老年人腸道較大隆起性病變的無(wú)痛內(nèi)鏡治療體會(huì)

胡曉華 周 華 胡曉俊 李萬(wàn)紅 趙 敏 張自強(qiáng) 劉興進(jìn)

(湖北省宜都市第一人民醫(yī)院，宜都市 443300)

老年人腸道黏膜隆起性病變患病率高，臨床上較常見(jiàn)。本文將范圍超過(guò)10 mm的隆起性病變稱作較大，超過(guò)20 mm的稱作巨大。巨大隆起性病變由于高齡及患多種疾病等因素，不具備外科開(kāi)腹手術(shù)治療的條件。內(nèi)鏡下手術(shù)，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，不改變患者腸道生理功能，已經(jīng)替代大部分外科手術(shù)而作為首選內(nèi)鏡治療項(xiàng)目。但由于操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前患者容易焦慮、緊張不安，甚至產(chǎn)生恐懼心理。因此，我們采取麻醉方式下進(jìn)行。鏡下根據(jù)病變范圍行黏膜切除術(shù)(EMR)、分次分段分時(shí)切除術(shù)(EPMR)，均取得較好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2013年6月至2015年6月在我院行電子結(jié)腸鏡檢查以及超聲內(nèi)鏡診斷的腸道隆起性病變共33例，病灶起源于黏膜層或黏膜下層。其中男性22例，女性11例，年齡60～78歲，平均67歲。33例患者隆起性病變共42枚，其中直腸11枚，乙狀結(jié)腸21枚，降結(jié)腸5枚，橫結(jié)腸4枚，升結(jié)腸1枚;42枚隆起性病變中直徑10～20 mm 29枚(69%)，20 mm以上13枚(31%);有蒂25枚，亞蒂12枚，廣基5枚。

1．2 設(shè)備及器械 使用Olympus CF-150電子胃腸鏡，Olympus ESG-100高頻電發(fā)生器，EMR專用圈套器，NM-200 U注射針，熱活檢鉗，甘油果糖注射液，南京微創(chuàng)公司靛胭紫，亞甲藍(lán)，WILSON三腳型內(nèi)鏡三抓鉗、鼠齒鉗，Olympus鈦夾釋放器、鈦夾、心電監(jiān)護(hù)儀等。

1．3 治療方法

1．3．1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、ECG等檢查。對(duì)于病變性質(zhì)及病變深度不清者行超聲內(nèi)鏡檢查。術(shù)前常規(guī)禁食、導(dǎo)瀉以口服硫酸鎂行腸道清潔準(zhǔn)備。均簽署結(jié)腸鏡檢查及鏡下治療知情同意書(shū)。術(shù)中均輸氧及心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，記錄SpO2、血壓、心率、呼吸、疼痛感的變化。無(wú)痛藥物應(yīng)用芬太尼0．001 mg/kg及異丙酚1．5 ～2．0 mg/kg緩慢靜注，在患者睫毛反射明顯遲鈍或消失即開(kāi)始操作。

1．3．2 操作方法 術(shù)中常規(guī)用內(nèi)鏡注射針于病灶底部黏膜下注射甘油果糖和靛胭紫的混合液(約5～20 mL)，注射量要達(dá)到使病灶根部整個(gè)明顯抬起為標(biāo)準(zhǔn)，以便進(jìn)行下一步治療。

1．3．2．1 方法一 EMR組:采取圈套切除的辦法(參數(shù)設(shè)置如下:切割功率25 W，凝固功率25 W)，直接切除隆起物，做到不遺留殘余組織。術(shù)后注意觀察出血情況，注意電凝止血，或用去甲腎上腺素2 mg加生理鹽水40 mL局部噴灑創(chuàng)面，或用鈦夾夾閉出血位點(diǎn)，如切口較深用鈦夾夾閉。切除標(biāo)本用異物鉗或吸引隨內(nèi)鏡取出。

1．3．3．2 方法二 EPMR組:對(duì)于巨大(≥20 mm)不規(guī)則隆起可采取分次分片分時(shí)段圈套切除術(shù)。當(dāng)隆起病灶較大，幾次很難完整切除時(shí)，尤其是當(dāng)手術(shù)范圍內(nèi)血液較多，切除的組織遺留在腸道較多，視野不佳，手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，無(wú)痛麻醉用藥加量后還需要增加時(shí)，應(yīng)該暫時(shí)放棄切除治療，給予創(chuàng)面止血處理后，安排患者先回到病房休息及藥物治療，流質(zhì)飲食，過(guò)幾天后再行鏡下剩余病灶的完整切除手術(shù)。

1．4 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后只有當(dāng)患者意識(shí)完全清醒后，才能用平車護(hù)送回病房。病人常規(guī)臥床休息，禁食3 h后可流質(zhì)飲食、補(bǔ)液、腸黏膜保護(hù)劑等治療，以后逐步從流質(zhì)飲食過(guò)渡到軟食。留院期間觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，將切除的組織經(jīng)4%甲醛浸泡固定，即送病理科病檢。所有病例定期隨訪。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用PEMS 3．1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 觀察指標(biāo)比較 主要觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)中SpO2、收縮壓、心率、呼吸、疼痛不適感的變化，無(wú)痛麻醉后在術(shù)中SpO2、心率、血壓有一定的下降，但兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1。

