀察組男 21例，女 10例，年齡31～68歲，平均年齡(58．4±2．4)歲;病程1～6年，平均(2．4±1．2)年;左側(cè)腎囊腫17例，右側(cè)腎囊腫11例，雙側(cè)腎囊腫 3例。對(duì)照組男 19例，女 12例，年齡32～67歲，平均年齡(57．7±2．2)歲;病程1～5年，平均(2．1±1．1)年;左側(cè)腎囊腫18例，右側(cè)腎囊腫10例，雙側(cè)囊腫3例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組 采取后腹腔鏡去頂術(shù)治療，采取全麻，應(yīng)用0．1 g芬太尼、1～2 mg丙泊酚、6～10 mg安定、100 mg琥珀膽堿誘導(dǎo)插管，行機(jī)械通氣治療，并通過(guò)麻醉劑來(lái)控制呼吸，隨后吸入1～2 g/L異氟醚，靜脈持續(xù)輸注0．01 g/L異丙酚，維庫(kù)溴銨靜推維持肌松。患者取健側(cè)臥位，墊高腰部，于肋后線12肋緣下約0．5 cm處切開(kāi)皮膚2 cm，應(yīng)用彎鉗將腰背筋膜及肌肉分離，直至達(dá)到腹膜后間隙，稍加擴(kuò)張后自制水囊，充水?dāng)U張后腹腔，吸出生理鹽水，隨后取出水囊;于腋中線髂嵴上1．5 cm處作3孔置入腔內(nèi)操作機(jī)械孔及監(jiān)視鏡，進(jìn)入腹腔后間隙，充入CO2氣體，氣腹壓維持在13～15 mmHg;依次切開(kāi)腎周筋膜及脂肪囊，鈍性游離至腎囊腫處，游離出整個(gè)囊腫及周圍腎實(shí)質(zhì)，使用電凝溝沿囊腫中央切開(kāi)囊壁，抽搐囊液，隨后應(yīng)用分離鉗將囊壁提起，切除囊壁，用電鉤在距腎實(shí)質(zhì)約0．5 cm處切除囊壁，用電凝棒對(duì)囊壁切除緣進(jìn)行電灼止血。

1．2．2 觀察組 在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺硬化治療，選擇美國(guó)Philips公司生產(chǎn)的iU22彩色多普勒血流顯像儀(探查頻率3．5～5．0 MHz)。利用多利卡因進(jìn)行局部麻醉，患者取俯臥位，根據(jù)超聲探測(cè)的腎囊腫位置、大小及深度選擇穿刺針進(jìn)針的深度和角度，進(jìn)針前，首先應(yīng)用16G注射針頭刺破進(jìn)針點(diǎn)的皮膚及皮下組織，確保穿刺針順利進(jìn)入囊腫中心部位，用注射器盡量抽空囊腫內(nèi)容物，詳細(xì)記錄抽取的囊液量，并送常規(guī)化驗(yàn)及囊液離心脫落細(xì)胞學(xué)檢查。囊液抽完后，囊腔內(nèi)緩慢注入無(wú)水乙醇，注入的無(wú)水乙醇一般為原吸取囊液量的1/10～1/5，囑托患者在手術(shù)床上適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)，使無(wú)水乙醇與囊壁充分接觸6～10 min;隨后盡量抽出無(wú)水乙醇，于囊腔內(nèi)再注入無(wú)水乙醇5 mL，見(jiàn)抽出液渾濁黏稠時(shí)，拔出穿刺針。

1．2．3 術(shù)后處理 術(shù)后取出置入標(biāo)本袋送病理檢查，若檢查無(wú)明顯的活性行出血，放置引流管，并關(guān)閉穿刺孔。術(shù)后囑患者定期來(lái)院復(fù)查。

1．3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有患者進(jìn)行超聲及CT復(fù)查，根據(jù)囊腫體積變化情況進(jìn)行療效判斷［2］:治愈:囊腫完全消失;有效:囊腫體積縮小 ＞1/2;無(wú)效:囊腫無(wú)明顯變化或囊腫體積縮?。?/2。有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。觀察對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者臨床療效比較 觀察組有效率為100．00%，對(duì)照組有效率為96．77%。兩組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3．283，P=0．069)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較 ［n(%)］

2．2 術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 (±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)31 52．4 ±6．9 29．7 ±6．8 6．9 ±1．7觀察組 31 31．3 ±4．3 15．3 ±4．2 4．2 ±1．1 t值 2．601 2．644 2．146 P值0．003 0．003 0．018對(duì)照組

2．3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19．35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21．423，P ＜0．001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

