超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后的應(yīng)用觀察

張忠勤 葉鳳卿 區(qū)杰雄 吳耀濱

(廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，肇慶市 526040)

膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙嚴(yán)重地影響患者的活動功能，降低其生活質(zhì)量。髕骨對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用。髕骨作為人體最大的籽骨，位于膝關(guān)節(jié)前方，包埋于股四頭肌腱內(nèi)，有重要的生理學(xué)和生物學(xué)功能，堅強(qiáng)的內(nèi)固定是早期功能鍛煉的基礎(chǔ)。髕骨骨折切開復(fù)位克氏針加張力帶內(nèi)固定是治療髕骨骨折的有效方法，其技術(shù)成熟穩(wěn)定、效果可靠［1］。膝關(guān)節(jié)活動功能的重建對恢復(fù)患者的行走、快速康復(fù)和生活自理能力至關(guān)重要。術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，其早期疼痛主要與膝關(guān)節(jié)局部組織創(chuàng)傷、炎癥、水腫等因素有關(guān)，患者的疼痛控制在髕骨骨折的術(shù)后康復(fù)中顯得尤為重要［2，3］。筆者在超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuous femoralnerve block，CFNB)用于髕骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了較理想的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年2月至2015年6月我院收治的擇期行初次單側(cè)髕骨骨折術(shù)患者98例，其中男75例，女23例，年齡20～65歲，平均(36．36±5．92)歲，體重平均(68．5 ±6．8)kg，平均身高(167．6 ±8．5)cm;按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Societyof Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):不宜進(jìn)行股神經(jīng)阻滯者，穿刺部位感染傷口、非首次手術(shù)、伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者，嚴(yán)重精神疾病不能配合或不同意者。經(jīng)本院的醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書，將所有患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各49例，兩組間性別構(gòu)成、年齡、體重、身高、手術(shù)種類、平均手術(shù)時間等相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1．2 麻醉及手術(shù)方法 患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，無術(shù)前用藥及補(bǔ)液。入室后取仰臥位，開放靜脈、吸氧，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure，NBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。于L3～4間隙行硬腰聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0．5%布比卡因重比重液(0．75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL)2～3 mL，置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面控制在T10左右。手術(shù)切皮前患肢自遠(yuǎn)端向近端驅(qū)血后將氣囊止血帶充氣，取膝關(guān)節(jié)前正中切口髕骨內(nèi)側(cè)入路完成手術(shù)。對傷口進(jìn)行加壓包扎并放松止血帶，術(shù)畢靜脈給予格拉司瓊6 mg。術(shù)后48 h拔出負(fù)壓引流管。

1．2．1 靜脈自控鎮(zhèn)痛 對照組在術(shù)畢后，先靜脈給予5 μg舒芬太尼作為負(fù)荷劑量，再連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，藥物配比為舒芬太尼2．5 μg/kg+曲馬多8 mg/kg+鹽酸昂丹司瓊0．2 mg/kg加生理鹽水稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為背景劑量2 mL，PCA每次2 mL，鎖定時間為10 min。

1．2．2 超聲引導(dǎo)下CFNB 觀察組術(shù)畢讓患者置仰臥位，患肢外展且外旋15°，在腹股溝處1～2 cm處水平放置探頭以超聲進(jìn)行股神經(jīng)定位，并做好標(biāo)記。采用便攜式彩色二維超聲儀(Micro Maxx HFL386，索諾聲公司，美國)，高頻線陣探頭(6～13 MHz)。嚴(yán)格皮膚消毒，經(jīng)皮膚刺入連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件中的穿刺針，在超聲的引導(dǎo)下，逐漸深入，經(jīng)超聲定位穿刺針在股神經(jīng)附近后，經(jīng)穿刺針在股神經(jīng)周圍注入0．375%的鹽酸羅哌卡因20 mL，通過“水分離”技術(shù)擴(kuò)大股神經(jīng)周圍間隙，置入硬膜外導(dǎo)管，邊注藥邊回抽，注藥完畢后，拔除穿刺針的針芯，再通過穿刺針置入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管推注少量生理鹽水，同時再次經(jīng)超聲確定導(dǎo)管位置在股神經(jīng)周圍，固定導(dǎo)管。于手術(shù)結(jié)束后送復(fù)蘇室前連接0．2%羅哌卡因450 mL PCA鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為背景劑量6 mL，PCA每次5 mL，鎖定時間為30 min。

1．3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛評分:隨訪并記錄患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、36 h、48 h 靜息視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)和功能鍛煉(持續(xù)被動運(yùn)動)時的VAS:采用一條10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛”(0 cm)和想象中“最劇烈的疼痛”(10 cm)，評分越高，表示疼痛感越強(qiáng);②肌力評級:記錄各時間點(diǎn)患肢股四頭肌肌力，0分為完全癱瘓，1分為可收縮，2分為不能抗重力，3分為抗重力不抗阻力，4分為可抗弱阻力，5分為正常;③康復(fù)指數(shù):觀測術(shù)后4 h、12 h、24 h、36 h、48 h 患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度;④患者滿意度評分:以1～10來表示，數(shù)值越大說明滿意度越高。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS 17．0軟件包進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗或者Fisher精確概率。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后VAS評分比較 觀察組患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜息狀態(tài)VAS評分顯著地低于對照組(P＜0．05)，而觀察組功能鍛煉時的 VAS評分［(2．03±0．95)分］顯著地低于對照組［(4．59 ±0．94)分］(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分各時點(diǎn)靜息狀態(tài)的比較 (±s)

