局部晚期鼻咽癌同期放化療患者營養(yǎng)狀況與免疫功能的相關性研究▲

張小明 唐忠敏 韋 夏 陳麗君

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧市 530021)

近年來同期放化療已成為局部晚期鼻咽癌的主要治療方法，同期放化療在提高腫瘤的局部控制率和患者的總生存率的同時，發(fā)生口腔黏膜炎、營養(yǎng)不良等毒性反應大大增加［1］。頭頸部腫瘤患者放療后營養(yǎng)不良發(fā)生率高達88%［2］，營養(yǎng)不良可損害機體的免疫功能［3］，降低機體對同期放化療毒副反應的耐受，影響患者的康復和治療，降低患者生活質量。本研究探討局部晚期鼻咽癌患者治療期間營養(yǎng)不良發(fā)生情況，并分析其與免疫功能的相關性，以期為鼻咽癌患者進行營養(yǎng)干預提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 收集2010年7月至2011年3月在我院放療科治療的鼻咽癌初診患者136例，均經(jīng)病理確診。其中男性98例，女性38例，年齡16～72歲，平均年齡(45．72±11．33)歲，臨床分期在Ⅲ ～ ⅥA 期，功能狀態(tài)評分均≥70分。136例患者均接受同期放化療治療，其中常規(guī)放療42例，調強適形放療(IMRT)94例，化療方案采用同期化療方案或誘導化療+同期化療方案。初選病例150例，獲得完整隨訪資料的136例，隨訪率為91%。

1．2 方法

1．2．1 調查工具 ①營養(yǎng)狀況的評估:選用適合于惡性腫瘤患者營養(yǎng)評價的簡易營養(yǎng)評價問卷(mininutritional assessment，MNA)進行營養(yǎng)狀況評價［4］:MNA≥24分表示營養(yǎng)狀況良好，17≤MNA≤23．5分表示潛在營養(yǎng)不良，MNA＜17分表示營養(yǎng)不良。②免疫功能檢測:患者清晨空腹靜脈血中的細胞免疫(CD3、CD4、CD8及CD4/CD8比值)和體液免疫指標(IgA、IgG、IgM)測定。

1．2．2 研究方法 入院時采集患者基線資料包括一般人口學資料、營養(yǎng)狀況和免疫功能;調查者分別于同期放化療第14、28、42、56 d，治療后3個月和6個月，評價患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能。調查表由經(jīng)過培訓的2名護理人員將表中的內容與病人交流，獲取信息后由護理人員填寫，對結束治療后出院的患者通過門診復查或者電話的形式獲得患者的臨床隨訪資料。

1．3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13．0統(tǒng)計學軟件對調查數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示;各時間段營養(yǎng)狀況、免疫功能的比較采用重復測量單因素方差分析和LSD-t檢驗;采用秩相關分析進行單因素分析，將單因素分析后有統(tǒng)計學意義的因素帶入多重線性回歸模型中進行多因素分析(逐步后退法)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 營養(yǎng)狀況 治療前、治療第14天、28天、42天、56天、3個月、6個月患者營養(yǎng)狀況差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，呈逐步下降趨勢，開始于同期放化療治療第14天(放療10次左右)，以第56天(放療結束7天內)最嚴重。治療結束后3個月和6個月后患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于治療期間，但未能恢復到治療前。如圖1。

圖1 營養(yǎng)狀況趨勢圖

2．2 免疫功能狀況 各組數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，均可認為近似正態(tài)分布。經(jīng)ANOVA分析，局部晚期鼻咽癌同期放化療患者不同時間段的免疫功能的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，治療結束后3個月患者細胞免疫中CD4/CD8比值和體液免疫中IgM與治療期間差異有統(tǒng)計學意義外(P ＜0．05)，細胞免疫中 CD3、CD4、CD8和體液免疫中IgA、IgG五項均與治療期間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);治療結束后6個月患者的免疫功能與治療期間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

表1 患者不同時間段免疫指標比較 (±s)

表1 患者不同時間段免疫指標比較 (±s)

入院后治療前 治療第14天 治療第28天 治療第42天 治療第56天 治療后3個月 治療后6個月 F值CD3 67．67 ±6．64 64．52 ±6．49 58．90 ±4．75 57．54 ±1．07 58．93 ±4．12 58．18 ±3．97 60．59 ±3．53 123．86*CD4 36．62 ±7．20 33．29 ±6．42 31．18 ±4．61 30．80 ±4．15 30．31 ±3．69 30．19 ±1．09 30．90 ±1．12 77．93*CD8 31．54 ±6．42 27．88 ±5．84 23．44 ±1．20 22．53 ±4．55 22．79 ±4．07 24．01 ±4．41 25．62 ±4．54 132．29*CD4/CD8 1．21 ±0．36 1．25 ±0．37 1．36 ±0．35 1．42 ±0．36 1．38 ±0．30 1．31 ±0．28 1．27 ±0．28 26．52*IgA 1．56 ±0．55 1．04 ±1．41 1．06 ±0．23 0．92 ±0．17 0．81 ±0．15 0．82 ±0．23 0．91 ±0．28 61．22*IgG 10．74 ±2．09 8．99 ±1．54 6．96 ±1．19 6．49 ±0．87 6．60 ±0．88 6．73 ±0．96 7．90 ±1．11 105．36*IgM 1．17 ±0．35 0．93 ±0．27 0．80 ±0．18 0．76 ±0．15 0．77 ±0．14 0．83 ±0．13 0．90 ±0．14 61．41*