2．2 術(shù)中出血及恢復(fù)情況的比較 EMR組32次明顯滲血8次(25%)，EPMR組10次術(shù)中創(chuàng)面明顯滲血10次(100%)，兩組比較有顯著性差異(P＜0．05)。予高頻電凝、去甲腎上腺素生理鹽水局部噴灑創(chuàng)面或鈦夾夾閉，均成功止血。均無(wú)穿孔及其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組治愈率100%。住院時(shí)間EMR組明顯低于EPMR組，兩組比較有顯著性差異(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

2．3 病理類型 增生性息肉14例，腺瘤型息肉19例;腺瘤中管狀為11例，管狀絨毛狀5例，絨毛狀3例。

2．4 隨訪觀察 所有患者均進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月及時(shí)復(fù)查結(jié)腸鏡，以觀察有無(wú)復(fù)發(fā)情況。醫(yī)囑以后每年復(fù)查1次。隨訪后所有病人未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)及滿意度比較

表2 兩組患者治療效果及并發(fā)癥比較

3 討論

由于我國(guó)大腸早期癌絕大多數(shù)是隆起性病變而來(lái)，所以我們?nèi)匀粦?yīng)該遵循Morson的腺瘤－癌因果關(guān)系學(xué)說(shuō)理論［1］。對(duì)于發(fā)現(xiàn)老年人腸道較大的隆起性病變而言，均有可能發(fā)生癌變，病變?cè)酱蟀┳兊膸茁试礁撸?］。因此，在內(nèi)鏡下對(duì)腸道隆起性病變進(jìn)行早期微創(chuàng)治療，可提高患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)其生命［3］。

由于大多數(shù)老年人術(shù)前均存在緊張、情緒抑郁、甚至恐懼心理，除對(duì)患者術(shù)前實(shí)施心理干預(yù)外［4］，因麻醉無(wú)痛方式能減少檢查過(guò)程中的疼痛感以及檢查之后的不適感，使老人沒(méi)有痛苦記憶［5］。因此采取無(wú)痛方法，才能夠完全保障術(shù)中的配合，使手術(shù)順利進(jìn)行，這樣患者的抑郁及焦慮才能明顯降低。有報(bào)道［6］個(gè)別患者在無(wú)痛麻醉過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)短暫呼吸抑制的現(xiàn)象，分析認(rèn)為與麻醉藥物抑制呼吸有關(guān)。無(wú)痛麻醉在術(shù)中SpO2也有一定的波動(dòng)，這也與老年人使用麻醉藥物后呼吸中樞受到抑制、導(dǎo)致肺血－氧氣體交換降低有關(guān)。由于無(wú)痛方式病人容易配合，因此，在切除較大的隆起性病變時(shí)，使用無(wú)痛手術(shù)，是工作順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。

但是，由于麻醉藥物的使用具有一定的危險(xiǎn)性，所以對(duì)于老年人進(jìn)行無(wú)痛操作前應(yīng)準(zhǔn)備好簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管、麻醉喉鏡及急救藥品等搶救物品，以防意外。

對(duì)于老年人，由于衰老而發(fā)生的全身重要器官功能明顯減退，并同時(shí)合并有多種疾病的因素，其對(duì)麻醉藥物和腸鏡的治療承受能力較差，容易出現(xiàn)意外情況［5］。所以無(wú)痛治療中，時(shí)間應(yīng)予以一定的控制，不能太長(zhǎng)。我們?cè)谥饕委熗瓿珊?，均與麻醉師溝通，一般情況是無(wú)痛提前30 min結(jié)束。因?yàn)閾?jù)我們觀察，在手術(shù)結(jié)束前30 min以內(nèi)對(duì)疼痛不適的反應(yīng)力下降，可以不必應(yīng)用麻醉及鎮(zhèn)靜劑。但若手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，比如超過(guò)90～120 min，無(wú)痛麻醉藥物的劑量還需要增加時(shí)，我們認(rèn)為對(duì)老年人的風(fēng)險(xiǎn)性非常大。此時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)與麻醉師溝通，此時(shí)應(yīng)該以保證醫(yī)療安全為主，不能要求一次手術(shù)解決問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)停止一切治療，計(jì)劃好下一次的方案。

對(duì)于腸道較大的隆起性病變，一般可以通過(guò)EMR進(jìn)行切除。先在病灶的下部注射甘油果糖，以便病灶抬起呈息肉狀，這樣能夠減少手術(shù)后的出血，防止切除時(shí)累及深部腸壁而導(dǎo)致穿孔發(fā)生。