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分各時點(diǎn)靜息狀態(tài)的比較 (±s)

4 h 12 h 24 h 36 h 48 h觀察組 靜息時 49 2．8±1．7# 2．6±1．5# 2．9±1．9# 2．0±1．5# 2．0±1．4組別 狀態(tài) n#運(yùn)動時 49 4．6 ±1．1* 4．4 ±1．1* 4．8 ±1．8* 3．9 ±1．3* 3．7 ±1．3*對照組 靜息時 49 6．4±1．0 6．3±1．0 5．4±0．6 4．4±1．0 3．7±1．1運(yùn)動時49 7．6 ±1．1 7．4 ±1．0 6．8 ±1．1 6．1 ±1．0 5．7 ±1．2

2．2 術(shù)后股四頭肌肌力評級的比較 觀察組術(shù)后4 h的股四頭肌肌力顯著弱于對照組(P＜0．05)，其他時間點(diǎn)兩組間肌力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均 ＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后股四頭肌肌力評級的比較 (±s)

表2 兩組患者術(shù)后股四頭肌肌力評級的比較 (±s)

4 h 12 h 24 h 36 h 48 h觀察組組別 n＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 49 0．9 ±0．3 2．1 ±0．1 2．4 ±0．3 3．1 ±0．2 3．2 ±0．2對照組 49 2．0 ±0．1 2．1 ±0．1 2．2 ±0．6 3．0 ±0．4 3．3 ±0．3 t值 －42．28 0 2．09 1．57 －1．94 P值

2．3 術(shù)后各時點(diǎn)患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度 觀察組術(shù)后24 h、36 h、48 h患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度顯著地大于對照組(P ＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度 (±s)

表3 兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度 (±s)

4 h 12 h 24 h 36 h 48 h觀察組 49 25．98 ±3．52 29．86 ±4．67 45．87 ±5．46 56．85 ±5組別 n＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05．39 67．28 ±6．17對照組 49 25．12 ±3．46 28．31 ±3．98 32．35 ±4．33 41．61 ±5．02 55．40 ±5．16 t值 1．22 1．77 13．58 14．48 10．34 P值

2．4 不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛滿意度 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率21例占42．86%，其中惡心12例，嘔吐7例，胸悶2例，經(jīng)過吸氧、使用止吐藥等處理好轉(zhuǎn)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3例，占6．12%，惡心3例，未出現(xiàn)穿刺部位感染等，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)?；颊邼M意度評分，觀察組為(7．74±1．35)分，顯著地高于對照組(6．05 ±1．78)分，(P ＜0．05)。

3 討論

隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)療水平不斷提高，人們的平均壽命及老齡人口逐漸增加，各種原因造成的骨關(guān)節(jié)炎患者越來越多，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量。髕骨是保護(hù)和增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能的重要組成之一，當(dāng)股四頭肌受到直接撞擊或者猛烈收縮可導(dǎo)致髕骨骨折。傳統(tǒng)手術(shù)方法為切開復(fù)位鋼絲環(huán)扎加“8”字張力帶固定，并且衍生出克氏針、鋼絲、可吸收螺釘、克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定、鎳鈦聚髕器內(nèi)固定等多種固定方法［4，5］。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折是一種有效方法，從傳統(tǒng)手術(shù)中探索出微創(chuàng)治療的途徑。髕骨骨折切開復(fù)位克氏針加張力帶內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后疼痛屬急性重度疼痛，若控制不佳將使患者的痛苦增加，影響術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉，延長出院時間。股神經(jīng)阻滯麻醉因其無交感神經(jīng)阻滯作用，而是采取單側(cè)阻滯，無尿潴留和胃腸功能障礙的優(yōu)點(diǎn)［6］。超聲引導(dǎo)下的CFNB能準(zhǔn)確地將導(dǎo)管前端放置在股神經(jīng)表面，通過導(dǎo)管持續(xù)在股神經(jīng)周圍注入局麻藥，達(dá)到連續(xù)的股神經(jīng)阻滯。這確保了局麻藥液分布于股神經(jīng)周圍，有效達(dá)到阻滯效果，還能避免置管過程中發(fā)生導(dǎo)管折疊、彎曲、繞圈和局部麻醉藥誤注入血管，利于患者早日下床活動，減少了不良反應(yīng)［7，8］。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后8 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)VAS評分顯著地低于對照組(P＜0．05)，而觀察組功能鍛煉時的VAS評分顯著地低于對照組(P＜0．05)，觀察組各項觀察指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0．05)，表明超聲引導(dǎo)下CFNB用于髕骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，對肌力影響小，能有效緩解髕骨骨折術(shù)后疼痛，不良反應(yīng)發(fā)生率低，有效地提高患者的滿意度，是髕骨骨折術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

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