2．3 營養(yǎng)狀況和生活質量、免疫功能的相關性 單因素分析顯示，營養(yǎng)狀況與 IgA 、IgG、IgM、CD3、CD4、CD8正相關(P均 ＜0．01);營養(yǎng)狀況與 CD4/CD8負相關(P均＜0．01)。見表2。以免疫功能各項為自變量，以患者不同時間段營養(yǎng)狀況為因變量，進行多重線性回歸分析(選用逐步后退法)顯示，引入回歸分析的指標共2項，與營養(yǎng)狀況具有顯著相關性(P值均＜0．05)。見表3和表4。

表3 患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的Spearman相關分析

表4 患者營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能的多變量分析

3 討論

3．1 同期放化療后營養(yǎng)不良狀況 抗腫瘤治療不可避免地會影響到患者的營養(yǎng)狀況，尤其是接受頭頸部放療時，口腔食道黏膜、唾液腺、味蕾等被損壞，將發(fā)生更嚴重的營養(yǎng)缺乏［5］。本研究結果顯示，隨著口腔黏膜炎、咽喉疼痛等放療不良反應的加重，加上同期化療毒副反應的同時出現(xiàn)，嚴重影響患者的食物攝入，在治療的15～28 d，進食是個極其痛苦的過程。盡管采取了相應的營養(yǎng)支持措施干預，但從治療第42天開始，本研究的136例患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，直至治療結束。同期放化療是一個持續(xù)的過程，整個治療大概將近2個月，毒副反應持續(xù)存在，導致營養(yǎng)不良狀態(tài)的持續(xù)時間長，治療后6個月仍有患者存在潛在的營養(yǎng)不良。故患者營養(yǎng)狀況的后續(xù)隨訪跟蹤值得引起臨床的高度重視，以采取相應的措施改善患者的營養(yǎng)狀況。

3．2 免疫功能的狀況 一般情況下腫瘤患者的免疫功能在治療前就會偏低，接受治療后，免疫功能將進一步下降。本研究中，局部晚期鼻咽癌患者放化療期間，細胞免疫CD3、CD4、CD8和體液免疫IgA、IgG、IgM測定值下降開始于同期放化療治療第14天(放療10次左右)，CD4/CD8比值下降開始于同期放化療治療第28天(放療20次左右)。治療結束后3個月，體液免疫中IgA、IgG與治療期間差異無統(tǒng)計學意義;治療結束后6個月，免疫指標呈上升趨勢，但仍有部分患者免疫指標測定值在正常值以下。出現(xiàn)上述結果的原因，主要考慮為放射治療本身對免疫功能就存在相應的損傷，而鼻咽癌患者的治療期長達2個月，加上同期化療的打擊，更加重了免疫功能的損傷;而不良營養(yǎng)狀況的發(fā)生同樣也影響著免疫功能的恢復。治療后毒副反應有所緩解或消失，雖營養(yǎng)狀況有所恢復，但免疫功能改善不明顯。

3．3 免疫功能與營養(yǎng)狀況密切相關 腫瘤病人免疫功能往往受抑制，表現(xiàn)為循環(huán)血液中輔助性淋巴細胞亞群CD4減少，抑制性淋巴細胞亞群 CD8相對增加，CD4/CD8 比例下降，自然殺傷(NK)細胞活性下降［6，7］。本研究多因素分析結果中CD4、CD8、CD4/CD8比值未被納入回歸方程，僅僅體液免疫中IgG、IgA兩項納入回歸方程，表明免疫功能低下，營養(yǎng)狀況差。在治療期間是否有使用免疫增強劑，放化療對患者免疫功能造成的損傷是持續(xù)存在，并與患者治療之后的營養(yǎng)狀況有密切關系。局部晚期鼻咽癌同期放化療患者伴有營養(yǎng)不良和免疫功能低下，在增加機體感染和腫瘤復發(fā)機率的同時，也影響著患者的生活質量。因此，及時的恢復機體的免疫功能以改善局部晚期鼻咽癌同期放化療患者的營養(yǎng)狀況顯得尤為重要。

本研究表明，局部晚期鼻咽癌同期放化療患者治療期間營養(yǎng)狀況差，免疫功能低下，免疫功能中體液免疫是影響患者營養(yǎng)狀況的因素。因此，筆者認為在臨床治療中應根據(jù)患者的具體情況，定期跟蹤檢測免疫功能，準確評估營養(yǎng)狀況的相關因素，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況和免疫功能的改變，從而對存在上述獨立影響因素的患者及時采取專業(yè)的措施進行針對性干預，以改善患者的免疫功能和營養(yǎng)不良癥狀。

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