單純性腎囊腫是臨床上常見(jiàn)的腎疾病，多發(fā)生于成年時(shí)期，患者多表現(xiàn)為腰腹部酸脹，對(duì)腎功能的影響較小。大部分患者在超聲或CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，血尿罕見(jiàn)，尿液檢查正常。對(duì)于囊腫直徑較小者可不給予治療，但患者臨床癥狀明顯，且囊腫直徑大于4．0 cm時(shí)，應(yīng)盡早治療。若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，可引起腹痛、腹部包塊及高血壓等;若囊腫破入腎盂腎盞系統(tǒng)，可導(dǎo)致腎盂、腎盂梗阻等［3］。因此，對(duì)囊腫直徑較大者，應(yīng)積極給予治療，避免因感染或其他因素出現(xiàn)而影響腎功能。以往臨床上多采用囊腫切除、囊腫去頂減壓術(shù)、經(jīng)皮超聲引導(dǎo)囊液抽出硬化進(jìn)行治療，其中囊腫切除、去頂減壓術(shù)是臨床上常用的開(kāi)放性手術(shù)，該兩種術(shù)式可取得較好的效果，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，具有一定的局限性。

3．1 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展及超聲儀器在臨床中的推廣，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)在腎囊腫治療中得到廣泛應(yīng)用，其已逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療，已成為腎囊腫治療的首選方法。微創(chuàng)手術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單、安全性好，同時(shí)對(duì)患者的身體損傷較小，并能動(dòng)態(tài)觀察囊腫的穿刺治療過(guò)程，穿刺精確度較高，術(shù)后并發(fā)癥少。通過(guò)穿刺，抽出囊液，并注入無(wú)水乙醇硬化劑，可導(dǎo)致囊壁上皮細(xì)胞脫水，使組織收縮，蛋白沉淀，降低鈣離子內(nèi)流異常，進(jìn)而是囊壁上皮細(xì)胞壞死，失去分泌功能，同時(shí)引起纖維蛋白滲出、水腫、充血等無(wú)菌性炎癥，使囊壁粘連，上皮組織細(xì)胞纖維化，從而使囊腔閉合。

3．2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 有研究表明，對(duì)腎囊腫直徑為5～8 cm的患者，采取經(jīng)皮穿刺硬化治療囊腫的效果較佳;對(duì)直徑超過(guò)8 cm的腎囊腫患者，其囊壁較厚，組織支撐作用較為明顯，當(dāng)注入無(wú)水乙醇時(shí)，無(wú)法保證無(wú)水乙醇與囊壁有效接觸，且極易被囊液稀釋，故直徑＞8 cm的腎囊腫采取經(jīng)皮穿刺硬化治療，不能達(dá)到有效萎縮硬化的目的［4，5］。故在臨床治療中，應(yīng)嚴(yán)格掌握患者的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，排除有嚴(yán)重肝腎疾病、乙醇過(guò)敏、出血性疾病及囊腫位置較深的患者;對(duì)有明顯臨床癥狀，但開(kāi)腹術(shù)有禁忌證的患者，可采取經(jīng)皮穿刺硬化治療。需要注意的是:①為提高手術(shù)治療效果，合理選擇病例，術(shù)前經(jīng)超聲、CT或靜脈腎盂造影檢查排除與腎盞、腎盂相通的囊腫，對(duì)囊腫位置較深、鄰近臟器有嚴(yán)重?fù)p傷、有嚴(yán)重出血傾向及合并有嚴(yán)重疾病不能合作者應(yīng)禁忌穿刺;②避免采取側(cè)位、仰臥位、斜位，因側(cè)位、斜位抽出囊液后囊壁與腹璧產(chǎn)生空間，導(dǎo)致無(wú)水乙醇溢出，若采取仰臥位，則容易造成周圍臟器損傷;③對(duì)囊腫直徑較大的患者，多次治療的時(shí)間以3～4 d為宜，若治療時(shí)間較長(zhǎng)，大部分破壞的囊腫增生修復(fù)，可降低其療效;④穿刺過(guò)程中，盡量避開(kāi)腎盂及腎實(shí)質(zhì)，拔針前，需注入利多卡因進(jìn)行局部麻醉，從而減輕患者疼痛;不僅要掌握穿刺的深度，在抽吸囊液時(shí)，需隨時(shí)調(diào)整穿刺針尖的位置;⑤囊液抽吸量不應(yīng)過(guò)多，若＞500 mL，應(yīng)采取分次抽取的方式;⑥注入無(wú)水乙醇時(shí)，若有空氣進(jìn)入，需在推注前盡量抽盡空氣，禁止無(wú)水乙醇注入量大于抽出量，避免囊壁接觸不到位而導(dǎo)致無(wú)水乙醇外溢;⑦術(shù)中超聲引導(dǎo)下，需保持探頭不動(dòng)，避免穿刺針脫落而引起并發(fā)癥發(fā)生［7，8］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率為100．00%，對(duì)照組有效率為96．77%，表明腎囊腫采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療和后腹腔鏡去頂術(shù)治療的療效相當(dāng)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［9，10］。從手術(shù)及術(shù)后情況來(lái)看，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療的手術(shù)效果較好，促進(jìn)患者恢復(fù)。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療中，通過(guò)注入無(wú)水乙醇，可使囊壁上皮細(xì)胞縮小硬化。然而，從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況來(lái)看，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0．00%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19．35%?？梢?jiàn)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療腎囊腫的臨床效果較后腹腔鏡去頂術(shù)治療更有優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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