但是，有些基底部較寬大的隆起性病灶，使用一般的方法圈套器不能完全套住切除，同時(shí)有一些特殊部位的病變，直接切除風(fēng)險(xiǎn)較大。有報(bào)道［7］內(nèi)徑11 mm的套扎器可以完全吸入直徑15 mm以下的消化道隆起性病變，改行套扎后圈套切除術(shù)(EMRL)或者選擇透明帽切除術(shù)(EMRC)，以及單純行病灶套扎，這樣治療不僅安全、并發(fā)癥少，而且效果好，并且這些方法也適合較大的扁平隆起性病變及平坦型病變。目前EMRC術(shù)已廣泛應(yīng)用于消化道早期腫瘤的治療［8］，這一技術(shù)容易掌握，使用手術(shù)器械相對(duì)少，手術(shù)時(shí)間較短，能夠達(dá)到完全切除和治愈腫瘤的目的。但也有研究認(rèn)為［9］，由于直腸以上的大腸肌層較薄，透明帽容易誤將病變基底的固有肌層同時(shí)吸進(jìn)帽內(nèi)，造成較嚴(yán)重的并發(fā)癥，故在直腸以上的結(jié)腸病變應(yīng)盡量避免使用EMRC術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是在胃及食管的病變效果良好，無(wú)大出血和穿孔發(fā)生，但在腸道應(yīng)用要慎重。

有研究認(rèn)為［10］，病灶在10 mm以下可以行 EMR術(shù)，在10 mm以上考慮行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)更好。但由于腸道ESD的操作比較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血及穿孔發(fā)生率高，臨床上普及不夠［11］。

對(duì)于巨大不規(guī)則隆起病灶，尤其是隆起的寬基病變≥20 mm的腸道病灶的治療，通過(guò)以上手術(shù)方式均不能夠很快解決。我們采取EPMR，或者應(yīng)用針狀刀切開(kāi)后再分次切除［12］，較好地解決了這一難題。我們認(rèn)為黏膜下注射應(yīng)該從遠(yuǎn)端向近端注射，使視野清楚，并使注射的病變位置充分隆起。由于病灶大，病變處血供豐富，注射后圈套只能部分切除，容易出血，需要操作者熟練掌握好內(nèi)鏡下各種止血方法。當(dāng)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)(治療超過(guò)90～120 min)、病灶視野不清時(shí)，或者術(shù)中患者身體發(fā)生其他情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)停止進(jìn)一步治療，讓病人回病房休息、觀察。采取分時(shí)段治療方法，預(yù)定好幾天后的再次鏡下治療方案，這樣分步手術(shù)靈活治療，不僅能夠達(dá)到完整切除病變的目的，而且保證了醫(yī)療安全。

總之，對(duì)于老年人較大的隆起病變，要根據(jù)老人身體狀況、病變的大小、手術(shù)的難度、術(shù)中出血情況、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短以及麻醉藥物應(yīng)用中的安全性等諸多因素，需要靈活選擇手術(shù)方式，可以多次分片切除甚至分時(shí)段切除的穩(wěn)妥方式進(jìn)行，不必強(qiáng)求一次性全部切除，只有這樣，才能保證手術(shù)成功及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 陳 星，徐富星．結(jié)腸癌的結(jié)腸鏡診斷［J］．胃腸病學(xué)，2001，6(4):237 －238．

［2］ 邱昌偉，衡南樺，沙素瓊，等．結(jié)直腸息肉1297例臨床內(nèi)鏡及病理特點(diǎn)分析［J］．中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2013，17(6):405－409．

［3］ 王 薇，付肖巖，黃恒青．麻醉腸鏡在老年患者大腸息肉黏膜切除術(shù)中的應(yīng)用［J］．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014，23(11):1296 －1298．

［4］ 周積逢，葉海林．心理干預(yù)對(duì)老年胃腸息肉內(nèi)鏡下切除患者術(shù)前焦慮和抑郁的影響［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(4):451－452．

［5］ 易偉冬，劉立義，陳桂言，等．老年與中青年患者無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的臨床比較［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7(1):23－26．

［6］ 李鐵強(qiáng)，鄧碧珠，盧 斌，等．老年患者無(wú)痛腸鏡與普通腸鏡檢查的安全性比較研究［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7(6):617－618．

［7］ 楊建榮，劉錦濤．內(nèi)鏡下結(jié)扎治療上消化道隆起性病變41例分析［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(4):67 －68．

［8］ Conio M，Blanchi S，Repici A，et al．Cap-assisted endoscopic mucosal resection for colorectal polyps［J］．Dis Colon Rectum，2010，53(6):919 －927．

［9］ 阮國(guó)永，梁愛(ài)霞，邱桂梅，等．注射法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及透明帽輔助法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療大腸無(wú)蒂腫瘤性病變的臨床觀察［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(2):215－217．

［10］朱曉蕾，陳志坦．消化道無(wú)蒂隆起性病變的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療分析［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(24):40 －42．

［11］汪 嶸，陳 星，畢淑娟．內(nèi)鏡下分次黏膜切除術(shù)對(duì)直徑≥2 cm早期食管癌的治療分析［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(7):390 －392．

［12］譚啟文，杜福文，鐘 東，等．內(nèi)鏡治療大腸巨大息肉136例臨床分析［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(3):285 －286．